鄢文佳，许莉，毕敬涛，王庚

·临床研究·

不同压力控制通气模式经面罩给氧的全麻下腹腔镜胆囊切除术/疝修补术非肥胖患者胃进气量观察

鄢文佳1，许莉1，毕敬涛2，王庚1

1 北京积水潭医院麻醉科，北京 100035；2 北京积水潭医院普外科

对比观察采用不同压力控制通气模式经面罩给氧的全麻诱导期间使用肌松剂腹腔镜胆囊切除术/疝修补术非肥胖患者的胃进气量。择期行全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术或疝修补术的非肥胖患者75例，采用随机数字表法分为P10组、P12组、P15组，每组25例。全麻诱导后置入口咽通气道并用双手托下颌法扣面罩，采用压力控制通气模式行面罩通气2 min，P10组、P12组、P15组通气压力分别预设为10、12和15 cmH2O。采用超声测量面罩通气前、气管插管后胃窦部横截面积（CSA）和在腹腔镜直视下进行胃胀气评分两种方法评估患者胃进气量。观察并记录各组患者面罩通气30 s、60 s、90 s、120 s时的潮气量，观察并记录面罩通气120 s时的血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。P10组患者面罩通气前和气管插管后胃窦部CSA相比，>0.05。P12组、P15组患者面罩通气前和气管插管后胃窦部CSA相比，均<0.05。P15组患者胃胀气评分显著高于P10组（<0.05）。P10组在面罩通气60 s～120 s时，潮气量>6 mL/kg且<10 mL/kg；P12组在面罩通气120 s内，潮气量均>6 mL/kg且<10 mL/kg；P15组在面罩通气120 s内，潮气量均>10 mL/kg。三组患者面罩通气30 s、60 s、90 s、120 s时的潮气量均随着通气压力的增高而明显升高（均<0.05）；三组患者面罩通气120 s时的PETCO2随着通气压力的增高而明显降低（均<0.05）。对于全麻诱导期间使用肌松剂的非肥胖腹腔镜胆囊切除术/疝修补术患者，采用不同压力控制通气模式经面罩给氧的通气压力预设为10 cmH2O可减少胃进气量，同时提供适宜的肺通气。

胃进气量；机械通气；压力控制通气模式；全身麻醉；肌松剂；腹腔镜胆囊切除术；腹腔镜疝修补术

面罩通气是全麻诱导期间气管插管前辅助患者通气的常规操作。面罩通气时若通气压力超过食管下段括约肌张力，部分气体会进入胃内使胃内压增高，从而增加患者胃内容物反流误吸和恶心呕吐的风险，同时影响腹腔镜手术视野、降低手术操作的安全性。胃内容物反流误吸是严重的围术期并发症，也是麻醉相关死亡事件中常见原因之一［1-2］。相反，若面罩通气压力过低，则可导致患者肺不张、低血氧饱和度等。BOUVET等［3］研究发现，非肥胖的成人患者面罩通气压力为15 cmH2O时，既可保证充足的肺通气又可最大限度地减少胃进气。但是，ZHANG等［4］针对全麻诱导期间未接受肌松剂的非肥胖患者的研究表明，面罩通气时10 cmH2O的通气压力较15 cmH2O更适宜。肌松剂可降低食管下段括约肌张力。有研究［5］表明，肌松剂罗库溴铵可促进全麻患者在15 cmH2O压力下行面罩通气所致的胃内进气。针对全麻诱导期间接受肌松剂的非肥胖患者，面罩通气时既能提供适当肺通气又可减少胃进气的最佳通气压力目前尚无定论。研究［6］显示，超声检查可判断胃内容物的性质与量以及评估患者误吸风险。本研究通过超声测量胃窦部横截面积（cross-sectional area， CSA）的变化并在腹腔镜直视下进行胃胀气评分联合评估胃进气量，对比观察采用不同压力控制通气模式经面罩给氧的全麻诱导期间使用肌松剂腹腔镜胆囊切除术/疝修补术非肥胖患者的胃进气量，探寻最佳通气压力，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2021年2月—2022年2月在北京积水潭医院择期行全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术或疝修补术的非肥胖患者75例，纳入标准：①年龄≥18周岁，②ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，③BMI<30 kg/m2。排除标准：①妊娠患者，②术前放置胃管，③合并呼吸系统、口咽部或面部疾病，④预估面罩通气困难（存在一下两个以上因素：BMI>26 kg/m2、年龄>55岁、留长须、无牙、打鼾）［4］。采用随机数字表法分为P10组、P12组、P15组，每组25例。3组于全麻诱导期间通气压力分别预设为10、12和15 cmH2O。P10组男12例、女13例，年龄（46.1 ± 14.0）岁，BMI（23.3 ± 2.0）kg/m2，ASA分级Ⅰ级13例、Ⅱ级12例；P12组男13例、女12例，年龄（46.8 ± 13.1）岁，BMI（22.6 ± 2.3）kg/m2，ASA分级Ⅰ级14例、Ⅱ级11例；P15组男14例、女11例，年龄（47.8 ± 11.7）岁，BMI（23.4 ± 1.4）kg/m2，ASA分级Ⅰ级12例、Ⅱ级13例；三组患者基本资料具有可比性（均>0.05）。本研究已获北京积水潭医院伦理委员会批准（批准文号：积伦科审字第202011-05号），患者或家属均签署知情同意书，并于中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2000040988）。

