初产经产和是否患妊娠期糖尿病产妇的新生儿出生体质量、血糖、脐动脉血气对比观察分析

2022-12-24林梦文王慧孙谊然王莉白文琳

山东医药 2022年33期

林梦文，王慧，孙谊然，王莉，白文琳

林梦文1，王慧2，孙谊然3，王莉1，白文琳1

1 山西医科大学公共卫生学院儿少卫生学教研室，太原 030001；2 山西省长治市妇幼保健院；3 山西医科大学公共卫生学院卫生毒理学教研室

对比观察初产经产和是否患妊娠期糖尿病（GDM）产妇的新生儿出生体质量、血糖、脐动脉血气。单胎妊娠产妇及其新生儿共87对，根据生产史不同分为初产妇组和经产妇组，根据是否诊断为GDM分为GDM组和无GDM组。胎儿出生后称重，根据胎龄别出生体质量将新生儿分为小于胎龄儿（SGA）、适于胎龄儿（AGA）、大于胎龄儿（LGA），对比分析各组新生儿出生体质量。在产后未开奶前检测新生儿末梢血糖，对比分析各组新生儿低血糖检出率。胎儿娩出后取脐动脉血，采用血气分析仪进行脐动脉血气分析，记录pH、血氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB）、全血剩余碱［BE（B）］、细胞外液剩余碱［BE（ecf）］数值，对比分析各组新生儿脐动脉血气指标。将新生儿胎龄别出生体质量、低血糖检出率和脐动脉血气作为结局指标，采用二分类Logistic回归法探讨GDM对新生儿胎龄别出生体质量、低血糖检出率的影响，采用广义线性回归法分析初产经产对脐动脉血气指标的影响。初产妇组SGA、AGA、LGA、低血糖检出率与经产妇组相比，均>0.05。与无GDM组新生儿相比，GDM组新生儿中SGA占比降低、LGA占比升高、低血糖检出率升高（均<0.05）。初产妇组新生儿脐动脉血pH、AB、SB、BE（B）、BE（ecf）值均低于经产妇组（均<0.05）。GDM组、无GDM组新生儿脐动脉血pH、PCO2、PO2、AB、SB、BE（B）、BE（ecf）值差异无统计学意义（均>0.05）。经产是新生儿脐动脉血pH、AB、SB、BE（B）值的保护性因素。未发现GDM对新生儿出生体质量、低血糖检出率产生影响。经产是新生儿脐动脉血pH、AB、SB、BE（B）值的保护性因素，但不影响新生儿出生体质量、血糖。GDM对新生儿出生体质量、血糖和脐动脉血气均不产生影响。

初产妇；经产妇；妊娠期糖尿病；出生体质量；新生儿血糖；脐动脉血气

小于胎龄儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖等新生儿不良结局和脐动脉血气异常是新生儿发生代谢性疾病、神经系统损伤、窒息、预后不良的危险因素［1-3］。流行病学研究发现，新生儿出生结局和脐动脉血气除了受母亲健康状况、分娩方式等多种因素的影响外，亦受产次的影响，分娩次数增加会降低新生儿不良结局的发生率，且初产妇娩出的新生儿脐动脉血pH和碱剩余（base excess，BE）值较低［4-5］，但研究结论尚存在争议［6-8］。随着《中华人民共和国人口与计划生育法》的修改，经产妇显著增加，截止2020年，经产妇在分娩人群中占比达55.9%［9］，因而需要更多的研究去探讨产次与新生儿出生结局和脐动脉血气的关系。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常见的代谢性疾病，GDM对母婴结局的近远期不良影响已经在多项研究中证实，但其对新生儿脐动脉血气影响的研究非常有限。因此，我们分析了初产经产和GDM对新生儿出生体质量、低血糖和脐动脉血气的影响，为指导临床干预以降低新生儿不良结局提供依据。

