Lava Ultimate优韧瓷髓腔固位冠在大面积牙体缺损短冠磨牙修复中的应用观察

2022-12-24鲁铭祺范欣郝建忠王长磊

山东医药 2022年33期

鲁铭祺，范欣，郝建忠，王长磊

鲁铭祺1，范欣2，郝建忠2，王长磊2

1 潍坊医学院口腔医学院，山东潍坊 261041；2 潍坊医学院附属医院口腔科

观察Lava Ultimate优韧瓷髓腔固位冠在大面积牙体缺损短冠磨牙修复中应用效果。大面积牙体缺损短冠磨牙85颗，分为Lava Ultimate优韧瓷髓腔固位冠组（优韧瓷组）40颗、氧化锆髓腔固位冠组（氧化锆组）45颗，分别采用Lava Ultimate优韧瓷、氧化锆髓腔固位冠修复。修复后12个月对两组髓腔固位冠修复体进行临床效果评价，包括修复体完整性、修复体松动及脱落、边缘适合性、边缘着色、继发龋和牙龈健康状况，计算临床成功率。修复后12个月进行满意度调查，包括修复体颜色、外形、咀嚼功能和舒适度4个方面。离体短冠恒磨牙20颗，制作Lava Ultimate优韧瓷以及氧化锆髓腔固位冠修复体各10个，分别记为LU组、ZrO2组，制作硅橡胶间隙印模后，观察修复体边缘适应性（M1点值）和内部适应性（M2、M3及M4点值）。优韧瓷组和氧化锆组的髓腔固位冠修复体边缘密合，无边缘着色及继发龋的发生。优韧瓷组在修复后12个月出现1例修复体咬合面破损、1例牙龈轻微炎症，临床成功率为95.0%；氧化锆组在修复后12个月时出现1例修复体脱落、2例牙龈轻微炎症，临床成功率为93.3%，两组临床成功率相比，>0.05。优韧瓷组患者在修复体舒适度的满意率高于氧化锆组（<0.05）。LU组M1、M2、M3、M4点间隙值均小于ZrO2组（均<0.05）。与氧化锆相比，Lava Ultimate优韧瓷髓腔固位冠修复大面积牙体缺损短冠磨牙疗效相当，但患者舒适度更高，且Lava Ultimate优韧瓷髓腔固位冠修复体的边缘适应性和内部适应性均更优。

