温 姗 黄 臻 徐国峰 曾祥珲 指导 许家栋

（广东省中医院，广东 广州 510000）

续命煮散出自唐代孙思邈《备急千金要方》，至今已流传及应用千余年，是临床中施治中风病非常有价值的方剂。许家栋教授为著名经方家，经典经方学术体系带头人，多年来挖掘、还原仲景经方医学体系，形成“病机解伤寒”的独到心法，探明《伤寒论》六病开篇“辨”之玄机，形成严谨而丰满的经方病机方机辨治学术体系［1］。本文总结了许家栋教授回溯续命煮散出处渊源、分析其组方并依据《伤寒杂病论》理法深入地阐析其内涵，旨在为续命煮散在脑源性疾病、神经系统疾病、风湿免疫系统疾病、心源性疾病等的进一步推广应用提供理论依据。

1 续命煮散溯源及组方分析

续命煮散出自《备急千金要方·卷八·诸风门》，书中记载“续命煮散：主风无轻重，皆治之方”“上十五味粗筛下，以五方寸匕纳小绢袋子中，以水四升和生姜三两，煮取二升半，分三服，日日勿绝。慎风冷，大良。吾尝中风，言语謇涩，四肢痑曳，处此方，日服四服，十日十夜服之不绝，得愈”［2］。通过上述记载可知，药王孙思邈患中风病后出现言语艰涩及四肢活动不利，服用续命煮散后得以痊愈，而据相关史料记载，孙思邈中风病恢复后，得以健康长寿的活过百岁。

续命煮散由麻黄、川芎、独活、防己、甘草、杏仁各三两，桂心、附子、茯苓、升麻、细辛、人参、防风各二两，石膏五两，白术四两组成。由其组方可见，续命煮散既可解表祛邪、发越水气、攻散血实、醒脑开窍，又可宣发表郁、除结清热、解肌养津、去水消肿，其不但可治疗内虚风中，亦通治中风、肢体关节、心肺等疾病表里、寒热、虚实兼见之证。全方组方精妙，共奏阴阳同调、表里兼顾、寒温并用、补虚泻实、升降相因、出入同调、刚柔并济、润燥共用之效［3-5］。

2 基于《伤寒杂病论》阐析续命煮散之理法内涵

医圣张仲景的《伤寒杂病论》，分为《伤寒论》与《金匮要略方论》两书，其中《金匮要略方论》“中风历节病脉证并治”篇章内有宋人所另增的后世“附方”，为“《古今录验》续命汤”［6］。可见续命类方与《伤寒杂病论》渊源颇深。续命煮散作为续命类方中的流传千年、应用广泛的方剂，基于《伤寒杂病论》阐析其理法内涵，对医者临床领悟运用及推广有着重要的意义。

2.1 太阳伤寒，当解其表 续命煮散中含有完整的麻黄汤方干，而麻黄汤乃太阳病之正方，是治疗太阳病伤寒证驱邪发汗开手之剂［7］，说明解表祛邪在中风此类疾病中是首当其冲、亟须解决的。《伤寒论》第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”［8］。《神农本草经》中记载“麻黄，味苦温，主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”［9］。《素问·皮部论篇》记载“百病之始生也，必先客于皮毛；邪中之则腠理开，开则入客于络脉；留而不去，传入于经；留而不去，传入于府，廪于肠胃”［10］，即正虚邪中，邪气由表逐渐入里的过程，提示受外邪侵袭后如符合太阳病伤寒证的病机，当先解表祛邪，一方面可解除头痛发热、身痛恶风、无汗喘咳等表证，另一方面可及时阻断邪气内传以免发生变证、坏病。

2.2 风湿溢饮，当发其汗 《素问·阴阳应象大论》云“其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之”［7］。仲景对湿病的治疗亦均遵循此法。《金匮要略·痉湿暍病篇》云“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”［11］。此条明确指出风湿在表应发汗，同时突出强调了“微微似欲出汗”，即不可大汗，只取微汗。因湿为阴邪，其性重浊黏滞，难以速去，唯有微汗方可使湿邪缓缓蒸发，风湿俱去。此时，麻黄汤原方易峻发其汗，而进行加减以取微汗，如续命煮散中含麻黄加术汤即为麻黄汤加入一味白术，治疗寒湿在表，一身烦疼。方中麻黄得白术以得微汗而不致过汗，白术得麻黄以并行表里之湿。因湿邪在表，凡淡渗利湿、芳香化湿和苦温燥湿之品均不易达其病所，故可取发汗之法，除在表之湿。

