周亮 马亚楠

新疆维吾尔自治区人民医院超声科，新疆乌鲁木齐 830001

据世界卫生组织报道，女性乳腺癌的发病率已超过肺癌，排名第一，2020 年全球新发约230 万例，占全部新发癌症病例的11.7%[1]。我国乳腺癌位居女性恶性肿瘤第一位，且发病年龄趋于年轻化；因此早期发现、诊断和治疗是提高乳腺癌患者生存率和改善预后关键[2-3]。超声检测以其便捷、低廉、无创等优点已成为筛查乳腺癌的最有效诊断技术之一，使用超声技术可以无创且准确地观察肿瘤的生物学特性，例如生长、侵袭和转移[4-5]。毛刺征是浸润性乳腺癌在超声特异性征象之一，对乳腺良恶性肿块的鉴别诊断具有重要的价值[6]。最近的研究发现雌激素受体（estrogenreceptor，ER）、孕激素受体（progestronereceptor，PR）、人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）、Ki-67 等表达水平直接影响乳腺癌的生物学行为[7-8]。但ER、PR、HER-2 和Ki-67与乳腺癌超声毛刺征的关系尚未见诸报道。本研究调查ER、PR、HER-2 和Ki-67 与乳腺癌超声毛刺征的关系，以期为乳腺癌的诊断提供分子可靠的生物学标志物。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019 年1 月至2020 年12 月新疆维吾尔自治区人民医院收治的207 例乳腺癌患者为研究对象。患者均为女性，年龄29～95 岁，平均（52.98±9.72）岁，病理学检查确认207 个病灶。纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017版）》[9]的相关诊断标准；②精神状态正常；③经手术切除病理证实为乳腺癌者；④术前均行乳腺超声检查。排除标准：①乳腺癌远处转移或并发其他恶性肿瘤者；②临床资料不完整者。本研究经院内医学伦理委员会评定并批准（伦理批号为：KY2020041015）。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 本研究采用二维超声检测技术，检测乳腺结节是否具有毛刺征。灰阶显像采用GE LOGIQ E9、PHILIP EPIQ7 型彩色多普勒超声诊断仪，6～18 MHz浅表探头。

1.2.2 超声检查方法及判断标准 检查时患者取仰卧位，双臂上举，充分暴露双侧乳腺。以乳头为中心对乳腺行放射状扫查，各扫查切面互相覆盖，不要遗漏区域，选择仪器预设置的乳腺检查条件，使用常规灰阶显像方式对乳腺及其周围组织及腋窝淋巴结进行扫查。检查时调整增益、深度、聚焦区域、动态范围等，使图像显示最佳。根据美国放射学会乳腺影像报告数据和系统（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）分类标准[10]，记录乳腺肿块大小、形态、边缘毛刺征、后方回声衰减、微小钙化灶及有无腋窝淋巴结转移等超声二维征象，并根据Adler 分类法对肿块内及周边血流情况进行分级。

1.2.3 图像分析 由两名资深主治医生对患者二维图像进行定性判断，将显示边缘有毛刺征结节的患者例数进行记录统计，同时测量最大毛刺的基底部宽度，并对宽度进行分类，再对分类后的毛刺结节例数进行统计。

1.3 观察指标及评价标准

乳腺癌术后标本均进行免疫组织化学检测：手术标本经病理科标准规范取材[11]，放入10 倍体积4%缓冲甲醛液固定，石蜡包埋，4 μm 切片。

检测方法及结果判定：对细胞膜、细胞质及细胞核出现棕黄色或棕色颗粒的细胞作为阳性细胞进行分析；ER 阳性、PR 阳性定位于细胞核上，HER-2 阳性表达于细胞膜上，Ki-67 检测则在细胞浆内出现黄色或棕黄色为阳性，当出现棕黄色颗粒并且染色强度高于背景染色者判断为阳性。癌细胞细胞核阳性占总体癌细胞总数1%以上为ER、PR 阳性。以细胞膜中出现棕黄色或棕色颗粒的细胞作为阳性细胞，平均HER-2 拷贝数/细胞>6.0，判断为阳性；平均HER-2拷贝数/细胞<4.0，判断为阴性。以细胞浆内中阳性细胞数比值≥14%为Ki-67 阳性，<14%为Ki-67 阴性[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，计数资料用率表示，组间整体比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征的比较

本研究的207 例乳腺癌患者中，无毛刺患者55例，有毛刺征患者152 例。两组患者的年龄、肿块大小、病理类型及肿瘤分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者临床特征的比较[n（%）]

2.2 两组患者免疫组化的比较

共纳入207 例乳腺癌患者，有毛刺组的ER、PR阳性表达率高于无毛刺组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者的Her-2、Ki-67 阳性表达率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。有毛刺组中，＜1 mm 微毛刺患者74 例，1～2 mm 毛刺征患者59 例，＞2 mm毛刺征患者19 例，且1～2 mm 基底宽度毛刺征患者的ER、PR 阳性表达率最高，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者免疫组化的比较[n（%）]