Lava Ultimate优韧瓷；氧化锆；髓腔固位冠；短冠磨牙；牙体缺损

短冠磨牙是指牙冠较为短小的磨牙，通常颌龈距离小于4 mm。由于颌龈距离太短，不能提供足够的固位力抵抗斜向脱位力的作用，修复时修复体脱落时有发生。对于牙体缺损较多的短冠磨牙多会选择桩核全冠修复，但根管中桩道的预备会减小根管壁的厚度［1］，尤其对于根管形态异常、复杂弯曲根管，可导致不可逆性根折发生。髓腔固位冠可充分利用髓腔固位，保留颈部牙本质，使剩余牙体组织仍具备较强的抗折性能，既符合微创理念，又具有足够的抗力及固位，多适用于临床牙冠短小、咬合间隙不足、髓腔有一定深度、牙体大面积缺损的磨牙。传统氧化锆的化学性质较稳定，具有良好的生物相容性，抗弯强度和弹性模量较高，在临床应用广泛［2-3］。有研究［4］表明，剩余牙体组织受力与修复材料弹性模量有关，氧化锆弹性模量高，髓腔固位冠形变小，能降低部分牙体组织受力，但易造成不可修复的损伤。同时，氧化锆表面结构较稳定，与牙体组织或复合树脂间的粘接强度较弱，增加了远期修复体脱落的风险［5］。随着修复材料的发展，新兴的树脂纳米陶瓷材料Lava Ultimate优韧瓷，因其边缘适合性较好，弹性模量与牙本质相近，能够提高基牙的抗折性能［6-8］，弥补了氧化锆的劣势，但临床上对于这种新型纳米树脂材料的应用研究较少，本研究观察了Lava Ultimate优韧瓷髓腔固位冠在大面积牙体缺损短冠磨牙修复中的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2019年9月—2020年11月就诊于潍坊医学院附属医院口腔科的大面积牙体缺损短冠磨牙患者80例（共85颗患牙），男39例、女41例，年龄20～56（36.4 ± 4.1）岁。纳入标准：①患牙颌龈距离<4 mm，牙体缺损边缘位于龈上1 mm或平龈；②根管治疗完善（根尖片未见低密度影，或低密度影经3个月观察无增加），临床检查无明显叩痛不适，无牙周系统疾病；③无牙体折裂，根尖发育良好；④咬合关系正常，邻牙健康无倾斜；⑤口腔卫生习惯良好；⑥患者能够理解并配合本研究的治疗、随访。排除标准：①牙体缺损边缘位于龈下，髓腔深度<3 mm，有高血压、糖尿病等全身系统性疾病或精神疾患的患者；②有慢性牙周炎、根尖周炎等未经治疗者；③有夜磨牙、紧咬牙、咬硬物等不良习惯。将85颗患牙随机分为两组，Lava Ultimate优韧瓷髓腔固位冠组（优韧瓷组）40颗，其中上颌磨牙18颗、下颌磨牙22颗；氧化锆髓腔固位冠组（氧化锆组）45颗，其中上颌磨牙22颗、下颌磨牙23颗。所有患牙的根管治疗及冠修复均由同一医师完成，本研究已经通过潍坊医学院附属医院伦理委员会审核（wyfy-2022-ky-125），患者对治疗过程及治疗费用项目均知情同意并签订了知情同意书。

1.2Lava Ultimate优韧瓷、氧化锆髓腔固位冠修复大面积牙体缺损短冠磨牙方法①牙体预备：去净龋坏组织，消除无基釉及薄壁弱尖，釉质边缘不预备洞缘斜面，与修复体采用对接形式。咬合面的磨除量≥2 mm，去除髓室底根管口1～2 mm牙胶，Z350流动树脂（FiltekTMZ350XT Flowable Restorative，3M公司，美国）封闭根管口，P60树脂（FiltekTMP60，3M公司，美国）填平髓室底部及髓室侧壁倒凹，使髓腔深度≥3 mm，轴壁无倒凹，微向面外展8°～10°，点线角圆钝，边缘光滑连续。②比色：在自然光线下，使用比色板（Vita 3DMaster，德国）对患者牙齿颜色进行比色。③光学模型采集：吹干预备完成的患牙及邻牙，使用口内扫描仪采集数据，自动生成上下颌光学模型及咬合关系，绘制修复体边缘线，制作修复体，尽量恢复牙齿原来的咬合、牙齿形态和邻接关系。使用光固化嵌体暂封材料（VOCO Clip F Tripack，VOCO，德国）制作临时修复体，临时冠粘接剂（Temp-BondTMNE，Kerr，美国）粘接，去除多余粘接剂。④试戴粘接：去除临时修复体，清理残余临时粘接剂，修复体试戴，检查边缘适合度，调磨咬合高点、抛光，两组均使用Variolink N粘结套装（义获嘉）粘接，去除多余粘接剂。

1.3两组髓腔固位冠修复体临床效果评价所有患者于修复后12个月进行复诊，根据《改良美国公共卫生署评价标准》（USPHS评价标准，表1）对两组髓腔固位冠修复体进行临床效果评价，包括修复体完整性、修复体松动及脱落、边缘适合性、边缘着色、继发龋和牙龈健康状况，评价分级为A即为成功，评价分级为B、C、D视为失败，计算临床成功率。临床成功率=分级A例数/总例数×100%。

表1　USPHS评价标准

注：评价标准中A级为成功，B、C、D级视为失败。

1.4两组患者满意度调查在修复后12个月，由一名口腔医师对患者进行满意度调查，包括修复体颜色、外形、咀嚼功能和舒适度4个方面，满意度评价选用视觉模拟法（visual simulation method，VAS）［9］，评分共计10分，评分<6分为不满意，评分>8分为满意。患者满意率=评分>8分的患牙/患牙总数×100%。

