赖耿良 叶中绿

1.广东医科大学第一临床医学院，广东湛江 524000；2.广东医科大学附属医院儿童医学中心，广东湛江 524000

急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是儿童最常见的血液系统恶性肿瘤，接近95%的患儿在经过诱导治疗后可以达到完全缓解，同时在高收入国家中ALL患儿的5年生存率超过90%[1-2]，良好的疗效得益于化疗方案的不断优化、积极的支持治疗、造血干细胞移植及嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）免疫疗法等技术的发展。但复发仍然是临床实践中治疗ALL所面临的主要问题[3]。因此，综合评估影响患儿预后的因素，采用以个体化治疗为指导，化疗药物不断优化组合为策略，以使儿童ALL患者的预后得到改善。本文对儿童ALL预后相关因素的研究进展作一综述。

1 临床特征与儿童ALL预后的相关性

1.1 初诊外周血白细胞计数和年龄

有研究证实，初诊时的外周血白细胞计数是儿童B系ALL的重要独立预测因子，诊断时的外周血白细胞计数较高（≥100×109/L）的患者与较低的患者相比具有更差的无事件生存率（events free survival，EFS）、无复发生存率（relapse free survival，RFS）和总生存率（overall survival，OS）[4]。根据相关研究显示，高白细胞计数跟急性B淋巴细胞白血病（acute B-cell lymphoblas tic leukemia，B-ALL）患者的长期生存率存在显著相关，但对急性T淋巴细胞白血病（acute T-cell lymphoblastic leukemia，T-ALL）患者的预后影响较小[5]。在T系ALL中，白细胞计数>100×109/L与中枢神经系统复发的风险增加相关，同时白细胞计数>400×109/L的患者极有可能发生早期并发症，例如中枢神经系统出血[6]。另一方面，年龄也是ALL最重要的预后因素之一，柏林-法兰克福-明斯特协作组指出<1岁和≥10岁的ALL儿童预后较差[7]，往往接受中高危方案的治疗。婴儿ALL的总体治疗效果最差，并且通常具有高白细胞计数和KMT2A基因重排，如果在出生后一个月内就诊断为ALL，通常是致命的[8-9]。

1.2 种族

目前普遍认为种族在儿童ALL的发病率和治疗结果方面存在差异，是预后的一个独立因素。在一项对流行病学进行分析的研究中显示，2009—2013年，西班牙裔白人儿童比非西班牙裔白人、非西班牙裔黑人或非西班牙裔亚裔儿童更有可能被诊断为ALL，而且ALL的发病率仅在西班牙裔白人儿童中有所增加，其余没有观察到明显增加的发病率[10]。另一项针对B前体细胞的研究发现，在调整了年龄、性别、治疗年代、白细胞计数和白血病母细胞倍体等其他因素后，黑人儿童的死亡率高于白人儿童[11]，但亚洲儿童的结局比白人儿童更好[12]。患有ALL的黑人儿童的EFS显著下降，并且5年OS也呈下降趋势。另一方面，与白人儿童相比，患有高危疾病的黑人儿童的预后更差，其5年OS分别为52%和79%，更为重要的是，与任何其他种族/族裔群体相比，其更有可能面临死亡或复发[13]。

1.3 血小板计数

血小板可分泌并储存β-转化因子及组织因子，是由巨核细胞成熟后分裂而成的血液中的有形成分，其对骨髓造血干细胞的正常生长、骨髓造血祖细胞的持续分化、增生创造了一个良好的内环境[14]。另一方面，肿瘤细胞与血小板的相互作用是成功血行转移播散的先决条件[15]。Dai等[16]的研究表明，诱导治疗后血小板恢复时间或血小板计数与急性白血病患者的无病生存期（disease free survival，DFS）和OS显著相关。张傲利等[17]报告，初诊血小板计数<20×109/L的患者10年预期EFS、OS明显降低，预后较差。Pushpam等[18]的研究表明诱导化疗期间血小板的恢复程度和速度可以作为经济及科技发展有限的地区微小残留病变（minimal residual disease，MRD）的替代指标。同时也有研究表明，诱导治疗后血小板恢复时间或血小板计数与急性白血病的治疗结果显著相关[19]。因此血小板计数对了解骨髓造血情况及对ALL的预后具有重要参考价值。

