江泽平 袁 方 杜振萍 卢鸿基 马朝晖 卢爱丽 李惠平 王立新，3△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510120；2.广东省中医院，广东 广州 510120；3.广东省中医急症研究重点实验室，广东 广州 510120）

中枢神经系统感染（CNSI）是指各种生物性病原体，包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等部位，从而出现急性或慢性炎症（或非炎症）性反应的一类疾病，其常见临床表现有发热、头痛、呕吐、癫痫发作、精神和行为异常、人格改变、意识障碍、不同程度的神经功能缺损及脑膜刺激征等［1］。中医学暂无CNSI的病名，因其临床症状表现复杂多样，导致中医病名归属繁杂，目前尚无统一的认识。本文从CNSI的临床表现和中医病因病机特点的角度出发，结合与传统温病的异同，对本病的中医病名进行探讨，提出可以“脑温病”作为CNSI的中医病名，现阐述如下。

1 中医古籍缺乏对CNSI的全面认识

中医古籍中，并无“中枢神经系统感染”这一病名，但与其临床症状相似的记载，散见于“痫证、痉病、急惊风、疫证、暑温、暑厥”等病证中。

早在马王堆汉墓帛书《五十二病方》中就有“痫者，身热而数惊，颈脊强而腹大”的记载［2］，描述了小儿发热伴癫痫发作，这可能是最早关于CNSI的记载。《金匮要略》中论述“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也”［3］。张仲景论述了津伤、外感风寒而致痉病，表现为发热恶寒、颈强直、牙关紧闭、角弓反张等，与CNSI出现脑膜刺激征、继发癫痫的临床表现相似。叶天士在《三时伏气外感篇》中论述“夏令受热，昏迷若惊，此为暑厥，即热气闭塞孔窍所致”［4］。吴鞠通在《温病条辨》中说“小儿暑温，身热，卒然痉厥，名曰暑痫”［5］，以上为暑热炽盛、内窜心包、引动肝风而致暑厥、暑痫，表现为发热、神昏、抽搐等，与CNSI的表现相似。陈杏轩在《杏轩医案》载“特其惊之作，必由热盛而成。然有一热即作者，有热二、三日而作者，其状悉皆昏迷搐搦，肢厥咬牙，轻者时昏时醒，重者七日方苏，极重者至十二朝始转”［6］，所记载暑风伤及心肝，发为急惊风，所描述症状与CNSI的表现相似。余霖《疫疹一得》说“疫证初起，恶寒发热，头痛如劈，烦躁语妄，身热肢冷，舌刺唇焦，上呕下泄”［7］，所记载疫证火毒充斥内外、气血两燔、心神受扰，症见发热、头痛、烦躁、谵语等，与CNSI亦颇相吻合。

古代医家对以上病证的描述，其主要症状包括发热、头痛、抽搐、颈项强直、牙关紧闭、角弓反张、昏迷等，与现代医学CNSI的临床症状颇为相似。古代医家缺乏病原学专科知识以及中枢神经系统的概念，多认为本病为外邪入里，伤及心包、心、肝等所致，未能认识到CNSI本质，常根据临床的突出症状或体征来认识和诊治疾病，未对CNSI形成全面认识。