1.2麻醉及压力控制通气模式方法所有患者无术前用药，患者入手术室后常规监测血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、心电图、脑电双频谱指数（BIS）。患者仰卧位，氧流量4 L/min半开放面罩吸氧，测量患者仰卧位时胃窦部CSA。待胃窦部CSA测量完毕后，进行全麻诱导。依次静脉注射咪达唑仑2 mg、舒芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，待患者睫毛反射消失后为患者放置口咽通气道，采用双手托下颌法进行面罩通气。所有患者面罩通气时麻醉机的参数设置：选择压力控制通气模式，根据所在组别设置相应吸气峰压，呼吸频率15次/分，吸呼比1：2，氧流量4 L/min。面罩通气2 min后进行气管插管。

1.3三组患者胃进气量评估采用超声测量胃窦部CSA和由同一手术医生在腹腔镜直视下进行胃胀气评分两种方法评估患者胃进气量。①测算面罩通气前和气管插管后的胃窦部CSA，胃窦部CSA测量方法：超声探头置于剑突下稍偏右的位置，进行矢状面扫查，获得胃窦短轴标准切面，可见肝左叶、腹主动脉和卵圆形似“牛眼”的胃窦图像。在胃窦的收缩间期分别测量胃窦上下径（D1）及前后径（D2），并利用公式（CSA=π×D1×D2÷4）计算胃窦部CSA。②建立腹腔镜气腹后，在腹腔镜直视下进行胃胀气评分（0～10分）。0～2分：胃内无张力，胃小弯未进入胆囊区域；3～5分：胃内张力较低，胃小弯部分进入胆囊区域；6～8分：胃内张力较高，胃小弯覆盖胆囊区域，腹腔镜器械可暴露手术视野；9～10分：胃内张力高，胃小弯完全覆盖胆囊区域，很难暴露手术视野［7］。

1.4三组患者潮气量、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）观察观察并记录各组患者面罩通气30 s、60 s、90 s、120 s时的潮气量，观察并记录面罩通气120 s时的SpO2、PETCO2。面罩通气时潮气量>6 mL/kg且<10 mL/kg被认为是适宜的面罩通气压力。

2 结果

2.1三组患者胃窦部CSA及胃胀气评分比较P10组患者面罩通气前和气管插管后胃窦部CSA分别为375.4（345.3，462.0）mm2、438.8（332.3，463.9）mm2，两者相比，>0.05。P12组患者面罩通气前和气管插管后胃窦部CSA分别为383.9（352.7，427.2）mm2、468.9（360.1，492.9）mm2，两者相比，<0.05。P15组患者面罩通气前和气管插管后胃窦部CSA分别为380.2（326.2，425.5）mm2、483.0（366.2，532.4）mm2，两者相比，<0.05。

P10组、P12组、P15组患者胃胀气评分分别为（2.2 ± 1.4）分、（3.2 ± 2.1）分、（3.8 ± 2.5）分，其中P15组患者胃胀气评分显著高于P10组（<0.05）。

2.2三组患者潮气量、SpO2、PETCO2比较P10组在面罩通气60 s～120 s时，潮气量>6 mL/kg且<10 mL/kg；P12组在面罩通气120 s内，潮气量均>6 mL/kg且<10 mL/kg；P15组在面罩通气120 s内，潮气量均>10 mL/kg。

三组患者潮气量、SpO2、PETCO2比较见表1。由表1可知，三组患者面罩通气30 s、60 s、90 s、120 s时的潮气量均随着通气压力的增高而明显升高（均<0.05）；三组患者面罩通气120 s时的PETCO2随着通气压力的增高而明显降低（均<0.05）；在面罩通气120 s时，三组患者SpO2均在95%以上。