2 分子生物学与儿童ALL预后的相关性

2.1 免疫分型

目前T-ALL的发病率约占儿童ALL病例的15%，临床上被认为是不良的预后预测因子。近几十年来研究者们对T细胞生物学的理解有了实质性的提高，例如在T-ALL中经常发现的基因病变与TALL的成熟亚型有关，如今在某些T细胞白血病患者中，5年生存率约为65%～70%，但与B细胞前体ALL不同，T-ALL仍需进一步研究[20]。B-ALL相对T-ALL来说更为常见一点，约占ALL的80%，其特征在于CD19+B细胞前体的克隆扩增，骨髓微环境在其发病机制中尤为重要，同时骨髓也是残留白血病细胞存活的主要部位[21]。目前很多协作组将B-ALL的5年EFS提高到了85%以上，5年OS提高到90%以上[22]。

2.2 染色体数目和结构异常

染色体数目构成了ALL分类的基础，例如亚二倍体ALL、近单倍体、低亚二倍体、高亚二倍体等[23]。其中最常见的细胞遗传学异常之一是超二倍体，它被认为是一个有利的预后因素。超二倍体白血病母细胞在二倍体染色体互补物的顶部带有额外的染色体。具有51～65条染色体且DNA指数>1.16的高度超二倍体通常与染色体4、6、10、14、17、18、21和X的增加有关[24]。具有24～30条染色体的近单倍体ALL和具有31～39条染色体的低亚二倍体ALL是比较罕见的亚型，通常被认为预后比较差，是不良预后标志物[25-26]。

染色体片段的易位、中间缺失或倒置可造成基因表达水平的改变，缺失或形成新的融合基因，而染色体畸变所形成的某些特定的融合基因可能与ALL的发生发展密切相关[27]，已成为重要的独立预后因素。目前研究显示，染色体数目/结构异常是影响B-ALL预后的危险因素，儿童B-ALL常见的异常染色体包括：BCR/ABL融合基因，t（9；22）（q34；q11）；MLL/AF4融合基因，t（4；11）（q21；q23）；TEL/AMLI（又称为ETV6/RUNXI）融合基因，t（12；21）（p13；q22）；E2A/PBXl融合基因，t（1；19）（q23；p13）等。其中TEL/AMLI融合基因常提示预后良好[28-29]。但在T-ALL中研究较少，未发现染色体异常与预后不良相关。

3 治疗相关因素与儿童ALL预后的相关性

3.1 泼尼松试验反应

糖皮质激素与细胞质中的糖皮质激素受体结合，导致NR3C1同源二聚化，这些同源二聚体随后被转移到细胞核与特定的DNA序列结合来调节GTG的表达。糖皮质激素激活会导致白血病细胞凋亡，从而减少原始细胞计数[30]。所以糖皮质激素是ALL多药治疗方案中的基本药物，诱导治疗期间对其反应不佳是儿童ALL预后较差的一个重要预测因素[31]。在ALLBFM83试验中，BFM合作组开始发现泼尼松反应可用于评估儿童ALL的早期预后[32]。多数研究也发现激素反应不良较激素反应良好患儿的EFS低、复发率高，且预后不良的亚组，往往会表现出对激素反应不良的征象，甚至出现激素抵抗[33]。

3.2 骨髓缓解状态

早期骨髓反应已成为儿童ALL治疗方案中风险分层的一个重要组成部分。多项试验对第7天和第14天骨髓反应的预后重要性和两个评估点的综合影响进行了探究，以及产生了很多根据NCI标准或高风险患者的差异效应的数据[34-36]。1970年，儿童癌症研究小组的研究显示，第14天骨髓反应是预测早期复发和停药后复发的唯一预后因素[37]。Lauten等[38]的研究显示，第15天骨髓缓解状态为M1、M2和M3的患者的8年EFS分别为86.1%、74.5%和46.4%。与泼尼松反应相比，第15天骨髓反应在预测前体B细胞白血病和T细胞白血病的预后方面优于泼尼松反应，但其影响取决于原始细胞谱系。同时在第15天具有M3骨髓的患者在诱导结束时仍有很大的机会实现完全缓解（complete response，CR），在第15天骨髓原始细胞为25%～50%的那些患者中，有92%实现了CR。

