张淑贞 王磊 张敬

随着年龄增长，女性生育能力显著下降，在45岁以后女性基本没有生育能力，高龄所致的不孕人数也逐渐增加［1］。体外受精-胚胎移植（In vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）是高龄不孕女性可再次生育的有效手段，但在临床应用中发现，在IVF-ET 后孕妇有较高的流产率、异位妊娠及多胎妊娠率。寻找简单有效的生化指标预测患者妊娠结局，早期发现不良妊娠为当务之急［2］。抗苗勒管激素（Anti Mullerian hormone，AMH）是近年临床中预测卵巢功能及其反应性的新型参考指标，在妊娠结局预测中也有一定参考价值［3］。人绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，β-HCG）是早期妊娠中常用的诊断指标，在妊娠后2 d 机体血液中β-HCG 明显升高，且具有较高特异性［4］。卵泡输出率（Follicle output rate，FORT）是在2011 年被首次提出的概念，是在HCG 日双侧卵巢16～22 mm 排卵前卵泡数与促排卵前窦卵泡数的百分比，可有效评估卵巢对促性腺激素的敏感性［5］。上述指标均为与女性妊娠相关的有效指标。本文将通过分析血清AMH、β-HCG、FORT 在IVF-ET 中的表达情况，了解三者联合诊断在IVF-ET中的预测价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021 年3 月至2022 年3 月在衡水市人民医院行IVF-ET 治疗不孕女性114 例，年龄平均（39.56±2.17）岁，不孕病程（4.52±0.88）年，根据其获卵数分亚组：低反应组（获卵数≤3 个）38 例、正常反应组（获卵数4～15 个）49 例，高反应组（获卵数≥16 个）27 例。纳入标准：①临床治疗及随访等资料均完整；②符合《高龄女性不孕诊治指南》［6］中相关诊断标准；③应用拮抗剂（GnRH-A）方案行进行控制性超排卵技术治疗者；④经阴道B 超检查显示双侧卵巢完整，外观正常，无卵巢囊肿、子宫内膜异位等疾病者。排除标准：①合并存在心、肝、肾等严重原发性疾病；②近6 个月有腹盆腔手术、放疗、化疗等影响卵巢功能疾病史者；③存在内分泌、代谢、凝血系统等疾病；④不明原因不孕症或免疫问题引起的不孕症。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 妊娠结局评估［7］

在患者经GnRH-A 方案治疗，从取卵日到移植后的14 d 使用达芙通、黄体酮胶囊支持。在14 d过后检测患者尿液hCG，对患者是否妊娠做出初步判断，妊娠结局评估：正常妊娠：在移植后28 d患者进行超声检查，超声显示可见宫内可见孕囊、胚胎、胎心，宫外无异常回声；非正常妊娠：宫外混合回声，宫内无明显孕囊回声则为异位妊娠；宫内见孕囊且宫外混合回声为宫内外同时妊娠；妊娠在12 周前终止为早期流产。正常妊娠78 例，非正常妊娠36 例收集正常妊娠与非正常妊娠患者临床资料包括：年龄、不孕病程、不孕类型（原发性/继发性）、受精率、优质胚胎数、移植胚胎数、获卵总个数、人基因重组促卵泡激素（recombinanthuman follicle stimulating hormone，Gn）用 量、黄 体 生成素/基础卵泡刺激素（luteinizing hormone/basic follicle stimulating hormone，LH/FSH）等。

1.2.2 AMH、β-HCG、FORT 检测

在自然月经周期第1～3 d 内在患者空腹状态下抽取静脉血液5 mL，离心（离心机半径10 cm，转速3 000 r/min，时间10 min）后获取上清液待检。AMH 采用化学发光法进行检测，试剂及仪器均为Beckman Coulter 公司提供；β-HCG 使用微粒子酶免分析法进行检测，试剂及仪器均为美国雅培公司所提供。FORT：记录HCG 日≥16 mm 卵泡个数，计算FORT 值=（HCG 日双侧卵巢16～22 mm 排卵前卵泡数与促排卵前窦卵泡数的百分比）。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 卵巢反应不同者AMH、β-HCG、FORT 值比较

卵巢反应不同者中AMH、β-HCG、FORT 值均为高反应组＞正常反应组＞低反应组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 卵巢反应不同者AMH、β-HCG、FORT 值比较（±s）Table 1 Comparison of AMH，β-HCG and FORT values in patients with different ovarian responses（±s）

表1 卵巢反应不同者AMH、β-HCG、FORT 值比较（±s）Table 1 Comparison of AMH，β-HCG and FORT values in patients with different ovarian responses（±s）

注：与低反应组比较，aP＜0.05；与正常反应组比较，bP＜0.05。

组别低反应正常反应高反应F 值P 值n 38 49 27 AMH（ng/mL）1.16±0.78 4.39±0.44a 5.56±0.97ab 355.62＜0.001 β-HCG（IU/L）1 965.66±179.64 2 188.59±182.57a 2 564.85±188.68ab 84.84＜0.001 FORT 0.91±0.13 1.15±0.19a 1.67±0.11ab 192.65＜0.001

2.2 不同妊娠结局患者一般资料比较

非正常妊娠组移植胚胎数、LH/FSH、AMH、β-HCG、FORT 均低于正常妊娠组，年龄、Gn 用量均高于正常妊娠组，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组在不孕病程、不孕类型、受精率、优质胚胎数、获卵总个数中比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同妊娠结局患者一般资料比较（±s）Table 2 Comparison of general data of patients with different pregnancy outcomes（±s）