1.5Lava Ultimate优韧瓷及氧化锆髓腔固位冠边缘适应性、内部适应性观察收集潍坊医学院附属医院口腔科门诊拔除的牙体组织完整无破损、没有龋坏、无隐裂的离体短冠恒磨牙20颗，离体牙除去牙结石及牙周软组织，由同一医师进行根管预备及充填备用。由同一医师将离体牙进行牙体预备，送至加工厂制作Lava Ultimate优韧瓷以及氧化锆髓腔固位冠修复体各10个，分别记为LU组（Lava Ultimate优韧瓷髓腔固位冠）、ZrO2组（氧化锆髓腔固位冠）。修复体完成后体外试戴，能够完全就位。固定离体牙后，将轻型硅橡胶印模材料注满离体牙髓腔内及边缘肩台处，拇指按压髓腔固位冠使其完全就位，施加与口内粘接就位同等压力，保持3 min等待轻型硅橡胶完全凝固之后，取下髓腔固位冠，调拌重型硅橡胶印模材料完全覆盖，保持5 min等待重型硅橡胶完全硬固后取下，固定硅橡胶模型使用手术刀片沿颊舌向切开，由于不同的硅橡胶颜色，间隙模型清晰可见。在硅橡胶间隙印模上进行定点（如图1），观察修复体边缘适应性（M1点值）和内部适应性（M2、M3及M4点值）。其中M1点表示修复体边缘最外点到离体模型肩台的直线长度，M2点表示修复体表面与离体模型轴角的直线长度，M3点表示轴面中部修复体内表面垂直于离体模型预备表面的长度，M4点表示在咬合面修复体表面与离体模型髓室底的直线距离。两组修复体定点后将其置于体式显微镜SZM-T2（40×）下对各测量定位点进行图像采集，图像导入Image View软件中，测量间隙大小。每个测量点需在颊舌两侧各测3次，取平均值，所有的测量工作均由同一医师完成。

图1　修复体M1、M2、M3、M4点位置示意图

2 结果

2.1两组髓腔固位冠修复体临床成功率比较优韧瓷组和氧化锆组的髓腔固位冠修复体边缘密合，无边缘着色及继发龋的发生。优韧瓷组在修复后12个月出现1例修复体咬合面破损、1例牙龈轻微炎症，临床成功率为95.0%；氧化锆组在修复后12个月时出现1例修复体脱落、2例牙龈轻微炎症，临床成功率为93.3%，两组临床成功率相比，>0.05。

2.2两组患者满意率比较优韧瓷组患者在修复体颜色、外形、咀嚼功能和舒适度的满意率分别为97.5%、95.0%、92.5%、97.5%，氧化锆组患者在修复体颜色、外形、咀嚼功能和舒适度的满意率分别为93.3%、95.6%、91.1%、88.9%，其中优韧瓷组患者在修复体舒适度的满意率高于氧化锆组（<0.05）。

2.3两组髓腔固位冠边缘适应性、内部适应性比较两组髓腔固位冠边缘适应性、内部适应性比较见表1。由表1可知，LU组M1、M2、M3、M4点间隙值均小于ZrO2组（均<0.05）。

表1　两组髓腔固位冠边缘适应性、内部适应性比较（μm， ± s）

注：与ZrO2组相比，*<0.05。

3 讨论

短冠磨牙临床修复后脱落的现象较为多见，由于牙冠短小不能提供足够的固位力抵抗斜向脱位力的作用，导致修复体脱落。髓腔固位冠通过保留较多剩余牙体组织，提高了牙体组织的抗折力以及固位力，有利于修复体的长期稳定，取得比较良好的临床效果［10-12］。本研究的两组髓腔固位冠在12个月的临床观察中无基牙折裂等不可修复的情况，短期内的修复效果较为满意。