表3 不同基底宽度毛刺征的ER、PR 阳性表达率比较[n（%）]

图1 无毛刺及不同基底部宽度的毛刺征的超声图像

图2 ER（弱+5%）及PR（强+70%）的免疫组化（100×）

3 讨论

乳腺癌严重威胁女性健康及生命安全，因此早期发现、早期诊断至关重要。研究表明早期发现和早期治疗可以明显降低乳腺癌患者的死亡率[13]。鉴别乳腺肿瘤常用的方法包括：临床检查、乳腺超声、钼靶、粗针穿刺等。粗针穿刺可做组织学活检，是“金标准”。但粗针穿刺也有局限，首先对穿刺者经验、样本量要求较高，对于一些病理形态较复杂的病灶会造成偏差甚至低估某些恶性病变。另外粗针穿刺为有创检查，患者接受程度较低，因此乳腺超声已经成为目前中国女性筛查和检查的首选方法。据近年诸多文献报道，将影像学检查和生物学标记物检测技术相结合，对乳腺癌的病理分型和诊断具有重要的临床价值[14]。

乳腺癌超声征象与病理组织学特征关系密切，病理组织学特征是超声征象的基础，声像图表现基本上可以间接提示乳腺癌的大体病理形态[15-16]。乳腺癌二维声像图大多显示形态不规则，边缘不规整，无包膜，后方回声衰减，呈毛刺样或蟹足样改变。其中肿块边缘的不规整是典型乳腺癌常见的超声表现。恶性肿瘤以浸润性生长为主，在超声影像上，肿块向周围组织浸润，边缘不规整，从肿块表面呈辐射状排列的高回声与低回声线，这一特征称为边缘毛刺征。边缘毛刺征是超声诊断中鉴别乳腺肿瘤良、恶性的重要信息，也是超声诊断乳腺癌的经典指标。毛刺征的病理形成基础为乳腺癌细胞直接向外浸润肿块周围间质、导管、淋巴管和供血血管所致。

ER、PR 正常存在于乳腺细胞中，PR 的形成主要受到ER 的调节与控制，进而可用于指导乳腺癌对激素治疗的反应性及后续的内分泌治疗。Ki-67 可用于辅助判断乳腺癌的增殖活性及病变的良恶性程度。此外，可通过检测其Her-2 表达水平对疾病预后风险进行评估，其过量表达提示细胞的增殖能力有所提高[17]。有报道指出ER、PR 表达阳性的乳腺癌患者绝大部分适合内分泌治疗[18]，这些患者治疗后生存率可以大大提高，且肿瘤复发及远处转移概率均降低。

研究发现，即使是具有相同解剖和病理危险因素的患者，其自然疾病史和治疗反应，大多数是由于分子异质性。因此，对分子标记物的探索已成为目前乳腺癌诊治的主要焦点。评估这些分子标志物预测治疗的预后和反应的能力，以帮助开发针对乳腺癌患者的个性化治疗选择。目前对于免疫组化指标的检测仅限于大体病理切片，是否可以通过超声影像来反映ER、PR、HER-2 及KI-67 等分子生物学指标的表达有待探讨。具有边缘毛刺征的乳腺癌细胞具有较低的侵袭能力，其显示的ER、PR 阳性率与无边缘毛刺征比较，明显处于较高水平[19]。分析其原因，ER、PR 阳性表达可刺激病灶边缘的肿瘤细胞向周围正常乳腺腺体或脂肪结缔组织浸润蔓延，引起间质反应形成不规则的界面。通过提示边缘毛刺征及不同分类的毛刺征，可评价相关生物分子学指标的表达，以判断乳腺癌的预后情况[20-21]。本研究中，不同基底宽度毛刺征的ER、PR 阳性表达率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示毛刺征与分子生物学指标均有一定的相关性，其可用于对病情严重程度及预后进行间接评价，可能随着毛刺征出现，ER、PR 阳性率逐渐提高，这可能由于当ER、PR 表达阳性时，肿瘤成分沿导管向周围组织蔓延浸润，新生血管形成速度快于肿瘤生长速度，致其从肿瘤实质穿入周围织，且肿瘤新生血管近肿瘤处内径较宽，在穿入周围组织过程中逐渐变细，形成宽基底的“毛刺征”，然而此种特点有待进一步深入研究。因此本研究认为，超声毛刺征结合生物指标表达可为临床评估患者病情及治疗提供更多依据。

综上所述，乳腺癌超声毛刺征与分子生物学指标有一定相关性，可将其作为诊断乳腺癌的独立风险因素，尤其根据基底部宽度分类后的诊断价值能进一步提高，值得临床上进一步的研究。