吴济强，雷丰丰，王红娟，陈其章，范临夏

单纯性肺栓塞的临床特点和发病危险因素

吴济强，雷丰丰，王红娟，陈其章，范临夏

甘肃省人民医院呼吸与危重症医学科干部病区，兰州 730000

总结单纯性肺栓塞的临床特点，分析发生单纯性肺栓塞的危险因素。肺栓塞患者477例，根据有无合并深静脉血栓（DVT）分为单纯性肺栓塞组187例和肺栓塞合并DVT组290例。收集并比较两组患者的年龄、性别、肺栓塞发生部位、临床表现、合并症等临床资料。以患者是否为单纯性肺栓塞为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，采用回归分析法分析发生单纯性肺栓塞的危险因素。单纯性肺栓塞组患者年龄、肺栓塞发生部位和气短、胸闷、咳嗽、下肢肿胀、下肢疼痛等临床表现，以及合并高血压、合并COPD、合并冠心病、近期手术史等资料与肺栓塞合并DVT组相比，均<0.05。年龄大、合并高血压、合并COPD、合并冠心病是发生单纯性肺栓塞的独立危险因素。单纯性肺栓塞主要发生在肺段动脉，临床表现以胸闷、气短、咳嗽多见，常合并高血压、COPD、冠心病。年龄大、合并高血压、合并COPD、合并冠心病是发生单纯性肺栓塞的独立危险因素。

单纯肺栓塞；肺栓塞；静脉血栓栓塞；深静脉血栓

静脉血栓栓塞（VTE）包括肺栓塞和深静脉血栓（DVT），肺栓塞是急诊入院的常见病因和住院患者的常见并发症，是心血管疾病中第三大致死原因，仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑卒中。DVT是指血液在深静脉内凝结引起静脉回流障碍，最常见于下肢，发病率高，严重影响患者生活质量甚至可导致死亡。既往认为，肺栓塞和DVT是VTE的两种不同表现，是同一疾病的两个不同阶段。但是在临床中有部分急性肺栓塞患者，经各种有创或无创检查后并未发现DVT，这种肺栓塞称为单纯性肺栓塞［1］，说明肺栓塞和DVT可以单独发生，也可能同时发生。最近的一项研究［2］表明，肺栓塞患者中高达50%的病例没有发现DVT。因DVT本身很少危及生命，所以VTE的预后在很大程度上取决于肺栓塞的存在与否［3］。本研究总结了单纯性肺栓塞的临床特点，分析发生单纯性肺栓塞的危险因素，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2018年12月—2022年1月在甘肃省人民医院经CT肺动脉造影（CTPA）诊断为肺栓塞的患者477例，根据有无合并DVT分为单纯性肺栓塞组187例和肺栓塞合并DVT组290例。纳入标准：①所有患者已行CTPA检查，符合肺栓塞的诊断标准；②所有患者已行下肢静脉超声检查；③临床资料完整；④年龄>18岁。排除标准：①慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者；②既往诊断肺栓塞的患者；③接受抗凝治疗的VTE患者；④缺乏完整的临床、下肢静脉超声、CTPA资料的患者。本研究获医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2两组患者年龄、性别、肺栓塞发生部位、临床表现、合并症等资料收集收集并比较两组患者的年龄、性别、肺栓塞发生部位、临床表现、合并症等临床资料。

2 结果

2.1两组患者年龄、性别、肺栓塞发生部位、临床表现、合并症等资料比较单纯性肺栓塞组男95例、女92例，年龄（63.8 ± 13.9）岁，肺栓塞发生在肺动脉主干或左、右肺动脉干28例（15.0%）、肺叶动脉37例（19.8%）、肺段动脉122例（65.2%），临床表现为气短109例（58.3%）、胸闷43例（23.0%）、咳嗽39例（20.9%）、下肢肿胀17例（9.1%）、下肢疼痛2例（1.1%）、咯血6例（3.2%）、晕厥4例（2.1%）、发热5例（2.6%），合并恶性肿瘤15例（8.0%）、糖尿病20例（10.7%）、房颤12例（6.4%）、感染（炎症）52例（27.8%）、自身免疫疾病2例（1.1%）、瘫痪0例、妊娠1例（0.5%）、高血压63例（33.7%）、COPD 34例（18.2%）、哮喘8例（4.3%）、冠心病25例（13.4%）、近期手术史2例（1.1%）。