2 现代中医对CNSI中医病名的认识缺乏统一

现有中医学教材、相关诊疗指南以及医家学者对部分CNSI冠以中医病名，由于CNSI临床表现复杂多样，导致其中医病名归属繁杂，缺乏统一的认识。

《中医内科常见病诊疗指南·西医疾病部分》［8］将流行性脑脊髓膜炎归属于“春温”范畴，将流行性乙型脑炎归属于“暑温”“伏暑”范畴。《中医临床诊疗术语：疾病部分》［9］中涉及CNSI的中医病名有脑痨（4.22）和颅脑痈（4.31）。其中，脑痨对应于中枢神经系统结核病，颅脑痈对应于颅内脓肿。《中医脑病学》［10］根据CNSI的临床表现归属中医病名，将结核性脑膜炎归属于“痨病、内伤发热、头痛、痉证”范畴，将化脓性脑膜炎归属于“春温、风温，头痛、痉证”等范畴，将脑蛛网膜炎归属于“痉病、头痛、痿证”等范畴。李昀泽等［11］认为新型隐球菌性脑膜炎应归属中医学“头痛”“呕吐”范畴，通过回顾分析临床资料，探究逐瘀豁痰法在新型隐球菌性脑膜炎治疗中的作用。张伟等［12］认为病毒性脑炎应归属于“痉病、痫病、中风、惊风”等范畴，设计临床试验，研究菖蒲郁金汤联合大剂量丙种球蛋白治疗小儿重症病毒脑的效果。杜世豪［13］认为中枢神经系统感染性疾病初期有发热、恶寒、体痛等表证，继而出现肢体失用、意识障碍等症状，可以从“外中风”去认识。任继学教授［14］诊治CNSI多年，根据脑髓募原或脂膜受痨瘵邪毒浸淫发为痉病的特点，创“脑痨痉”病名冠以中枢神经系统结核病，并制定相应的辨治理法方药。蒲辅周［15］老前辈认为流脑应归属于暑温范畴，创立治疗乙脑八法。刘仕昌教授［16］将病毒性脑炎归于暑湿或伏暑范畴，认为病因多与感受暑湿有关，将病毒炎性脑炎分为三期辨治。

以上有关CNSI中医病名的归属可谓繁杂，大致可分成症状学病名和温病学病名两大类，如症状学病名“内伤发热、头痛、呕吐、痉证、痫病、痿证、中风、惊风”等，如温病学病名“风温、春温、暑温、暑湿、伏暑”等。然而，这两种命名方式皆有不妥之处。

CNSI临床表现复杂多样且无特异性，若以中医症状学病名予以概括，只能反映CNSI的某个症状或阶段，不能反映所有临床症状的叠加并存，更无法反映疾病的整个发生发展的过程，比较局限。若以现有温病学病名命名CNSI，则存在三大不妥：1）CNSI病位在“脑”，其临床表现有别于常见温病，现有温病学病名无法体现其病位在脑的特点；2）若以某个温病学病名（如风温）命名CNSI，风温对应的疾病众多，如流行性感冒、急性支气管炎、大叶性肺炎等，以此命名易于与其他疾病相混淆，容易产生疑惑，且无法突出CNSI的特殊性；3）部分医家学者认可“春温、暑温、暑湿”等带有季节时令的病名作为CNSI的中医病名，但只有部分CNSI存在季节的高发性，如流脑、乙脑等，多数CNSI无明显时间相关性，因此以此命名以偏概全，并不合适。

中医病名是中医学术体系的重要组成部分，对于传承和发展中医是非常重要的。正因于此，有必要为CNSI寻求一个独立、恰当的中医病名将其概括。

3 脑温病可作为CNSI的中医病名

本文结合CNSI的中医认识、临床表现及临床研究，总结了CNSI两大特点：病位在脑、归属温病范畴，认为“脑温病”可以作为CNSI的中医病名，现阐述如下。

3.1 CNSI病位在脑

中枢神经系统包括脑和脊髓，归属于中医学“脑”的范畴。脑藏于颅内，由髓汇集而成，故又称“髓海”，为元神之官，生命之主宰。脊髓乃脊椎管内之髓，脊髓与脑相通，与脑髓相交通。《素问·五藏生成篇》云“诸髓者，皆属于脑”。因此，西医之脑和脊髓归属中医脑的范畴，故CNSI病位在脑。

3.2 CNSI归属温病范畴

CNSI为生物病原体侵袭人体中枢神经系统，和温病同属外感热病范畴。CNSI起病多见发热，符合温病以发热为主症的特点。CNSI起病后常迅速出现意识障碍、抽搐、脑膜刺激征、局限性神经损害体征等，符合温病起病急、传变快、易内陷生变的特点。中医学教材［17］、诊疗指南［8］和不少医家学者［15-16，18］认为CNSI可归属于温病范畴，治疗上多以温病治疗思路辨治。

