王福珍 宋茂清 王坤 李贵荣 钟少榕▲ 章宇 邓金秀

1.福建医科大学附属龙岩第一医院肾内科，福建龙岩 364000；2.厦门益力康生物科技有限公司，福建厦门 361000

肠道菌群是人体肠道中超过100 万亿个微生物细胞组成的复杂菌落，超过1 000 种不同的菌种[1]。近年来，相关研究结果提示，肠道菌群与多种疾病的发生、发展相关，如心血管疾病、炎症性肠病、肾脏疾病[2-3]。研究发现[4]，肠道屏障破坏可导致细菌易位，诱导炎症和刺激白细胞生成，加重肾脏炎症改变[5]。目前，在慢性肾脏病未行肾脏替代治疗的患者中关于肠道菌群—肾脏疾病（肠—肾轴）的研究较多[6-8]，研究提示血透患者肠道菌群与健康人群不同，血液透析患者的双歧杆菌数量相对较低，产气荚膜梭菌的数量相对增加[9]，慢性肾脏病患者肠杆菌和肠球菌数目会增加[10]。目前研究发现，血透患者的血液中可检测到肠道细菌的DNA 片段[11]。而肠道菌群对血透患者贫血、炎症等情况的影响目前尚不明确。益生剂是指对机体健康产生有益作用的微生物，目前益生剂已经广泛应用在炎症性肠病、肠易激综合征、肝硬化、抗生素相关性腹泻等疾病的治疗中，在食品卫生行业也备受关注，被认为既是食品又是药品，且毒副作用小[12]。因此，本研究选取在福建医科大学附属龙岩市第一医院行血液透析治疗的156 例慢性肾脏病患者作为研究对象，旨在探讨益生剂在血液透析患者中的应用效果，期望能为血透患者肠道菌群相关方面的治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月1 日至5 月1 日在福建医科大学附属龙岩市第一医院行血液透析治疗的156 例慢性肾脏病患者作为研究对象，根据干预方法的不同分为试验组（104 例）和对照组（52例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经福建医科大学附属龙岩市第一医院医学伦理委员会审核及同意（伦理审批号004），患者均知晓本研究治疗相关内容。

表1 两组患者一般资料的比较

纳入标准：间歇性血液透析患者，每周3 次，每次4 h，其中血液透析滤过每周1 次，血液灌流每个月1次。排除标准：①合并肠道炎症性疾病或恶性肿瘤疾病患者；②既往规律服用益生剂患者；③既往行胃肠道外科手术患者；④拒绝参与临床试验或依从性较低者；⑤1 个月内因发热（体温＞37℃）或各种原因导致服用抗生素者，以及终点事件者。

1.2 方法

试验组患者口服优菌80 益生剂（益力康生物科技有限公司，许可编号：SC10635021202938，成分包括：副干乳酪杆菌、植物乳杆菌、青春双歧杆菌、动物双歧杆菌、低聚果糖、麦芽糊精、乳糖、α 淀粉酶），用药60 d。

对照组患者口服未添加菌种的对照剂（成分包括：低聚果糖、麦芽糊精、乳糖、α 淀粉酶）。使用方法：益生剂和对照剂均为每天3 次，每次一平勺（3 g）配40℃以下温开水10 ml 冲服或直接服用，用药60 d。

1.3 观察指标及评价标准

收集患者的基础资料及基础实验室指标，包括年龄、性别、基础疾病（高血压、糖尿病）、促红细胞生成素（ergthropoietin，EPO）治疗与否、铁剂治疗与否、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞百分比（neutrophilic granulocyte percentage，NE%）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、铁蛋白（ferritin，Fer）、T 淋巴细胞、B 淋巴细胞。终点事件包括死亡、停止透析[6，13]。

比较两组患者干预前及干预30、60 d 后的血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，ALB）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平；比较两组患者干预前及干预30、60 d 后的T 淋巴细胞、β2微球蛋白水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验，满足正态性且两组方差齐的资料采用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内不同时间整体比较采用方差分析，组内两两采用配对样本t 检验，不符合正态分布者经过变量转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前及干预30、60 d 后Hb、ALB、PTH水平的比较

