赵力 丁芹

1.徐州医科大学第一临床医学院呼吸与危重症医学科，江苏徐州 221002；2.徐州医科大学第一临床医学院感染性疾病科，江苏徐州 221002

在我国的医学教育中，随着多年来的不断发展与改革，第一代医学教育改革早已实现，完善了以学科为中心的本科课程体系建设；而以胜任力导向为特征的第三代医学教育改革正成为改革的新浪潮，逐渐成为毕业后规范化培训及继续教育的主旋律[1]。然而，摆在医学院校教师与学生面前的一个客观实际困难，是如何弥合本科教育、规范化培训与毕业后教育在教学理念、方式、方法上的差异，更好地适应医学教育发展的新要求[2-3]。为此，在许多院校已经开展了以基于问题学习（problem-based learning，PBL）及基础-临床课程整合为特征的第二代教育改革，为医学生适应第三代医学教育改革赢得时间和空间[4-11]。但是在实际操作过程中，因为课程整合是以“器官系统为中心”的，学科的界限被模糊化，打破了第一代教育改革所建立的成熟的课程体系，因此课程的整合过程面临诸多困难，目前在我国许多医学院校中还处在探索阶段。笔者在参与徐州医科大学新近设置基础-临床整合课程的建设过程中，也深感课程整合的艰难，需要具有“分层递进”的思想，从浅入深、逐步完善。

1 课程整体设计上的分层递进

根据全球医学教育的基本要求，本科医学院校应培养掌握基础理论、基本知识且经过基本技能训练的毕业生，基本目标是“基础厚、口径宽、素质高、能力强”[12]。因此，在整合课程的整体设计上，需要遵循医学教育和人才成长的规律，结合我国国情与国际经验，创新体制机制，推动基础与临床融合，提升医学生解决临床实际问题的能力，探索开展整合式教学和PBL教学[13]。围绕这一战略指导思想，提升胜任力已经成为临床医学教育改革的重要方向[14-15]。胜任力导向的重点在于临床实践中的培训和提升，要求学生“早临床、多临床、反复临床”，以提升医学生作为准医生的能力。要实现上述目标，在整合课程的设计之初，就需要树立“分层递进”的理念。

1.1 整合课程应该是一个贯穿于整个医学本科教育的课程

在整合课程尚不具备完全取代以学科为中心的本科课程体系的情况下，需要多次进行整合课程的教学。从大一开始，直至大四临床实习前，最好每一学年均能开展整合课程，不断训练、不断提高，使学生对医学的认识呈现螺旋式上升的态势。让学生在已有知识的基础上，通过自主学习，提升对相关临床实际问题的认识，为将来从事临床工作打好基础。

1.2 整合课程案例的设计要由浅入深，逐渐增加难度

需要结合学生现有的知识能力水平，合理设计一些与临床相关的案例。例如，在二年级，设计的案例主要是以医学生经常会被亲戚朋友咨询的问题为主，如结核菌素试验（purified protein derivative，PPD）检查、乙肝标志物、血糖、黄疸、血压、肺癌等，让学生能够熟悉这些知识的来龙去脉，做到能够从容回答这些问题，树立学医的荣誉感。到了三年级，内容就逐渐涉及临床各科常见症状及疾病，往往涉及肺炎、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、肿瘤等临床常见疾病，用基础医学知识解释回答相应的临床问题，加深对临床疾病的认识，了解疾病背后相关的基础医学知识。到四年级时，所设计的案例包括呼吸衰竭、心力衰竭、多发性外伤、糖尿病急性代谢紊乱等较为复杂的情形，甚至嵌入一定的技能操作内容，注重案例的内涵质量，提升学生综合利用基础及临床知识的能力，为五年级的临床实习做好铺垫。

1.3 确保所有学生的能力都能得到逐渐提高

整合课程的成功实现，需要教师及学生的共同努力付出。需要摒弃以往大班教学的模式，采用小组式教学，每组人数不宜过多，学生是学习的主体，教师的角色主要是引导。通过PBL、基于案例教学法（casebased learning，CBL）、基于团队教学法（team-based learning，TBL）、翻转课堂、线上线下结合等不拘一格的形式，让每一位学生都能有机会展示自己，分享所学。因此，需要了解各个学生间的个体差异，针对性地进行分类分组，因材施教。在不同年级、不同层次的整合课程教学中，需要对考核内容进行分层递进。最初时要求学生能够寻找出问题的答案，完成相应的幻灯制作汇报及答疑讨论即可；随着课程的多次进行，对学生的评价更多地体现在其发现问题、提出问题、解决问题的能力上；此外，团队合作、文献检索、语言表达、医学人文及医患沟通能力，都会成为课程设计及考核的因素。最终目标是让学生能够逐步获得以“临床胜任力为导向，以质量为核心”所需要的各项能力。