3.3 微小残留病

在ALL中，MRD被定义为显微镜无法检测到的白血病细胞的存在，并且可以通过灵敏度为10-4（即0.01%）的标准化方法进行测量。尽管强化诱导/巩固化疗的血液学CR率已经达到80%～90%，但10%～20%的儿童ALL患者出现MRD。MRD的持续存在或复发表明对标准化疗耐药，是T细胞和B细胞ALL血液学复发的最重要危险因素[39]，当诱导治疗结束时MRD细胞水平超过0.01%时，具有重要的预后价值[40]。有研究表明，第15天MRD≥10%的超二倍体患者的复发风险（36.4%）高于ETV6-RUNX1患者[41]。Yu等[42]的研究显示，D19 MRD<1%组3年EFS为（97.6±1.7）%，D19 MRD≥1%组为（71.6±9.8）%。有文献报道，第33天的MRD水平是独立的预后影响因素，在第33天未检测到（<0.01%）MRD的患者具有良好的结果，5年EFS和OS率分别为92.9%±2.6%和95.0%±2.2%[43]。对于MRD的检测方法目前最常用的包括流式细胞术、实时定量聚合酶链反应和新一代测序。将临床和细胞遗传学特征与MRD水平相结合以用来指导指导治疗，进一步提高OS。

4 基因多态性与儿童ALL预后的相关性

随着遗传药理学的发展，人们逐渐认识到疾病的个体差异主要是由于遗传多态性，尤其是单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）所致[44]。Migliorini等[45]通过对欧洲儿童的全基因组关联分析，将GATA3 rs3824662确定为儿童ALL的新型易感基因座。GATA3 rs3824662也与不良的ALL结果有关。硫嘌呤甲基转移酶（thiopurine S-methyltransferase，TPMT）是一种重要的细胞质酶，可催化硫嘌呤药物代谢的限速步骤。它由TPMT基因编码并通过作为S-甲基供体的S-腺苷-L-蛋氨酸和作为副产物的S-腺苷-L-高半胱氨酸发挥其作用。一项早期研究报告称，与对照组相比，长期接受6-MP治疗的ALL患者血液样本中的TPMT活性更高。还有报告称，较高的TPMT活性与复发风险升高有关。这些研究结果表明，TPMT活性的基因筛查可能在影响对儿童ALL的治疗反应中发挥作用[46]。甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）作为叶酸代谢途径中的关键酶，催化5，10-二甲基四氢叶酸还原为5-甲基四氢叶酸，在DNA的甲基化、合成和修复中起关键作用。MTHFR基因编码区存在多个SNP，可导致MTHFR活性不同程度的降低。常见的MTHFR多态位点是C677（rs1801133）和A1298C（rs1801131），而另一个错义变异位点MTHFR G1793A（rs2274976）可能会影响蛋白质的结构和功能[47]。MTHFR C677T基因型可能是用于调整MTX剂量和监测儿童ALL HD-MTX治疗不良反应的标志物[48]。MYBL2通过调节包括细胞凋亡、增殖、分化、侵袭、转移和复制应激在内的各种细胞过程促进癌症的恶性发展，在华南儿童白血病组方案组中，rs285207 AC/CC基因型似乎增加了MRD阴性（<0.01%）患者的发生率[49]。

5 总结

近年来随着医学技术的快速发展，尽管在儿童ALL的总体疗效方面取得了很大的进展，大部分能获得长期治愈，不会伴随出现化疗后潜在的不良晚期影响，但重大挑战仍然存在，因为多达五分之一的儿童仍然患有难治性疾病、复发或与治疗相关性的死亡。在整个漫长而又艰巨的治疗过程中，通过对ALL患儿的各项预后因素进行评估，按照危险度分层进行诊疗，早期识别复发风险患儿，有利于改善整体预后，对进一步提高儿童ALL的总体生存率有重大意义。