髓腔固位冠不同的修复材料对其抗折力有显著影响，氧化锆机械性能较好，其抗弯强度和硬度约为二硅酸锂陶瓷的2倍，弹性模量约为4倍［13］。TRIBST等［14］的体外实验表明，修复材料弹性模量越高，修复体的应力集中越高，能够提高整体抗折力，但也会增加不可修复的概率。ZHU等［15］通过三维有限元分析表明，低弹性模量的材料容易在粘接层产生应力集中，长期将导致微渗漏的发生，并认为材料的弹性模量与牙体组织相近有利于保护剩余牙体组织，也有利于提高修复体的留存率。本研究采用的新型树脂纳米陶瓷材料Lava Ultimate优韧瓷弹性模量与牙本质相近，具有良好的仿生性能，能够有效避免剩余牙体组织的应力集中，减少基牙折裂的风险，提高了髓腔固位冠的远期临床修复效果［16］。

Lava Ultimate优韧瓷的纳米陶瓷颗粒包埋在高度交联的树脂网络中，分散的ZrO2和SiO2纳米颗粒与ZrO2-SiO2纳米簇的结合减少了填充物颗粒之间的间距［11］，增强了材料的韧性并降低了陶瓷材料的脆性，使得弹性模量与牙本质相近，减少了牙本质的应力集中，增强剩余牙体组织的抗折性能。研究［17］表明，对于有大面积缺损的第一恒磨牙，Lava Ultimate优韧瓷在抗折、表面光泽度和继发龋方面的远期效果较好，是一种良好的修复材料。本研究在修复12个月时优韧瓷组出现了1例修复体咬合面轻微破损，可能是存在咬合高点，局部咬合力较大，影响了修复体的强度，由于缺损较小不影响美观及功能，局部打磨抛光处理。优韧瓷的维氏硬度低，能够吸收破坏性断裂能，因含有树脂成分，局部破损时可采用树脂修复抛光处理［18-19］。氧化锆的硬度较Lava Ultimate优韧瓷高，修复体完整性较好，未出现修复体破损现象。

本研究优韧瓷组和氧化锆组在短期观察中修复体边缘与牙体较密合，探针及肉眼均不能检测出间隙，修复体边缘未见着色以及龈壁边缘无继发龋发生。修复后12个月时氧化锆组出现了1例修复体脱落，检查修复体完整性较好，剩余牙体组织未见缺损，去除修复体及牙体组织表面残余粘接剂，按规范重新粘接处理。氧化锆为惰性材料，表面结构较稳定，粘接性能上较为欠缺，达不到理想的粘接强度，增加了远期粘接失效的风险，通常对氧化锆表面进行粗化和化学改性来增强粘接强度。与氧化锆不同的是，Lava Ultimate优韧瓷在陶瓷中添加了树脂成分，能够有效增强与粘接剂的化学结合，临床粘接时使用Variolink N（义获嘉）粘结套装即可获得较好的粘接强度，提高了髓腔固位冠的保留率，降低了修复体边缘着色以及继发龋的发生率。对于两组研究结果中出现牙龈轻度炎症、探诊少量出血的情况，经检查两组牙龈轻度炎症的患牙牙体缺损边缘位置较低，修复体边缘平龈，粘接时难以完全隔湿，多余粘接剂未完全清除导致，提示临床在粘接时尽量在橡皮障下操作，获得较为理想的隔湿，同时在未固化之前清理干净多余粘接剂，若缺损位置平龈或位于龈下，必要时可行X线检查是否有多余粘接剂。

患者满意度对新材料及新技术的发展起着至关重要的一环，也是评价其优劣程度的指标之一。在对患者的各项操作中都能够影响患者的满意度，本研究采用便携式口腔内扫描仪器收集预备体及牙列信息，自主形成上下牙列的光学模型及咬合关系，电脑绘制修复体边缘线，制作髓腔固位冠修复体，避免了取模等带给患者不舒适的体验，尽量恢复患者原有的咬合关系、牙齿形态及邻接关系，减少修复后颞下颌关节疾病的发生。两组在咀嚼功能方面均有不同程度下降，优韧瓷组降为92.5%，氧化锆组降至91.1%。Lava Ultimate优韧瓷硬度低于氧化锆，理论上优韧瓷组表面磨耗程度与正常磨耗相近，如患者喜吃硬物及耐嚼食物，可能会导致修复体破损，影响咀嚼效率和舒适度。优韧瓷具有优良的美学性能，在颜色及外观上临床效果较氧化锆优秀，颜色更为逼真，更为美观，使得患者满意度更好。