表2 不同妊娠结局患者一般资料比较（±s）Table 2 Comparison of general data of patients with different pregnancy outcomes（±s）

一般资料年龄（岁）不孕病程（年）不孕类型（原发性/继发性）受精率（%）优质胚胎数（个）移植胚胎数（个）获卵总个数（个）Gn 用量（U）LH/FSH AMH（ng/mL）β-HCG（IU/L）FORT正常妊娠组（n=78）40.59±2.84 6.11±1.24 49/29 81.57±13.94 55.36±12.49 1.89±0.53 10.69±2.84 1 988.54±345.69 1.87±0.64 4.18±0.37 2 563.29±187.44 1.55±0.28非正常妊娠组（n=36）38.15±2.55 5.78±1.58 21/15 80.85±13.45 54.88±12.60 1.34±0.15 9.85±2.77 2 214.58±345.87 1.33±0.16 2.32±0.55 1 423.62±180.64 0.42±0.11 t/χ2值4.399 1.122 0.209 0.259 0.190 6.101 1.479 3.244 4.980 21.253 30.517 3.512 P 值＜0.001 0.263 0.647 0.796 0.849＜0.001 0.141 0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.001

2.3 影响患者妊娠结局相关因素分析

经将表2 中统计有意义的因素代入条件Logistic 回归模型分析中发现，年龄、LH/FSH、Gn 用量、移植胚胎数、LH/FSH、AMH、β-HCG、FORT 为影响妊娠结局的相关因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响儿童近视相关环境因素分析Table 3 Analysis of environmental factors affecting children's myopia

2.4 AMH、β-HCG 联合FORT 对患者妊娠结局预测价值

ROC 结果示，AMH、β-HCG、FORT 联合检测对妊娠结局预测ACU 为0.798（95% CI：0.648～0.898）明显高于三者单独诊断（P＜0.05）。见表4、图1。

图1 ROC 曲线图Figure 1 ROC curve

表4 AMH、β-HCG 联合FORT 对患者妊娠结局预测价值Table 4 The predictive value of AMH，β-HCG combined with FORT on pregnancy outcome in patients

3 讨论

在临床中发现AMH 可反映基础的卵泡生长情况也可评估剩余卵泡水平，不会受月经周期影响，检测数值相对稳定［8］。有研究显示女性血液中AMH 水平与其不孕之间存在密切联系，内分泌性不孕发生的机率与患者血清AMH 水平存在相关性，而免疫性及其他不孕症与AMH 之前间无明显相关性［9］。β-HCG 为临床常用评估妊娠反应的有效指标，以往研究指出，正常妊娠后孕妇血清β-HCG 倍增在10～20 d 则可显现出，异位妊娠者其β-HCG 倍增时间比正常妊娠推迟2 d 左右［10］。在临床中也发现，血清中β-HCG 不止对妊娠早期诊断价值高，其水平变化也可为降低及预防妊娠不良结局的发生提供帮助［11］。FORT 的评估可不完全依赖于窦卵泡数目，可作为窦卵泡对药物的反应性预测指标，FORT也不会受到FSH、年龄、AFC 等方面影响，具有独立性，在临床使用中稳定性高［12］。以往研究显示，FORT 可作为衡量月经周期较为规律患者卵巢中卵泡潜能的量化指标，随着FORT 值增加，患者获卵数、优胚胎数均增加，胚胎种植率、临床妊娠率明显提高，对助孕结局评估有一定参考价值［13］。

本研究结果显示，114 例接受IVF-ET 治疗患者正常妊娠率为68.42%，与以往研究结果接近［14］。在临床中发现，IVF-ET 治疗过程中卵巢反应性与妊娠结局之间存在联系，过高或过低反应均可导致不良妊娠结局发生［15］。本研究分析不同卵巢反应患者AMH、β-HCG、FORT 值，结果显示，高反应组中AMH、β-HCG、FORT 值明显高于正常反应组、低反应组，提示随着卵巢反应性增加，三者值也明显增加，三者可能与患者卵巢反应性之间存在联系，可为卵巢反应性预测提供参考。而对比不同妊娠结局患者一般资料可知，非正常妊娠组移植胚胎数、LH/FSH、AMH、β-HCG、FORT 均低于正常妊娠组，年龄、Gn 用量均高于正常妊娠组，说明非正常妊娠患者中AMH、β-HCG、FORT 异常明显，三者值降低者非正常妊娠的机率高。

进一步经Logistic 回归分析可知，AMH、β-HCG、FORT 与年龄、移植胚胎数、LH/FSH 值为影响高龄不孕女性IVF-ET 治疗后异常妊娠结局的相关危险因素，与以往研究结果相符［16］。在本研究中也发现，相比AMH、β-HCG、FORT 单独检测，AMH、β-HCG、FORT 三者联合对患者不良妊娠结局预测价值更高，ROC 中诊断曲线下面积也更高，提示三者联合可更好预测不良妊娠结局。

综上所述，AMH、β-HCG、FORT 可作为高龄不孕女性IVF-ET 妊娠结局预测的重要参考指标，三者联合预测效能更佳，可为预防及降低不良妊娠结局提供参考。