肺栓塞合并DVT组男134例、女156例，年龄（60.6 ± 14.8）岁，肺栓塞发生在肺动脉主干或左、右肺动脉干82例（28.3%）、肺叶动脉84例（29.0%）、肺段动脉124例（42.8%），临床表现为气短124例（42.8%）、胸闷44例（15.2%）、咳嗽40例（13.8%）、下肢肿胀103例（35.5%）、下肢疼痛46例（15.9%）、咯血11例（3.8%）、晕厥4例（1.4%）、发热6例（2.1%），合并恶性肿瘤16例（5.5%）、糖尿病28例（9.7%）、房颤17例（5.9%）、感染（炎症）59例（20.3%）、自身免疫疾病8例（2.8%）、瘫痪3例（1.0%）、妊娠2例（0.7%）、高血压60例（20.7%）、COPD 15例（5.2%）、哮喘6例（2.1%）、冠心病18例（6.2%）、近期手术史17例（5.9%）。

其中，单纯性肺栓塞组患者年龄、肺栓塞发生部位和气短、胸闷、咳嗽、下肢肿胀、下肢疼痛等临床表现，以及合并高血压、合并COPD、合并冠心病、近期手术史等资料与肺栓塞合并DVT组相比，均<0.05。

2.2发生单纯性肺栓塞的危险因素分析结果Logistic回归分析结果显示，年龄大、合并高血压、合并COPD、合并冠心病是发生单纯性肺栓塞的独立危险因素，见表1。

表1　发生单纯性肺栓塞的影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

VTE包括肺栓塞和DVT，VTE发病率随着患者年龄的增长而增高，而且相关的死亡率也在不断上升。肺栓塞和DVT是VTE的两种临床表现，是全球心血管疾病的主要负担之一。既往认为肺栓塞起源于DVT，当深静脉血栓脱落，栓子沿血管移动，并滞留在肺动脉中，导致肺动脉血流受阻、远端肺组织缺血和坏死。然而，在临床上相当一部分诊断为肺栓塞的患者中，并没有发现DVT存在，这种肺栓塞称为单纯性肺栓塞［1］。既往研究发现，单纯性肺栓塞通常是位于肺段动脉或肺亚段动脉的小血栓，大多是偶然发现的［4-6］。近年来研究［3，7］表明，单纯性肺栓塞的发病率并不低，在病因、病理生理、临床表现方面不同于VTE的其他表型。

DVT通常大多发生在腿部静脉，较少发生在内脏、手臂等静脉。本研究通过加压超声（CUS）检查诊断下肢DVT，结果显示，单纯性肺栓塞占所有肺栓塞的39.2%，60.8%的肺栓塞患者存在DVT。在一项研究中，对428例肺栓塞患者进行静脉超声检查，70.6%患者合并DVT，29%患者DVT超声检查呈阴性［8］。SANE等［4］分析了63例急性肺栓塞患者的临床资料，发现50.8%的患者没有DVT。由于不同研究对肺栓塞和DVT诊断标准的异质性，新诊断急性肺栓塞患者的DVT患病率差异较大。