综上所述，CNSI病位在脑，可归属温病的范畴，故提出“脑温病”作为CNSI的中医病名。脑温病作为CNSI的中医病名可以体现其临床特征：一方面可以体现CNSI属于中医学外感性脑病的范畴；另一方面可以体现CNSI温病的性质和特点，为临床辨证治疗指明一定的方向。然而，CNSI虽归属于温病，但因其具有复杂性、难治性和高危性，临床表现不同于传统意义上的温病，治疗法则也大不相同，需与之区分。因此，有必要设立“脑温病”中医专科病种，才能更好地适应临床诊疗的需要及临床研究的开展。

4 脑温病是一类特殊的温病

不同的温邪大多具有特定的侵犯部位，根据温热病邪侵犯部位不同，有肝瘟、肺瘟之说，如肝瘟对应于急性病毒性肝炎［8］，肺瘟对应于传染性非典型肺炎［19］。脑温病虽归属于温病范畴，但因其病位在脑，其起病主症及演变特征、治疗原则等方面有别于传统温病，具有特殊性。因此，设立“脑温病”作为中医专科病名，有利于该病中医方面的规范诊治、精准治疗。

4.1 病位特殊

脑温病和传统温病病邪所犯部位不同，脑温病病邪直中于脑，疾病早期即可见躁狂、淡漠、神昏等意识障碍表现，而传统温病出现“神昏”时，已然处于疾病的极期、后期。温病感邪多从口鼻而入，口鼻之气外通“天气”，内通肺胃，故起病常见肺卫热证或胃肠湿热证。当病邪由浅入深，由轻加重时，邪热入心或心包时，引起神明之变，证见神昏、神志异常等。《重订通俗伤寒论》指出“邪热内陷包络，郁蒸津液而为痰，迷漫心孔，即堵其神明出人之窍，其人即妄言妄见，疑鬼疑神，神识昏蒙”［20］，所述即为温热内陷、痰浊闭阻心包导致神昏。脑为元神之府，清窍所在，主神明，邪不能犯，犯之则病。脑温病起病便是病邪直中于脑，扰及神明，郁闭清窍，故早期即可见神昏、谵语，神昏责之于脑，病位特殊，有别于传统温病。

4.2 起病主症及演变特征特殊

传统温病起病急骤，以发热为主症，且热势较高，起病常见肺胃症状，而脑温病可缓慢起病，且起病主症复杂多样，具有特殊性。脑温病起病方式有急性、亚急性和慢性之分。若急性起病者，起病主症除外发热，还可见、意识障碍、痫性发作、脑膜刺激征及局限性神经损害体征等症状，与温病皮疹、发斑、发颐等主症不同。亚急性或慢性起病者，可见低热或不伴发热，如隐球菌性脑膜炎大部分呈慢性发病，在诊断前已有症状可长达数月，仅半数患者出现发热［1］；结核性脑膜炎多呈亚急性或慢性起病，初起时有低热、盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状，病情逐渐发展出现脑实质损害表现，与温病起病急骤、发热必备、热势较高的特点不同［1］，具有特殊性。

脑温病前驱期可与传统温病相似，一旦病邪入脑，随即出现神经系统症状和体征，伴发脑部并发症，疾病演变特征与传统温病不同，具有特殊性。如病毒性脑炎［1］前驱期可一至数日，表现头痛、头晕、肌痛、恶心和呕吐，以及咽喉痛及全身不适等全身感染症状，与传统温病起病症状相似。一旦病邪入脑，便快速演变，出现发热、头痛，意识障碍，精神行为异常和神经功能缺损等，进一步进展可出现昏迷等。重症患者早期即可出现去皮质或去大脑强直状态，或伴癫病持续状态，颅内高压症严重者可出现脑疝。以上脑温病演变过程出现的神经系统症状、体征和脑病并发症等，具有复杂性、难治性和高危性，在传统温病病程中很少发生，具有特殊性。到了脑温病后期，患者多遗留癫痫、记忆力下降及神经功能缺损症状等，而传统温病少见神经系统相关的后遗症。