修复体的内部适合性和边缘适应性是修复体能够获得长期成功的最重要的标准之一。修复体的边缘适应性是指修复体与基牙最外侧边缘的间隙，内部适合性是指修复体内部组织面与基牙组织面相对应位置之间的间隙。目前应用较多的标准为MCLEAN等［20］设立的，边缘间隙<120 μm皆为临床接受范围。本研究Lava Ultimate优韧瓷组在4个测量定位点上都比氧化锆组的间隙值小，两组间比较差异有统计学意义。两组的边缘间隙平均值分别为37.56 μm和60.92 μm，与PARK等［21］和RICCITIELLO等［22］的研究结果大致相同。Lava Ultimate优韧瓷基于其材料属性，不需要烧结，切削性能较氧化锆表现优秀，由此得到的髓腔固位冠边缘的完整性较氧化锆好。

综上所述，Lava Ultimate优韧瓷髓腔固位冠修复大面积牙体缺损的短冠磨牙的短期临床效果均较为理想，可作为磨牙大面积缺损临床修复的选择方案。Lava Ultimate优韧瓷髓腔固位冠和氧化锆髓腔固位冠的边缘间隙值在临床上均可接受，Lava Ultimate优韧瓷无论边缘适应性还是内部适应性都较氧化锆有更优秀的表现，临床上应根据患牙的基本情况及患者的需求进行材料的选择。本研究观察时间较短，暂未发现明显边缘着色及微渗漏的发生，其他远期临床效果有待进一步观察。

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Application of Lava Ultimate toughness porcelain endocrowns in repairing defect of short crown molars

1，，，

1，，261041，

To explore the clinical effect of Lava Ultimate toughness porcelain endocrown in restoring short crown molars with large area tooth defect.Eighty-five short crown molars with large tooth defects were restored with endocrowns， and they were randomly divided into two groups： Lava Ultimate group （=40） and zirconia group （=45）. The clinical effects of the two groups of endocrown restorations were evaluated at 12 months after repair， including integrity of the restration， restoration debond， marginal adaptation， marginal staining， secondary caries， and gingivitis； and the clinical success rate was calculated. The satisfaction survey was conducted at 12 months after restoration， including color， appearance， masticatory function and comfort. Twenty short-crown permanent molars in vitro were used to make 10 Lava Ultimate toughness porcelain endocrown and Zirconia endocrown restorations， which were recorded as LU group and ZrO2 group. After making silicone rubber gap impressions， the marginal adaptability （M1 point value） and internal adaptability （M2， M3 and M4 point value） of the restorations were observed.The edge of the endocrown restorations in the Lava Ultimate group and the zirconia group was closed，and no edge coloring and secondary caries occurred. In the Lava Ultimate group， 1 case of occlusal surface damage and 1 case of gingival slight inflammation occurred at 12 months after repair， and the clinical success rate was 95.0%. In the zirconia group， 1 case of prosthesis shedding and 2 cases of mild gingivitis occurred at 12 months after repair， and the clinical success rate was 93.3%. No significant difference was found in the clinical success rate between the two groups （>0.05）. The satisfaction rate of patients in the Lava Ultimate group was higher than that in the zirconia group （<0.05）. The gap values of M1， M2， M3 and M4 in the LU group were lower than those in the ZrO2 group （all<0.05）.Compared with zirconia endocrowns， Lava Ultimate toughness porcelain endocrowns are equally effective in restoring short crown molars with large tooth defects， with higher patient comfort and better marginal and internal adaptation.

Lava Ultimate toughness porcelain； zirconia； endocrown； short crown molars； tooth defects