而这也符合溢饮的施治法则，如《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》云“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”［11］。溢饮是水饮在体表的表现。通过“病溢饮者，当发其汗”的伤寒理法解读。许家栋教授认同“在表寒饮相类”学术观点，即在病邪的层面而言，表上的风寒和溢饮，治疗方法是一致的，所以续命煮散所含的麻黄汤方干不仅可发散外感风寒，还可发散在表的湿病溢饮，临床可用于有四肢百骸沉重水肿疼痛症候的病证。

2.3 病风水者，敛散同用 《金匮要略·水气病篇》云“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”［11］。续命煮散包含越婢汤方干（含有麻黄、生姜、甘草、石膏，无大枣），其中麻黄、生姜宣散水湿，配石膏发越水气，清解郁热，甘草调和营卫，补益中气，因此符合治疗风水的法度。风水是指既存在津液外泄，又有水气积聚在表或上焦不得宣散的状态。水气积聚在上焦的情况体现于临床中，可见于脑梗死或脑出血后的脑水肿状态，也可见于心肺疾病相关的喘促胸满等病症。

治疗过程中注重保胃气、存津液是《伤寒杂病论》中非常重要的学术观点。中风状态下在表风寒湿邪凝滞，气机郁闭，阳气不能向外向表输布，易在里郁而化热，热耗津液则不利于邪气的疏解［12］。续命煮散中石膏的用量非常大，大量的石膏配合麻黄、桂枝等发散风寒药，既可辛寒解表，又可解肌发汗的。部分中风后患者临床常见口干舌燥、大便秘结、腹满、发热等阳证表现，如果治疗的处方仅由大量的发散药、温燥药、淡渗药组成，容易热化更甚而更伤津液，加重病情。续命煮散中的石膏辛寒解肌发汗，与辛温发散药合用既解决了溢饮的所急所苦，同时又让津液不致耗伤并得以上升到上焦和表位，并且石膏辛能除结，可让腹满、大便秘结得到解决，从而解除火热攻冲引起的水逆。由于含有上述解肌法的法度，续命煮散可兼顾中风后头面烘热、烦躁、大便秘结、发热等症状。

2.4 病淡饮者，温药和之 淡饮是水饮在胃肠不化的表现，“病淡饮者，当以温药和之”。续命煮散中包含苓桂术甘汤、茯苓甘草汤和半个真武汤，因此包含了苓桂法、苓术法、苓姜法、苓附法，完全覆盖淡饮的治疗。当患者既有淡饮，又有前文所述之溢饮，便具备了支饮的特点，即“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，为之支饮”。续命煮类方所覆盖病机恰好能包含支饮层面，临床上见于既有水饮上冲上逆的咳逆倚息，又同时存在短气不得卧的情况，如心肺疾病相关的喘促胸满。

2.5 病血痹者，养血通痹 血痹是指津血在局部凝滞不通的表现。《金匮要略》中治疗血痹的代表方药为黄芪桂枝五物汤。续命煮散中含有半个黄芪桂枝五物汤方干，其中包含桂枝甘草汤。“心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。看似简单的桂枝甘草汤却含有三重病机，第一是表寒不解，第二是水饮冲逆，第三是营血虚寒，不能温养心神。桂枝甘草汤再加芍药、甘草、生姜组合起来即桂枝汤。《伤寒论》276条“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”［8］。太阴病是里病、虚病、寒病、水病，尤其是当太阴病兼有表邪的困束时，桂枝汤可以养益人体的津血后促使邪气由里邪出表。续命煮散包含了桂枝汤，也就是含有通过补津血而解表、补津血而养营、补津血而化饮治疗太阴中风的法度。在此基础上深入分析，续命煮散的生姜量大，又有人参，为新加汤的方干。《伤寒论》第62条“发汗后，身疼痛脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”［8］。发汗后，体内津血不足，部分邪气未解，可见“身疼痛、脉沉迟”，如继续发汗，进一步损伤津血，不利于扶正祛邪，故予新加汤补津血、固卫气而解表。续命煮散总体偏于辛温发散，但以新加汤方干驾驭此方则避免了发散过度的弊端，而且可濡养津血、升华胃气，通过生姜、人参等从胃气层面推动，由里而外让阳气在表上温煦而兼顾固护津血和发散宣通两方面。因此，续命煮散临床上可用于津血不足且在局部凝滞不通的情况，如中风后或神经受压所致肢体疼痛麻木、糖尿病周围神经病变等。