2 对教师授课能力要求上的分层递进

要实现临床胜任力为导向的目标，就需要教师按照“职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力、终身学习”这六大核心胜任力框架，进行课程的设计及准备，为保证高标准、同质化的教学质量奠定基础。

2.1 持续不断地提高教师综合知识水平

随着医学发展的快速进步，学科水平的提高，临床医学专业的高度分化成为趋势，不断衍生出新的三级、四级学科。让长期专注于高度某一专业领域的教师承担基础-临床整合课程时，往往难以准确地界定教学内容，出现“本专业内滔滔不绝、本专业外避而不谈”的情况。必须要按照对医学生知识结构和技能的要求开展教学，让教师能够跨出自己专业的舒适区，在增加知识储备的宽度上分层递进。首先，教师要拓宽自己的知识面，临床及基础的教师都需要对本专业外的知识更新有所了解，养成终身学习的习惯，并将其传承给学生。其次，充分发挥参加整合课程的各位教师的多学科背景优势，相互间思想互动交流，集思广益，促进知识的融会贯通。第三，积极参加省级、国家级师资培训，学习教学新观点、新见解、新思路，转变教学观念，培养个性化、递进式的教学能力。此外，教师要以身作则，改变自身的学习习惯，示范并引导学生学会结合临床情境，利用碎片化时间，将各个零散的知识点进行复习、回顾及再现，并利用思维导图复习概念、梳理知识、理清逻辑。

2.2 不断充实跨学科教学团队力量

现在的教师基本都是经传统医学教育培养出来的，面对课程整合后所教内容涉及多学科的挑战，基本没有可以直接借鉴的经验。仅仅依靠自身综合能力的提高还远远不够，还需要依托跨学科教学团队的支持，实现横向联系、交汇互通。首先，教学团队主要以临床专家担任负责人，这样在整合课程内容时，可以让内容更加贴近临床工作的实际需要；其次，教学团队的工作人员尽量具有多元化的学科背景，让每一个成员都能够积极展现其擅长的方面，从一个更宽广、更系统的视角上对课程进行更好的整合。如何合理地构建这样的教学团队，需要经过不断的实践，总结经验教训，根据教学内容的不断变化深入，动态地进行充实调整。

2.3 逐渐转换教师在课堂上的角色

伴随着知识信息爆炸、医学模式转变等社会背景的变化，如何在学制不变的情况下，让医学生能够获得较以往多得多的医学知识、并同时获得职业素养、沟通合作、医学人文及教学分享方面的能力，这对教师的授课思路提出了巨大挑战。以往“授人以鱼”的讲课方式已经不能适应上述变化的要求了，更重要的是“授人以渔”，教会学生如何通过自己的学习，发现问题、寻找答案，并学会合作与分享。而学生受传统中小学灌输式教学的影响，自主学习的能力需要在老师的引导下逐步提高。在整合课程的教学中，教师的作用就是分层次、逐渐地把课堂的主导权转移到学生身上，推动学生主动获取知识。二年级最初开设课程时，可以采用相对简单的案例，先提出几个问题，让学生通过自学寻找答案，逐步建立良好的学习习惯及自信心；进入三、四年级，随着课程的逐步深入，案例的内容也会逐渐复杂化，问题的呈现方式也会逐渐隐藏在案例的介绍中，需要学生自己去寻找，教师在课堂上的作用越来越表现在课程的宏观组织调控上。此外，教师还需要逐渐承担观察员、记录员、评价员等多种角色，掌握每个学生的状况、水平、特长及心理特点，发挥每个人的特长，实现课堂上的“分层互动”。

3 对学生学习能力上的分层递进

整合课程的目标，就是让医学生通过不断的训练，提高自主学习能力，以便能够更快、更早地初步适应六大核心胜任力的要求。在这一过程中，仅有教师的努力是远远不够的，学生的积极主动配合是必不可少的一环。课程的胜任力目标，决定了作为学习主体的学生，必须要分层次、一步步地改变传统的学习习惯及观念。