4.3 治疗原则特殊

脑为元神之府，主神明。脑为娇脏，至清之地，喜宁静而恶躁扰，邪不能犯，犯之则病。脑温病病邪直中于脑，早期即可见神昏、谵语、躁狂、惊厥、抽搐等神识重症。因此，不同于传统温病，脑温病的治疗非常重视“神”的诊治，“调神养脑”原则贯穿始终。然而，传统温病起病多以肺胃症状为主，早期注重祛邪对症，只当疾病发展到了极期和后期时，如热入心或心包引起神明之变，才需调神之治。

4.3.1 开窍醒神 脑温病病邪直中于脑，热毒内陷、热闭脑窍，或痰湿浊邪蒙闭脑窍，神明灵机丧失，即可发生窍闭神昏证，当治以开窍醒神，以复神识。开窍醒神法就是通过清解热毒、开泄痰浊闭阻、通利气机等，以通窍开闭、苏醒神识，达到治疗窍闭神昏证的目的。邪热犯脑导致神昏阳闭者常用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，痰浊内闭而见神昏阴闭者，常用苏合香丸、玉枢丹等，菖蒲、郁金和远志是常用的开窍药。陈忠琳［21］分三步法辨治乙脑神昏，对于温热毒邪内陷所致神昏窍闭者，采用清营汤加减，并送服安宫牛黄丸或至宝丹；对于痰湿闭阻所致神昏窍闭者，采用蒿芩清胆汤合菖蒲郁金汤加减，配合苏合香丸等，取得良好疗效。

4.3.2 镇惊宁神 脑温病病邪直中于脑，风火痰相结，上冲于脑，扰乱神明，神机失灵，元神失控，当治以镇惊宁神，以复神机。脑温病常伴发癫痫，表现为颈项强急、四肢抽搐、口噤戴眼，甚则角弓反张，治疗应以镇惊宁神为则，佐以清热、豁痰、息风等方法，常用方剂有镇肝熄风汤、天麻钩藤饮及羚羊角汤等，常用药物如朱砂、磁石、龙骨、牡蛎等，取其“重则能镇”的功效，或如羚羊角、天麻、钩藤等平肝息风之品，或加虫类药如全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕等以息风止痉；神昏肢厥者，加服安宫牛黄丸或至宝丸、紫雪丹以清热开窍；疼甚或反复发作者。彭胜权教授［22］治疗一则病毒性脑炎继发癫痫验案，治以安神定惊、清肝泻火、息风止痉、豁痰顺气为则，以安宫牛黄丸、片仔癀及黄连温胆汤3方合用，峻药救治，收效良好。

4.3.3 祛邪安神 脑温病病邪直中于脑，扰及神明，犯及脑窍，引起脑病诸证，当治以祛邪安神，以复神明。脑温病常伴头痛、手足拘急、抽搐、震摇、口眼喎斜等近似外邪袭表症状，治疗可用解表祛风散邪法，常用方剂有银翘散、九味羌活汤等。脑温病神机失用，肠腑传导失司，腑实与痰热互结，而成痰热腑实之证，严重者可致窍闭神昏，当以通腑泻热。冯仓怀［23］应用通腑清心开窍法治疗流行性乙型脑炎40例，在中药方中加入生大黄以通腑导滞，便秘重者用大承气汤保留灌肠，取到了较为理想的效果。白春峰等［18］自拟扶正祛邪方治疗病毒性脑炎，缩短了临床症状持续时间，降低脑脊液中NSE、S-100、CRP的表达水平，改善了患者脑血流状态。

5 结 语

目前，CNSI的中医病名归属繁杂，缺乏统一的认识，可分成症状学和温病学病名两大类范畴，但以这两大类命名皆有不妥。中医病名及病种的确立是开展该病高水平中医临床研究的基石，如果能将本病的中医病名统一起来，则会大大提高该病中医临床研究的一致性及其治疗研究，极大地促进中医诊疗标准及指南的制定。本文从CNSI的临床表现和中医病因病机特点的角度出发，因其“病位在脑”“归属温病范畴”，故提出“脑温病”可以作为CNSI的中医病名。同时还分析了“脑温病”与传统温病在病位、起病主症及演变特征、治疗原则等方面的较大差异，体现了脑温病的特殊性，明确了需将“脑温病”作为中医专科病种与传统温病相区分的必要性，以期促进该病中医临床研究的开展及辨证诊疗体系的建立。