1 资料与方法

1.1临床资料选取2021年9月—12月在山西省长治市妇幼保健院分娩的单胎妊娠产妇及其新生儿共87对，其中有初产妇66例（初产妇组）、经产妇21例（经产妇组），37例产妇被诊断为GDM（GDM组）、50例产妇血糖正常（无GDM组）。初产妇组66例产妇，年龄（27.62 ± 3.02）岁，孕前BMI（21.60 ± 2.34）kg/m2，孕期增重不足1例、孕期增重过多27例，自然分娩58例、剖宫产8例；经产妇组21例产妇，年龄（30.71 ± 3.64）岁，孕前BMI（21.42 ± 4.76）kg/m2，孕期增重不足4例、孕期增重过多8例，自然分娩21例、剖宫产0例。GDM组37例产妇，年龄（28.76 ± 3.61）岁，孕前BMI（22.17 ± 3.20）kg/m2，孕期增重不足3例、孕期增重过多17例，自然分娩29例、剖宫产8例；无GDM组50例产妇，年龄（28.08 ± 3.29）岁，孕前BMI（21.10 ± 2.92）kg/m2，孕期增重不足2例、孕期增重过多18例，自然分娩50例、剖宫产0例。87例新生儿中，男47例、女40例，出生胎龄39.86（39.14，40.57）周，出生体质量（3.41 ± 0.41）kg，出生血糖3.50（3.20，3.60）mmol/L。纳入标准：①18～42岁；②无GDM以外的妊娠合并症或并发症。排除标准：①胎膜早破、胎儿窘迫等产时并发症；②死产儿、畸形儿；③信息不全。本研究经山西医科大学伦理委员会审批（2019311018），产妇均签署知情同意书。

1.2各组新生儿出生体质量观察胎儿出生后称重，根据胎龄别出生体质量将新生儿分为小于胎龄儿（small for gestational age，SGA：出生体质量在同胎龄平均体质量的第10百分位以下）、适于胎龄儿（appropriate for gestational age，AGA：出生体质量在同胎龄平均体质量的第10百分位到第90百分位之间）、大于胎龄儿（large for gestational age，LGA出生体质量在同胎龄平均体质量的第90百分位以上［10］），对比分析各组新生儿出生体质量。

1.3各组新生儿血糖检测在产后未开奶前检测新生儿末梢血糖，对比分析各组新生儿低血糖检出率。新生儿低血糖诊断标准：血糖浓度<2.6 mmol/L［11］。

1.4各组新生儿脐动脉血气检测胎儿分娩后，在脐带搏动停止（生后1～3 min）结扎脐带之前，用肝素化的空针穿刺脐动脉取血1 mL，2～3 min内采用血气分析仪（雅培i-STAT300型血气分析仪）进行脐动脉血气分析，记录pH、血氧分压（Partial pressure of oxygen，PO2）、二氧化碳分压（Partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、实际碳酸氢盐（Actual bicarbonate，AB）、标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）、全血剩余碱［Blood Base excess，BE（B）］、细胞外液剩余碱［Base excess extracellular fluid，BE（ecf）］数值，对比分析各组新生儿脐动脉血气指标。

2 结果

2.1各组新生儿出生体质量、低血糖检出率、脐动脉血气指标比较

2.1.1各组新生儿出生体质量比较初产妇组新生儿中SGA 5例（7.58%）、AGA 53例（80.30%）、LGA 8例（12.12%），经产妇组新生儿中SGA 1例（4.76%）、AGA 15例（71.43%）、LGA 5例（23.81%），两组相比，均>0.05。GDM组新生儿中SGA 0例、AGA 29例（78.38%）、LGA 8例（21.62%），无GDM组新生儿中SGA 6例（12.00%）、AGA 39例（78.00%）、LGA 5例（10.00%），与无GDM组新生儿相比，GDM组新生儿中SGA占比降低、LGA占比升高（均<0.05）。

2.1.2各组新生儿低血糖检出率比较初产妇组66例新生儿中低血糖6例（9.09%），经产妇组21例新生儿中低血糖3例（14.29%），两组相比，>0.05。GDM组37例新生儿中低血糖8例（21.62%），无GDM组50例新生儿中低血糖1例（2.00%），两组相比，<0.05。

2.1.3各组新生儿脐动脉血气指标比较初产妇组、经产妇组新生儿脐动脉血气指标比较见表1。由表1可知，初产妇组新生儿脐动脉血pH、AB、SB、BE（B）、BE（ecf）值均低于经产妇组（均<0.05）。

表1　初产妇组、经产妇组新生儿脐动脉血气指标比较

注：与经产妇组相比，*<0.05

GDM组、无GDM组新生儿脐动脉血气指标比较见表2。由表2可知，GDM组、无GDM组新生儿脐动脉血pH、PCO2、PO2、AB、SB、BE（B）、BE（ecf）值差异无统计学意义（均>0.05）。

