熊初琴 王 磊 刘 镭 农丽录 林胜谋

香港大学深圳医院超声科，广东深圳 518000

胎儿宫内窘迫是常见的围生期并发症，由母体供血供氧不足、母胎血氧交换障碍及胎儿自身因素等引起，可造成胎儿宫内缺氧和酸中毒，是围产儿死亡、新生儿染疾及儿童智力低下主要原因[1-2]。临床常以胎动改变、胎心异常、发育停止作为判断其主要信号，但易受主观因素和个体差异影响，故寻找一种客观且灵敏度高的产前判断手段成为大多学者探索方向[3]。彩色多普勒超声可实时、敏感地反映胎儿宫内生长状况，通过测量胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数，直观反映出胎盘与大脑、血液循环中氧分压的改变，及时发现胎儿宫内窘迫，在减少围产儿死亡和神经系统后遗症发生上具有重要意义[4-5]。本研究选取80 例胎儿宫内窘迫胎儿和80 例健康婴儿进行病例对照研究，探讨胎儿脑血流、脐血流参数检测对于胎儿窘迫的诊断价值，并分析其与窘迫程度、新生儿出生后1 min Apgar 评分的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月至2021 年12 月在香港大学深圳医院产检并分娩的160 例孕妇作为研究对象，根据是否发生胎儿宫内窘迫分为窘迫组（有宫内窘迫，80例）和对照组（无宫内窘迫，80 例）。纳入标准：①产妇年龄22～35 岁；②均为单胎妊娠；③孕龄36～42周；④既往产检无异常，孕妇均接受完整的超声检查；⑤胎盘分级0～Ⅰ级；⑥宫内窘迫的诊断标准参考《胎儿宫内窘迫诊断标准的评价》[6]；⑦研究方案经医院医学伦理委员会审核批准{院（伦）[2018]第12 号}，与孕妇或家属均签署知情同意书。排除标准：①妊娠高血压、妊娠糖尿病、妊娠期胆汁淤积综合征者；②胎儿畸形、染色体异常、遗传缺陷者；③羊水异常、脐带绕颈等；④伴有人类免疫缺陷病毒感染、人乳头瘤病毒感染等；⑤孕妇合并严重的系统性疾病等。

1.2 超声检查

所有孕妇孕晚期均采用超声常规检查，取仰卧位，应用飞利浦IU22 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为1.5～5 MHz，测量胎儿生长相关参数（包括胎心率、羊水量及胎儿骨骼参数），观察胎盘整体情况。

大脑中动脉血流参数：①二维超声确定胎头；②探头找出大脑脚，并通过其位置显示大脑动脉环后锁定大脑中动脉；③取样容积设为2.0 mm，于大脑中动脉中段获得连续≥3 个标准波形，图像冻结；④仪器自行计算阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsatility index，PI）、收缩期峰值/舒张期峰值血流速度（peak systolic/diastolic blood flow velocity，S/D）[7]。

脐动脉血流参数：①二维超声确定脐带入胎盘处；②仪器显示脐带血流信号；③取样容积设为2.0 mm，于胎盘血流充盈处获得连续≥3 个标准波形，图像冻结；④仪器自行计算阻力指数RI、PI、S/D 值，其中S/D值＞3 判断存在胎儿宫内窘迫[7]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，符合近似正态分布或正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析诊断学价值；相关性采用Pearson 线性模型分析法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 窘迫组和对照组一般资料的比较

两组孕妇的年龄、体重指数（bodymassindex，BMI）、孕龄、血压、心率、孕次、产次、产程、引产比例比较，差异无有统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 窘迫组和对照组一般资料的比较（）

表1 窘迫组和对照组一般资料的比较（）

注 BMI：体重指数；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 窘迫组和对照组胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数的比较

窘迫组胎儿的大脑中动脉RI、PI、S/D 值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；窘迫组胎儿的脐动脉RI、PI、S/D 值高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 窘迫组和对照组胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数的比较（）

表2 窘迫组和对照组胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数的比较（）

注 RI：阻力指数；PI：搏动指数；S/D：收缩期峰值/舒张期峰值血流速度

2.3 大脑中动脉、脐动脉血流参数诊断胎儿宫内窘迫的价值

以大脑中动脉RI、PI、S/D 值绘制ROC 曲线，大脑中动脉RI、PI、S/D 值诊断胎儿宫内窘迫的曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为0.779、0.863、0.778；以脐动脉RI、PI、S/D 值绘制ROC 曲线，脐动脉RI、PI、S/D 值诊断胎儿宫内窘迫的AUC 分别为0.794、0.844、0.750（表3～4、图1～2）。

表3 大脑中动脉RI、PI、S/D 值诊断胎儿宫内窘迫的价值

图1 大脑中动脉RI、PI、S/D 值诊断胎儿宫内窘迫的ROC 曲线

2.4 不同缺氧程度新生儿大脑中动脉、脐动脉血流参数的比较

将窘迫组胎儿根据出生后1 min Apgar 评分进行分组，≤7 分为重度缺氧组，7～8 分为轻度缺氧组；重度缺氧组胎儿的大脑中动脉RI、PI、S/D 值高于轻度缺氧组，差异有统计学意义（P＜0.05）；重度缺氧组胎儿的脐动脉RI、PI、S/D 值低于轻度缺氧组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 不同缺氧程度胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数的比较（）