2.6 中风神昏，急当续命 与现代医学病名不同，唐宋以前“中风”是一个病机，如《金匮要略》认为中风乃因络脉空虚，风邪入中，并非完全等同于现代医学的脑血管意外，但内虚风中后疾病继续发展下去，风寒和水气上升到脑窍的时候，很可能会发生中风神昏、偏瘫等。续命煮散含有还魂汤，还魂汤治疗卒然神昏气绝，其组成为麻黄、杏仁、甘草。《千金方衍义》“以桂心入肝以招其魂；麻黄入肺以通其魄；杏仁入络以降其逆；甘草入腑以缓其暴，暴逆散而魂魄安矣”［13］。续命煮散中，还魂汤加上独活、防己、防风等续命表药，可以泄越在表的风寒湿邪，消除风寒湿凝滞在表及脑窍而导致的中风状态，这种治疗法度成为续命法。因此续命煮散临床上广泛用于脑梗死、脑出血等急性脑血管意外及中风恢复期和后遗症期的偏瘫、失语、吞咽障碍等病症。

3 病案举隅

患某，男性，72岁，2022年3月29日入院。主诉：突发言语障碍、右侧肢体乏力1 d。患者于2022年3月28日突发言语不利，右侧肢体乏力，行走欠稳，伴头晕不适，自行服用安宫牛黄丸后症状无明显改善，遂至我院急诊就诊，查体：左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力4级。行头颅CT检查提示：1）双侧基底节区、双侧放射冠多发腔隙样脑梗死；2）侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩；3）双侧椎动脉及颈内动脉颅内段硬化。头颅磁共振检查提示：1）双侧额顶叶、半卵圆中心、放射冠及左侧基底节区多发缺血脑梗死灶；DWI提示左侧放射冠及基底节区病灶为急性脑梗死。2）侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩；3）双侧颈内动脉C4～6段局限性狭窄；右侧大脑前动脉A1段及右侧大脑后动脉P2段局限性狭窄。4）脑动脉硬化。为求进一步系统治疗收治入院。症见：神清，精神疲倦，言语不利，右侧肢体乏力，伴头晕不适，行走欠稳，怕冷，无汗，胃纳可，口干喜饮，睡眠欠佳，难入睡，易醒，大便每日2次，质软，小便清长，夜尿5次左右。舌暗红，苔薄白，脉弦滑，双寸脉浮，下睑暗红，手温，下肢水气。既往高血压病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血证、肾功能不全、前列腺增生等病史。中医诊断：中风（内虚风中）。治疗：续命煮散改汤。处方：麻黄 18 g，桂枝 12 g，杏仁 18 g，炙甘草 12 g，升麻18 g，石膏 36 g，防己 18 g，防风 12 g，茯苓 12 g，白术18 g，细辛12 g，独活12 g，川芎 12 g，人参 12 g，附子12 g，生姜30 g。日1剂，分3次温服。服完2剂后患者言语不利、右侧肢体乏力好转，头晕有所减轻。3月31日考虑病势已缓，处方剂量减半继续治疗，后续病情进一步好转，至4月5日患者言语已较流利，右侧肢体肌力恢复至（5-）级，缓慢行走较平稳，予安排出院。2周后随访，患者言语、肌力已恢复正常，行走活动与发病前无明显差异。

按语：患者年过七旬，既往多种基础疾病病史，提示正气不足，此次急性起病，符合“本气先虚，风邪入中”之病机，怕冷无汗、双寸脉浮为太阳伤寒未解之象，口干喜饮、难入睡为表寒郁闭，阳郁化热之象，言语不利、伴头晕不适为寒饮上逆、凝滞脑窍之象，肢体乏力为肢体经络受邪所致，小便清长、夜尿多为水饮不化之象，下肢水气为溢饮表现。此案治疗过程中，续命煮散通过解表法祛除风寒邪气，溢饮法发汗化饮，风水法解肌除水、化解郁热，淡饮法化饮和胃，血痹法濡养津血，还魂法泄越在脑窍的风寒水气，诸法兼备，全解病机，最终达到解表散邪、发越水气、宣发表郁、除结清热、解肌养津之效。

4 结语

续命煮散不仅切合了中风“内虚风中”的病机，还符合《伤寒杂病论》中解表法、溢饮法、风水法、支饮法、血痹法、还魂法等多种理法，组方全面而精妙，而成续命法之代表方。临床可将其广泛应用于符合古代中风病机的许多病症，如脑出血、脑梗死、短暂性脑缺血发作等脑源性疾病，面神经炎、颈椎病、脊髓炎、神经根炎、运动神经元病、皮肌炎、多发性硬化、重症肌无力、不明原因的四肢无力等神经系统、风湿免疫系统等疾病，阿斯综合征、恶性心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭等心源性疾病［14-15］。通过许家栋教授基于《伤寒杂病论》法度的阐析，续命煮散的理法内涵及优势得以充分展现，相信随着续命煮散所含中医经典理论依据的深入探究，这一宝贵方剂的临证应用将迎来更广阔的空间。