表2　GDM组、无GDM组新生儿脐动脉血气指标比较

2.2初产经产对新生儿脐动脉血气的影响在校正了孕妇年龄、孕期增重类别、孕前BMI、分娩方式、胎龄、新生儿性别等因素后，广义线性回归分析结果显示，经产是新生儿脐动脉血pH、AB、SB、BE（B）值的保护性因素，详见表3。

表3　初产经产对新生儿脐动脉血气值影响的广义线性回归分析结果

2.3GDM对新生儿出生体质量、低血糖检出率的影响分别以胎龄别出生体质量分类（0=非AGA，1=AGA）、低血糖（0=低血糖，1=非低血糖）为因变量，在校正了孕妇年龄、孕前BMI、孕期增重类别、分娩方式、胎龄、新生儿性别等因素后，未发现GDM对新生儿出生体质量、低血糖检出率产生影响，详见表4。

表4　GDM对新生儿出生体质量、低血糖检出率影响的Logistic回归分析结果

3 讨论

随着我国生育政策的调整，孕龄期妇女多次分娩的比例增加。产次、GDM对孕妇的身心健康存在双重影响［12-13］，但目前关于产次、GDM对新生儿健康的研究多局限在其与新生儿出生体质量之间的关联。出生体质量是反映胎儿宫内发育情况的重要指标，对新生儿近远期健康有重要影响。本研究结果显示，不同产次组SGA、LGA发生率无差异。但LIN等［4］研究显示，与初次分娩相比，经产妇分娩SGA的风险降低了33%。LI等［14］的研究发现产次增加是LGA发生的危险因素。不过，亦有学者发现产次与出生体质量、SGA的发生无关［7-8］，与本研究结论一致。随后，本研究分析了GDM对SGA、LGA的影响，结果显示GDM不会影响SGA、LGA的发生率。而沈洁等［15］的Meta分析发现GDM是LGA发生的危险因素，但与SGA的发生无统计学关联。本研究结果与上述研究不完全一致，这可能是因为本研究中GDM组与非GDM组在孕前BMI和孕期增重上均无统计学差异。SCHAEFER-GRAF等［16］研究发现，体质量正常仅高血糖的GDM孕妇并不增加LGA的发生风险。

新生儿低血糖是最常见的新生儿糖代谢紊乱症状，持续的低血糖会导致患儿神经系统发育受损，最终引起永久性脑损伤［2］。本研究结果显示，初产经产不会影响新生儿低血糖的检出率，但CHEN等［17］以2.8 mmol/L作为低血糖诊断界值，发现产次与新生儿低血糖发生风险增加有关，这可能由研究选取的低血糖诊断标准不一所致。接着，本研究分析了GDM与新生儿低血糖检出率的关系，未发现GDM对新生儿低血糖检出率有影响。但ZHAO等［18］研究发现，GDM是新生儿低血糖发生的危险因素。与本研究结论不符，这可能与本研究中GDM组孕期血糖控制良好有关。美国糖尿病学会［19］将糖化血红蛋白控制在6%～6.5%作为妊娠合并糖尿病的血糖控制目标，本研究中GDM组平均糖化血红蛋白为5.44% ± 0.51%，符合这一目标，提示本研究中GDM孕妇血糖控制良好；而徐光红等［20］研究表明血糖控制不佳是GDM并发新生儿低血糖的影响因素。

脐动脉血气分析可以较为准确的反映胎儿酸碱和氧合状况。2021年，中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组提出将Apgar评分、乳酸水平、脐动脉血pH、BE分别结合，作为诊断新生儿酸血症、神经系统异常体征、器官功能障碍、新生儿预后不良的指标［5］。新生儿脐动脉血气研究协作组［5］研究发现，经产妇分娩的新生儿脐动脉血pH和BE值大于初产妇，与本研究结论相符。但是陈吉［6］等发现，产次对脐动脉血pH值无明显影响。这可能是因为陈吉等研究中纳入了早产儿，与本研究人群存在差异。此外，相关研究发现脐动脉血pH、BE与1 min Apgar评分呈正相关［21］，本研究在控制了孕妇年龄、孕期增重、孕前BMI、分娩方式、胎龄、新生儿性别等因素后，经产妇分娩的新生儿脐动脉血pH、BE增加，提示经产可能是新生儿不良结局的保护因素。