3.1 逐步提升学生自主学习、终身学习的能力和习惯

在现有的课程体系尚不能完全抛弃的情况下，学生参加基础-临床整合课程是对自身能力进一步提高的一次挑战。一方面要完成传统专业课程，另一方面还要抽时间完成整合课程需要的跨学科的知识学习，这样才能在课堂上更好地配合教师完成学习任务。在此过程中，教师和学生需要相互协作，从易到难，由浅及深，共同推进医学教育整合课程的实施。二年级整合课程实施时，学生主要的精力在于回答所提出的问题，学生只需要查阅相应专题的有关教材内容即可解决；但随着课程的不断进行，在三、四年级，对学生的学习能力要求就会明显提高，需要从案例中自己提取问题，除了参考教材，还需要通过查阅专著、文献及指南来获取答案。通过这样的分层次不断提升要求的训练，学生的学习能力自然而然地就会得到提升。

3.2 学生的综合能力及整体素质需要得到不断提高

除了上述的医学知识自学能力，在整合课程的实施建设过程中，学生需要面对海量的知识，如何做到获取所需要的信息，并进行编辑、整理及汇报，这就涉及团队合作、文献检索、甄别挑选等多种综合能力的应用。此外，翻转课堂等教学方式的使用，促使学生在幻灯制作、网络素材搜寻、语言表达上的能力也相应提高。而案例设计中，逐渐加入的医学人文、医患沟通及临床思维等内容，也在不断地提升学生的综合素质水平。而“发现-思考-讨论-解决”这一思维能力的提升，不是一蹴而就的，需要在几年的整合课程中不断实践、不断激励、不断改进中分层递进式地实现。

4 对考核评价方式上的分层递进

我国传统的医学课程评价体系比较单一，评价的主要方式就是看学生的考试成绩，但这种评价体系无法胜任对基础-临床整合课程效果的价值判断。在整合课程的实施过程中，结合案例提出问题、分析问题和解决问题将成为学生训练的核心，而学习到多少个知识点则将退居次要位置。这时候，评价的方法与体系需要相应地改变，要求更加多元化，更加注重过程考核，这样才能促进医学教育的改革和发展。如何评价整合课程的效果是一个不断完善的过程。在最初阶段，主要是要学生转变学习观念、树立正确习惯，因此，考核的主要重点在于学生对任务的完成度、课堂的参与度及团队的合作性。到了三、四年级，学习的重点转变到逐渐建立正确的临床思维，寻找解决问题所需知识的途径、批判性思考相关知识的价值、建立临床现象和基础知识间的逻辑关联成为了学习的重点，这时候，独立思考、信息获取、思维逻辑及实践能力，就成为考核评价的重点。此外，学生与教师之间需要经常相互沟通、交流及反馈，了解整合课程的效果、调整课程的内容、解决遇到的问题，这样才能不断优化改进教学中遇到的问题，推进整合课程的完善，达到教学相长的效果。如何采取合理化的课程评价体系，不断优化整合课程的设置，都需要一步一个脚印，分层递进地去探索实践。

5 对教学技术支持手段上的分层递进

医学教育的改革和发展，是与信息化技术的发展以及新冠肺炎疫情的影响相伴而行的。以信息化技术手段带动医学整合课程的发展，是未来医学教育发展的必然趋势。当前多数教师对信息化教学技术的认知还停留在黑板向幻灯转移、教材向视频转移的初始阶段，而学生对新信息技术的接受、掌握程度则明显占优势。所以，在整合课程的初始实施过程中，教师可以将移动学习模式与整合课程的实践密切结合，方便师生的互动沟通、优化学习体验、提升教学成效。在课堂上放手让学生发挥想象力、创造力，大胆使用各种网络信息资源及表现手法，丰富教学手段，提高学生的兴趣与参与度。随着学校有计划、分层次地不断增加教学投入，雨课堂、智慧课堂、大数据、虚拟标准化病人（standardized patients，SP）、人工智能等各种新技术都会逐渐应用到整合课程的教学实践中。随着将来第五代（fifth generation，5G）网络技术的发展，5G+慕课、5G+移动互联网及5G+增强现实（augmented reality，AR）/虚拟现实（virtual reality，VR）等多种信息技术必然会渗透到整合课程中，在促进优质教学资源共享、提高学习的探究性与沉浸感、丰富案例教学的体验感方面发挥巨大的作用。

6 结语

从医学教育改革的发展方向看，基础-临床整合课程的完善是未来医学教育的发展方向。在整合理念的指导下，需要从课程设计、教师层面、学生角度、评价方式及技术支持等多方面进行有计划、分步骤地改进。只有将医学教育作为一个整体构架，在整合课程的教学实践中，分层递进，积累经验，才能实现“跨越学科专业界线、多向联系医学内容，综合培养学生能力”的目标，培养出符合当代医学发展需求的合格医学生。