表1　三组患者潮气量、SpO2、PETCO2比较（ ± s）

注：与P10组比较，a<0.05；与P12组比较，b<0.05。

3 讨论

胃内容物反流误吸是麻醉期间严重并发症之一，其发病率大概为1/2 000～1/3 000，与围术期并发症发病率和死亡率显著相关［8-9］。全麻诱导期间面罩正压通气所引起的胃进气、胃内压升高是导致患者胃内容物反流误吸的主要原因之一［10］。经超声扫查发现，对于术前严格禁食水的患者，部分患者在麻醉前仍有胃内容物残留［11-12］。不具有胃排空延迟及误吸危险因素的患者也可发生胃内容误吸［13］。对于误吸高风险的患者，确定既能保证适当肺通气又能减少胃内进气的面罩通气压力是麻醉管理的关键。肥胖患者易发生面罩通气困难，其食管下段括约肌张力在全麻诱导期间较非肥胖患者更低，胃内容物反流误吸的风险更高［14］。已有针对肥胖患者全麻诱导期间适宜通气方式的研究。为了减少混杂因素，本研究对象为非肥胖患者。

食管上段括约肌和食管下段括约肌在预防胃内容物反流误吸中发挥重要作用。面罩通气时当气道峰压超过食管下段括约肌张力时，部分气体可进入胃内。一项志愿者研究［15］表明，清醒状态下食管下段括约肌张力约为16 cmH2O。全身麻醉诱导过程中使用肌肉松弛剂可增加患者肺顺应性，同时降低食管上段和下段括约肌张力［5］。在临床常用的三种面罩通气模式中，与手控通气和容量控制通气相比，压力控制通气在达到相同潮气量时提供的吸气峰压更低，降低了胃内进气的发生率［16］。多项研究［3，17-18］表明，当面罩通气压力不超过15 cmH2O时，其既可以提供足够的肺通气，又可以最大限度地减少胃进气。其中有研究设计在全麻诱导期间不使用肌松剂并且在面罩通气时采用超声实时监测胃窦的变化。超声实时监测有助于研究者在面罩通气期间全程监测是否有气体进入胃内，其较传统的腹部听诊法灵敏性更高［3］。当超声扫查胃窦部时，需将超声探头放置在胃窦的体表区域并向其施加一定的压力以获得满意的超声图像。这样操作会增加腹内压，从而影响胸廓的顺应性以及在一定程度上减少气体进入胃内。为了更贴合大多数临床麻醉的实际情况，本研究在全麻诱导过程中使用肌松剂同时在面罩通气期间未应用超声实时监测胃窦。双手托下颌扣面罩的方法可以使面罩更贴合患者面部，增加密闭性、减少面罩通气时漏气，但同时也可能增加胃进气。为了减少上呼吸道梗阻的发生，本研究在患者意识消失后置入口咽通气道，保证患者上呼吸道通畅。有研究发现，对于全麻诱导期间未使用肌松剂的非肥胖患者，10 cmH2O的通气压力即可提供适宜通气，同时减少胃进气［4］。本研究中，P10组患者在面罩通气的前30 s表现为通气不足。随着通气时间延长，肌松剂起效，潮气量逐渐增加，P10组患者在面罩通气60 s后获得适宜通气。P15组患者在面罩通气的过程中表现为通气过度。P12和P15两组患者面罩通气后胃窦部CSA较面罩通气前明显增加。

由于胃窦的扩张程度有限，在一定的较小容量范围内（300 mL），胃窦部CSA与胃容量变化近似正线性相关。当胃容量超过300 mL时，过多的胃内容物被胃近端所容纳［19］。同时随着胃进行性蠕动，气体可在胃内游走。因此，胃窦部超声无法测量胃内的实际气体总量。本研究采用超声测量胃窦部CSA和由同一手术医生在腹腔镜直视下进行胃胀气评分两种方法评估胃内气体量。研究结果发现，P15组患者的胃胀气评分较P10组明显增高，三组患者胃胀气评分均值均<4分，表明其胃胀气程度对术野暴露及手术安全性影响尚可接受。

本研究的局限在于：①研究对象为非肥胖成年人，研究结果不适用于其他目标人群，如儿童、肥胖者、预计面罩通气困难者、合并呼吸系统疾病患者等；②考虑到患者全麻后体位变动不便，本研究未测定右侧卧位时胃窦CSA的变化；③本研究为单中心研究且样本量相对较小，需要多中心大样本的进一步研究。

综上所述，对于全麻诱导期间使用肌松剂的非肥胖腹腔镜胆囊切除术/疝修补术患者，通气压力预设为10 cmH2O可减少胃进气量，同时提供适宜的肺通气。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2022.33.011

R614.2

A

1002-266X（2022）33-0047-04

许莉（E-mail： xuli.cc@gmail.com）

（2022-07-08）