DVT的诊断金标准是静脉造影，但其对小腿静脉血栓诊断不足。由于静脉造影的侵入性和相关的缺点、不良反应，在临床上不是下肢DVT的常规检查方法，并已被CUS所取代。CUS是目前诊断DVT的首选方法，对症状性近端DVT的敏感性为96%，特异性为98%。但CUS的一个缺点是，当涉及膝关节平面以下静脉血栓或盆腔血栓时，其敏感性为73%［9］。磁共振直接血栓成像（MRDTI）是一种高灵敏度的DVT检查技术，与超声检查或静脉造影相比，MRDTI的敏感性为95%，特异性为100%［10］。有报道，即使行全身MRI，56%的肺栓塞患者也没有发现DVT［9］。在临床中，肺栓塞患者虽然行各种检查，但仍未能发现DVT存在，可能的原因包括下肢深静脉的完全栓塞、不常见部位（肝静脉、肾静脉、卵巢静脉、颈部静脉或上肢静脉）的DVT可能会遗漏、肺栓塞假阳性诊断、DVT静脉超声呈假阴性、肺动脉原位血栓形成、短时间抗凝治疗后DVT完全溶解等［11］。

VTE是一种多病因疾病，是由多种刺激因素之间的相互作用触发的，这些因素可以是单一的，也可以多因素协同的。VTE通常与创伤、制动、手术、高龄、妊娠、心肌梗死、充血性心力衰竭、激素替代治疗、DVT形成和癌症等危险因素有关。我们的结果显示，单纯性肺栓塞患者的年龄大于肺栓塞合并DVT患者，恶性肿瘤、糖尿病、房颤、炎症在单纯性肺栓塞患者的发病率高于肺栓塞合并DVT患者。VTE的刺激因素可能是暂时的，也可能是持久性的。一些危险因素很强，在没有其他危险因素的情况下可能导致VTE发生。强烈的暂时性危险因素如大手术和严重创伤，约占所有VTE事件的20%。最常见的持续性危险因素是活动性癌症，约占VTE事件的20%。然而，大多数VTE事件是由较弱的危险因素引起的，或者没有明显的危险因素［12］。PALARETI等发现，年龄>75岁、女性、心力衰竭、癌症和使用避孕药是单纯性肺栓塞的危险因素［1］。LEE等研究发现，在1 012例患者中，322例（31.8%）表现为单纯性肺栓塞，690例（68.2%）表现为DVT相关的肺栓塞，在多变量分析后发现，女性是单纯性肺栓塞的独立因素，而癌症、腿部疼痛或肿胀与单纯性肺栓塞呈负相关［13］。肺栓塞危险因素与DVT危险因素在很大程度上是重叠的，但一些危险因素如COPD、肺炎导致肺栓塞形成的风险高于DVT，甚至这些因素对DVT形成几乎没有影响。因而，在临床中需要注意VTE危险因素对肺栓塞和DVT形成的不同影响。

我们的研究结果显示，年龄、合并恶性肿瘤、糖尿病、房颤、炎症、高血压、COPD、支气管哮喘、冠心病在单纯性肺栓塞患者中的发病率高于肺栓塞合并DVT患者。多变量分析表明，年龄大、合并高血压、合并COPD、合并冠心病是发生单纯性肺栓塞的独立危险因素。TEN等［3］研究发现，COPD、外周动脉疾病、心房颤动和冠状动脉疾病在单纯性肺栓塞患者中的发生率显著升高。呼吸系统慢性炎症性疾病，尤其是支气管哮喘和COPD与肺栓塞风险增加有关，在支气管哮喘和COPD急性加重期肺栓塞形成风险最高，但与DVT无关［2，14-15］。KELLER等［16］研究发现，与单纯性肺栓塞相比，合并DVT的肺栓塞患者较年轻，女性较少，VTE危险因素（手术、癌症）以及心血管和肺部疾病的发病率较低。这些研究表明单纯性肺栓塞和肺栓塞合并DVT的危险因素存在差异。