整体分析结果显示，两组患者干预前后的Hb、ALB、PTH 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较结果显示，两组患者干预前的Hb、ALB、PTH 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预30、60 d 后，试验组患者的Hb、ALB 水平高于对照组，PTH 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较结果显示：试验组患者干预30、60 d后的Hb 水平高于干预前，PTH 水平低于干预前，试验组患者干预60 d 后的Hb、ALB 水平高于干预30 d后，PTH 水平低于干预30 d 后，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者干预60 d 后的Hb、ALB、PTH水平高于入组第0、30 天，对照组患者干预30 d 后的PTH 水平高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2～4）。

表2 两组患者干预前及干预30、60 d 后Hb 水平的比较（g/L，）

表2 两组患者干预前及干预30、60 d 后Hb 水平的比较（g/L，）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；与本组干预30 d 后比较，bP＜0.05；Hb：血红蛋白

表3 两组患者干预前及干预30、60 d 后ALB 水平的比较（g/L，）

表3 两组患者干预前及干预30、60 d 后ALB 水平的比较（g/L，）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；与本组干预30 d 后比较，bP＜0.05；ALB：白蛋白

表4 两组患者干预前及干预30、60 d 后PTH 水平的比较（ng/L，）

表4 两组患者干预前及干预30、60 d 后PTH 水平的比较（ng/L，）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；与本组干预30 d 后比较，bP＜0.05；PTH：甲状旁腺激素

2.2 两组患者干预前及干预30、60 d 后T 淋巴细胞、β2 微球蛋白水平的比较

整体分析结果显示，两组患者干预前后的T 淋巴细胞、β2微球蛋白水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较结果显示，两组患者干预前的T 淋巴细胞、β2微球蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预30 d 后，试验组患者的T 淋巴细胞水平高于对照组，β2微球蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预60 d 后，试验组患者的T 淋巴细胞、β2微球蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较结果显示，试验组患者干预30 d 后的T 淋巴细胞高于干预前，β2微球蛋白水平低于干预前，试验组患者干预60 d 后的T 淋巴细胞水平低于干预30 d 后，干预60 d 后的β2微球蛋白水平低于干预前但是高于干预30 d 后，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组患者干预60 d 后的T 淋巴细胞水平高于干预前和干预30 d 后，β2微球蛋白水平低于干预前及干预30 d 后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5～6）。

表5 两组患者干预前及干预30、60 d 后T 淋巴细胞水平的比较（%，）

表5 两组患者干预前及干预30、60 d 后T 淋巴细胞水平的比较（%，）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；与本组干预30 d 后比较，bP＜0.05