表5 不同缺氧程度胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数的比较（）

注 RI：阻力指数；PI：搏动指数；S/D：收缩期峰值/舒张期峰值血流速度

2.5 胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数与出生后1 min Apgar 评分的相关性

窘迫组胎儿的大脑中动脉RI、PI、S/D 值与新生儿出生后1 min Apgar 评分呈正相关（P＜0.05）；窘迫组胎儿的脐动脉RI、PI、S/D 值与新生儿出生后1 min Apgar 评分呈负相关（P＜0.05）（表6）。

表6 相关性分析结果

3 讨论

胎儿宫内窘迫通过严重程度分为轻度、中度和重度，其发生与母体、胎儿、胎盘等因素关系密切，国内数据显示其发病率为2.7%～38.5%，但由于环境污染、滥用药物及高危产妇的增多，发生率逐年上升，严重威胁胎儿生命及健康[8-9]。研究表明，胎儿宫内窘迫是围产儿死亡的首要原因，故早发现、早处理是降低其死亡率的关键[10]。传统胎儿监测主要以胎动计数、电子监护、胎儿羊水监测等为主，敏感性较差，个别项目属于有创检查，增加了胎儿宫内感染风险，不利于母婴预后[11-12]。彩色多普勒超声是一种非侵入式检查，在兼顾简单易行、经济的同时也确保了可靠的敏感性，已经在产科广泛应用[13]。

本研究结果显示，窘迫组胎儿大脑中动脉RI、PI、S/D 值低于对照组，且重度缺氧组胎儿大脑中动脉RI、PI、S/D 值低于轻度组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示宫内窘迫胎儿大脑中动脉外周血管阻力降低，流速增快，主要因为胎儿大脑中动脉供应大脑约80%的血液，是大脑半球最主要血管，当发生缺血缺氧时，会出现脑保护效应，使脐静脉及静脉导管血流量增加，以保证脑部血供[14-15]。胎儿轻度缺氧可引起茶酚胺分泌增多，心率增快，静脉导管适当扩张满足大脑血供，而胎儿重度窘迫时迷走神经兴奋性增加，心率由快变慢而不规则，出现血流减少及血管阻力增加现象，若缺血缺氧持续时间较长，胎儿在脑保护效应状态下会进入失代偿期，最终导致重要脏器发生不可逆的损伤[16]。这与高婉仪等[17]通过分析124 例孕妇发现宫内窘迫胎儿大脑中动脉参数降低，且随着窘迫加重各参数也随之下降的观点一致。本研究结果显示，窘迫组胎儿的大脑中动脉RI、PI、S/D 值与新生儿出生后1 min Apgar 评分呈正相关（P＜0.05），提示大脑中动脉血流参数越低，新生儿窒息情况越严重。

图2 脐动脉RI、PI、S/D 值诊断胎儿宫内窘迫的ROC 曲线

脐动脉S/D 值可反映胎盘阻力，S/D 值2.5～3 时应警惕新生儿不良结局的发生，而S/D 值＞3 时会出现胎儿宫内窘迫。本研究结果显示，窘迫组胎儿的脐动脉RI、PI、S/D 值高于对照组，重度缺氧组胎儿的脐动脉RI、PI、S/D 值高于轻度组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示宫内窘迫胎儿脐动脉外周血管阻力增高，舒张末期血流缺失可导致胎儿及胎盘出现循环障碍，主要因为脐动脉是连接胎儿与胎盘的唯一通道，血液循环时通过胎盘交换将高含氧量血液经脐动脉送入胎儿全身，当孕龄增加时胎盘绒毛动脉随着增加，出现脐动脉内径增宽，阻力下降，但当发生缺血缺氧时，脐动脉血流阻力则升高，舒张末期血流出现缺失，当胎儿宫内窘迫越严重时舒张末期血流缺失越重甚至出现反向，对胎儿预后越不利，甚至需立即终止妊娠[18-19]。这与邢静等[20-21]提出的观点相似。本研究结果还显示，窘迫组胎儿的脐动脉RI、PI、S/D 值与新生儿出生后1 min Apgar 评分呈负相关（P＜0.05），提示脐动脉血流参数越高，新生儿窒息情况越严重。

表4 脐动脉RI、PI、S/D 值诊断胎儿宫内窘迫的价值

本研究绘制ROC 曲线，发现大脑中动脉RI、PI、S/D 值诊断胎儿宫内窘迫的AUC 分别为0.779、0.863、0.778，而脐动脉RI、PI、S/D 值诊断胎儿宫内窘迫的AUC 分别为0.794、0.844、0.750，各项AUC 值均在0.8 左右，提示上述动脉血流参数均有较高的诊断价值，可作为检测胎儿宫内窘迫的手段，早发现、早处理以降低围生儿死亡率。

综上所述，超声检测胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数变化可诊断宫内窘迫的发生，并且与胎儿宫内窘迫发生程度关系密切，临床可通过监测上述动脉血流参数对有宫内窘迫风险的产妇进行早期干预，改善胎儿预后。