单纯性肺栓塞形成可能存在以下原因，一是由于深静脉血栓检查方法的局限性，下肢DVT可能被遗漏，未发现存在的DVT；二是其他潜在来源包括来自腹腔静脉、颈静脉的栓子，不易被发现；三是炎症性呼吸道疾病（包括哮喘和COPD）、肺癌、胸外科手术、传染性呼吸道疾病，在持续炎症或内皮细胞活化的情况下导致肺原位血栓形成，而非栓子［6-7］。

肺栓塞的栓子分布在两个区域，即中央型肺动脉（主肺动脉、左或右肺动脉和肺叶动脉）和周围型肺动脉（肺段动脉或肺亚段动脉）栓塞。CTPA是目前诊断肺栓塞的最常用检查方法，它可以清晰地显示肺动脉的小分支，进一步提高肺栓塞的诊断准确性，但目前关于肺栓塞部位分布的研究较少。在我们的研究中，所有患者均以CTPA作为肺栓塞的诊断方法。结果显示，单纯性肺栓塞患者的血栓主要发生在肺段动脉水平，肺栓塞以周围型为主；而肺栓塞合并DVT患者多出现中央型肺栓塞，与单纯性肺栓塞相比，血栓更容易出现在肺动脉近端。LEE等［13］同样发现，中央肺栓塞与单纯性肺栓塞呈负相关。

DVT形成的临床体征和症状包括下肢疼痛、肿胀、凹陷性水肿、局部压痛等。肺栓塞缺乏典型的临床表现，最常见的体征和症状包括呼吸困难、胸痛、呼吸短促、咯血、发热和咳嗽；也可出现严重的血流动力学损害，如猝死、休克、低血压、晕厥等。我们的研究结果显示，单纯性肺栓塞患者的下肢肿胀、下肢疼痛发生率明显低于肺栓塞合并DVT患者，但胸闷、气短症状发生率高于肺栓塞合并DVT患者，这可能与单纯性肺栓塞患者的合并症如冠心病、房颤、高血压、呼吸系统疾病的发生率高于肺栓塞合并DVT患者有关。但二组间晕厥、发热的发生率无明显差异。CHEN等［17］发现，患有冠心病、COPD、心律失常等基础疾病的肺栓塞患者更容易出现临床症状。

理论上肺栓塞血栓体积越大，右心室扩张的发生率越高，严重者发生右心衰竭，与死亡率相关。DVT对肺栓塞患者生存率的影响存在争议。BECATTINI等在急性肺栓塞的系统回顾和荟萃分析显示，有DVT的肺栓塞患者30天全因死亡率为6.2%，无DVT的肺栓塞患者30天全因死亡率为3.8%，肺栓塞合并DVT患者30天内死亡风险增加［18-19］。其他研究表明，DVT的存在并没有影响肺栓塞的死亡率。STOEVA等［19］发现，与无DVT的患者相比，肺栓塞合并DVT的患者肺动脉血栓负荷更高，临床表现更严重，但一个月死亡率相似。KELLER等［16］在下肢深静脉或浅静脉血栓形成对肺栓塞患者生存率的影响发现，与单纯性肺栓塞患者相比，合并DVT的肺栓塞患者的生存率显著增高，不良住院事件发生率显著降低，具有较低的住院死亡率风险和不良住院事件风险。合并DVT对肺栓塞生存率、死亡率的影响，进一步大需要样本、前瞻性研究。

综上，单纯性肺栓塞占所有肺栓塞的39.2%，肺栓塞主要发生在肺段动脉。与肺栓塞合并DVT患者相比，单纯性肺栓塞患者合并症如COPD、冠心病、高血压病发病率高，临床症状如胸闷、气短、咳嗽更多见。年龄大、合并高血压、合并COPD、合并冠心病是发生单纯性肺栓塞的独立危险因素。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.018

R563.5

A

1002-266X（2022）33-0071-04

兰州市科技计划项目（2020-ZD-22）。

范临夏（E-mail： fanlinxia6@qq.com）

（2022-07-05）