表6 两组患者干预前及干预30、60 d 后β2 微球蛋白水平的比较（）

表6 两组患者干预前及干预30、60 d 后β2 微球蛋白水平的比较（）

注 与本组干预前比较，aP＜0.05；与本组干预30 d 后比较，bP＜0.05

3 讨论

本研究中，试验组口服优菌80 益生剂，对照组口服未添加菌种的对照剂，研究结果显示，干预30、60 d后，试验组患者的Hb、ALB 水平高于对照组，PTH 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者干预30、60 d 后的Hb 水平高于干预前，PTH 水平低于干预前，试验组患者干预60 d 后的Hb、ALB水平高于干预30 d 后，PTH 水平低于干预30 d 后，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示益生剂有助于改善透析患者贫血、低ALB、继发性甲状旁腺功能亢进状态，且随着服用益生剂时间的延长，效果更加显著，益生剂有助于改善透析患者炎症状态，且随着益生剂服用时间的延长，效果更加显著。相关研究结果显示，目前中国血液透析患者贫血率达95.7%。除了EPO 产生减少之外，尿毒症环境中铁在肠道中吸收率降低、红细胞平均寿命缩短、尿毒症长期的慢性炎症状态也是导致慢性肾脏病患者容易发生贫血的原因[13-14]。相关动物实验研究结果显示，有肠道炎症疾病的小鼠在使用益生剂后测得的红细胞压积、Hb 均较对照组升高（P＜0.05）[15-16]。针对缺铁性贫血患者的研究[17]结果显示，服用益生剂联合铁剂治疗的患者，其总体治疗有效率（94.0%）高于常规补充铁剂患者（80.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。针对直肠癌患者的研究[18]结果显示，结肠癌术后额外补充益生剂患者，其Hb和ALB 升高水平较未额外补充益生剂的患者明显。针对血液透析的患者的研究[19]结果显示，在服用益生剂2 个月后，试验组患者的Hb 水平[（108.4±10.3）g/L]高于对照组[（93.8±10.7）g/L]，差异有统计学意义（P＜0.001）。本研究结果显示，服用益生剂后，血透患者的Hb 水平明显升高。其原因可能与以下因素有关：①益生剂的使用促进苯乳酸微生物代谢物的产生[20]，有利于三价铁还原为更具有生物利用性的亚铁形式[21]；②由于肠道表面黏蛋白产生增加从而促进肠细胞对铁的摄取[22]；③服用益生剂有利于改善患者炎症状态，炎症状态的改善有利于保持全身性铁代谢的稳定性，并进一步提高铁的生物利用度[20，23]。

慢性肾衰竭被认为是一种慢性炎症性疾病，研究发现有40%～60%的尿毒症血液患者处于全身慢性炎症状况[24]。即使临床上未表现出感染相关的临床症状，但肾脏病患者体内各种细胞因子如CRP、IL-6、IL-11、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等均升高[25]。在慢性肠道炎症、糖尿病、类风湿性炎症等多种炎症疾病中，益生剂的治疗作用已经得到证实，炎症状态下促炎症细胞因子和抗炎症细胞因子的平衡打破，而益生剂有利于促进这种平衡的维持[26-27]。肾脏疾病患者长期饮食控制、免疫力下降、各种原因导致的长期抗生素使用等均是导致肠道菌群失调的原因，相关动物实验研究结果显示，服用益生剂后小鼠的T 淋巴细胞增值指数、CD4、CD8 淋巴细胞百分比及CD4/CD8 均有所升高[27]。肠道菌群参与了机体免疫系统的成熟及外界抗原的耐受调节[28]。一项纳入671 例慢性肾脏病患者的荟萃分析结果显示，服用益生剂后，患者的CRP 显著降低（SMD=-0.75，95%CI=-1.03～-0.47，P＜0.001）[29]。一项纳入112 例腹膜透析患者的研究结果显示，服用益生剂后腹膜透析患者的CRP、IL-6 显著降低、ALB 明显升高[30]。Lau等[30]的研究发现，透析患者的炎症反应越严重程度，其肠道黏膜通透性也随之增加，而肠道菌群失调会导致肠道黏膜通透性改变。本研究结果显示，干预30 d 后，试验组患者的T 淋巴细胞水平高于对照组，β2微球蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；干预60 d 后，试验组患者的T 淋巴细胞、β2微球蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较结果显示：试验组患者干预30 d 后的T 淋巴细胞高于干预前，β2微球蛋白水平低于干预前，试验组患者干预60 d 后的T 淋巴细胞水平低于干预30 d 后，干预60 d 后的β2微球蛋白水平低于干预前但是高于干预30 d 后，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示血液透析患者在服用益生剂后T 淋巴细胞水平、β2微球蛋白水平基本保持下降趋势，并且随着服用益生剂时间的延长，上述变化更加显著。由于本研究是单中心的临床试验，对于可能存在的机制研究尚未充分说明是本文的不足之处。

综上所述，益生剂对血液透析患者在贫血、低ALB、继发性甲状旁腺功能亢进和炎症状态方面均有一定改善的作用。