碳酸氢盐（HCO3-）主要反映胎儿碱代谢情况，当AB=SB时，HCO3-酸中毒时减少，碱中毒时增加；当AB≠SB时，HCO3-升高提示呼吸性酸中毒，HCO3-降低提示呼吸性碱中毒。靳瑾等［22］提出新生儿脐动脉AB、SB参考值范围分别是21～27 mmol/L、23～26 mmol/L，本研究中新生儿脐动脉血AB、SB均值分别是（19.09 ± 2.54）mmol/L、（17.67 ± 1.96）mmol/L，低于靳瑾等提出的参考值范围。控制了相关变量后，本研究中经产妇分娩的新生儿脐动脉血AB、SB增加，且余焯波等［21］研究发现脐血HCO3-与Apgar评分呈正相关，因此，产次增加可能有利于改善新生儿健康状况。

既往研究主要关注产次、GDM对新生儿出生体质量的影响，本研究在此基础上初步探讨了初产经产、是否患GDM对新生儿低血糖检出率和脐动脉血气的影响。然而，本研究未收集新生儿Apgar评分，无法将脐动脉血气与Apgar评分结合评估新生儿健康状况。本研究样本量较小，对产次与新生儿出生结局、脐动脉血气关系的代表性有限。本研究未能收集调整产程、妊娠间隔对孕妇和新生儿不良结局的影响。

综上，经产是新生儿脐动脉血pH、AB、SB、BE（B）值的保护性因素，但不影响新生儿出生体质量、血糖。GDM对新生儿出生体质量、血糖和脐动脉血气均不产生影响。目前，pH常与Apgar评分一起用于反映胎儿缺氧情况，BE、HCO3-可与pH结合反映新生儿酸碱平衡状况［22-23］。本研究显示与初产妇相比，经产妇分娩的新生儿脐动脉血pH、BE值略有增加，多项研究发现，脐动脉血pH、HCO3-、BE值较低与新生儿不良结局的发生率增加有关［3，21-23］。因此，应加强对初产妇孕期健康教育和管理，以改善新生儿预后。

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Comparative analysis of birth weight， blood glucose， umbilical arterial blood gas of newborns in nulliparous or multiparous mothers with or without gestational diabetes mellitus

，，，，

1，，030001，

To compare the birth weight， blood glucose， and umbilical arterial blood gas of newborns in nulliparous or multiparous mothers with or without gestational diabetes mellitus （GDM）.Information from 87 pairs of singleton pregnancies and newborns were collected. Pregnancies were grouped according to their production history （primipara and multipara groups） and the OGTT （GDM and non-GDM groups）. According to the birth weight for gestational age， newborns were divided into small for gestational age （SGA）， appropriate for gestational age （AGA）， and large for gestational age （LGA）. We compared the birth weight and the incidence of neonatal hypoglycemia in different groups before suckling. We collected the umbilical arterial blood， and we recorded and compared the potential of hydrogen （pH）， partial pressure of oxygen （PO2）， partial pressure of carbon dioxide （PCO2）， actual bicarbonate （AB）， standard bicarbonate （SB）， blood base excess ［BE （B）］， and base excess extracellular fluid ［BE （ecf）］ values. We analyzed the effect of GDM on gestational age specific birth weight and neonatal hypoglycemia by binary Logistic regression models， and the generalized linear regression model was used to analyze the impact of parity on the umbilical arterial blood gas value.The prevalence of SGA， AGA， LGA， and hypoglycemia had no difference between nulliparous and multiparous mothers （all>0.05）. Compared with the non-GDM group， the proportion of SGA in the GDM group decreased， the proportion of LGA and the hypoglycemia detection rate increased （all<0.05）. The pH， AB， SB， BE （B）， and BE （ecf） values of umbilical arterial blood were significantly lower in nulliparous mothers than in multiparous mothers （all<0.05）， while there was no significant difference between the GDM group and non-GDM group for these values （all>0.05）. Multiparity was the protective factor of umbilical arterial blood pH， AB， SB， BE （B）. GDM did not affect birth weight and the incidence of neonatal hypoglycemia.Multiparity is a protective factor for umbilical arterial blood pH， AB， SB， and BE （B） values， but does not affect the birth weight and neonatal blood glucose. GDM has no effect on birth weight， neonatal blood glucose， and umbilical arterial blood gas.

primipara； multiparity； gestational diabetes mellitus； birth weight； neonatal blood glucose； umbilical arterial blood gas