孙彦龙 李百升 肖胜辉 付剑

华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）神经外科，广东佛山 528200

颅内动脉瘤是因动脉壁老化、结构发育不良等原因造成局部动脉壁向外呈瘤体突出，当患者出现血压骤升、颅内压增高等高危因素时，瘤体破裂，若不能及时干预或治疗不当，则直接诱发诸多不良并发症，如脑血管痉挛，增加致残与病死风险[1]。现阶段，颅内动脉瘤有效治疗方案包括药物与手术，其中药物主要致力于降颅压、解痉等，但预后难达预期，故手术治疗是有效且常用的治疗方案[2]。血管介入栓塞术属于外科手段，具有微创术式典型优势，帮助患者改善临床症状，缓解病情进展，但血管介入栓塞术在临床开展时间尚短，明确的介入时机尚处于探寻阶段[3-4]。故本研究将重点观察不同时间开展血管介入栓塞术的患者整体获益的差异性，以期正确指导临床相关疾病治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020 年4 月至2021 年6 月华南理工大学附属第六医院收治的35 例延期行血管介入栓塞术（发病至手术时间＞72 h）的颅内动脉瘤患者的病历资料纳入A 组，回顾性选取同期华南理工大学附属第六医院收治的35 例早期行血管介入栓塞术（发病至手术时间≤72 h）的颅内动脉瘤患者的病历资料纳入B 组。A 组中，男19 例，女16 例；年龄42～58 岁，平均（52.12±1.42）岁；病灶直径3～9 mm，平均（6.23±1.05）mm；病灶部位：前交通动脉7 例，后交通动脉10例，椎基底动脉9 例，大脑中动脉9 例；Hunt-Hess 分级[5]：Ⅰ级10 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级8 例，Ⅳ级7 例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）[6]分级：Ⅰ级18 例，Ⅱ级17 例。B组中，男18例，女17例；年龄42～60岁，平均（52.115±1.45）岁；病灶直径3～10 mm，平均（6.25±1.07）mm；病灶部位：前交通动脉5 例，后交通动脉12 例，椎基底动脉9 例，大脑中动脉9 例；Hunt-Hess 分级：Ⅰ级12 例，Ⅱ级9例，Ⅲ级7 例，Ⅳ级7 例；ASA 麻醉分级：Ⅰ级20 例，Ⅱ级15 例。两组患者年龄、性别、病灶直径、病灶部位、Hunt-Hess 分级、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：颅内动脉瘤诊断符合文献[7]中相关内容，且经临床CT、血管造影等影像学检查明确为颅内动脉瘤；②ASA 麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；③均为首次发病；④Hunt-Hess 分级Ⅰ～Ⅳ级；⑤本研究所需患者病历资料均保存完善。排除标准：①合并颅内血管畸形者；②既往合并头颅手术史者；③凝血功能异常或服用抗凝药物者；④合并治疗不理想的感染性疾病；⑤合并颅内其他肿瘤患者；⑥重要脏器功能失功患者；⑦依从性差无法配合研究者。本研究设计思路严格遵照医学伦理委员会规定（伦理审批号：2021025）。

1.2 方法

血管介入栓塞术：完善术前准备，麻醉成功后，患者仰卧位，行股动脉穿刺，通过数字减影血管造影检查了解病灶信息，如部位、大小等，并据此选择合适弹簧圈栓塞，全程肝素化操作，尽可能将弹簧圈致密填满整个瘤腔，之后再次通过数字减影血管造影检查填塞情况，显示瘤腔消失则视为填塞成功，拔管后加压包扎穿刺点，且24 h 严格制动。术后常规皮下注射低分子肝素钙（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190，生产批号：20210324，规格：1.0 ml︰5 000 AXa×20 支，注射剂）5 000 U，2 次/d，治疗5 d。术后24 h，口服100 mg 阿司匹林肠溶片（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20113013，生产批号：20210322，规格：100 mg×60 片），1 次/d，75 mg 硫酸氢氯吡格雷片（石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20193160，生产批号：20210318，规格：瓶装75 mg×14 片），1 次/d，连续口服3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

①神经功能：分别于治疗前、治疗结束1 周，采用美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[8]评分评估。NIHSS 包括共济失调、意识、构音障碍等11 个条目，满分42 分，所得分值越高提示神经功能受损越严重。评估标准：NIHSS评分＜5 分提示神经功能优，NIHSS 评分5～14 分提示神经功能良，可：NIHSS 评分15～24 分提示神经功能可，NIHSS 评分≥25 分提示神经功能差。②日常生活活动能力（Barthel 指数）[9]分别于治疗前、治疗结束1周评估。Barthel 指数包括穿衣、进食、控制二便等10 项内容，满分100 分，分值越高提示日常生活能力越强，评估标准：Barthel≤40 分为重度依赖，Barthel 41～59分为中度依赖；Barthel 60～99 分为轻度依赖，Barthel 指数100 分为无需依赖。③预后分析。所有患者均于治疗结束2 个月时随访，纳入对象均完成有效随访，并采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）[10]评价预后质量。评估标准：1 分：患者病死；2 分：植物生存；3 分：重度残疾，患者意识清醒，但日常生活需被照料；4 分：中度残疾，患者生活基本自理，但是需在外界保护下方可进行工作；5 分：良好，患者工作及日常生活均可自理。GOS 评分≥3 分时被视为预后良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗结束1 周时神经功能恢复情况的比较

治疗结束1 周时，B 组神经功能恢复情况优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗结束1 周时神经功能恢复情况的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前和治疗结束1 周时Barthel 指数的比较

治疗前，两组患者Barthel 指数的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗结束1 周时，两组患者Barthel 指数均高于治疗前，且B 组Barthel 指数高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前和治疗结束1 周时Barthel 指数的比较（分，）

表2 两组患者治疗前和治疗结束1 周时Barthel 指数的比较（分，）

2.3 两组患者治疗前和随访结束时GOS 评分的比较

治疗前，两组患者GOS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访结束时，两组患者GOS 评分均高于治疗前，且B 组GOS 评分高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前和随访结束时GOS 评分的比较（分，）

表3 两组患者治疗前和随访结束时GOS 评分的比较（分，）

注 GOS：格拉斯哥预后评分

3 讨论

颅内动脉瘤一旦破裂，致残率与病死率极高，部分动脉瘤破裂患者可在机体自身凝血机制作用下，停止出血，但因各种因素干扰，会再次出现血凝块溶解，引发二次出血，严重影响生命安全[11]。故积极探寻高效治疗方案与治疗时机，对改善患者结局，促进良性预后尤为关键。

血管介入栓塞术作为微创术式之一，是通过将微导管与栓塞材料置入动脉瘤，通过阻碍血液流动，加速瘤内血栓形成，其目的在于早期关闭瘤腔，减少出血量，纠正血管痉挛等现状，不仅可增强流体稳定性，还可降低再破裂风险，继而最终改善神经功能[12-13]。血管介入栓塞术治疗优势明显，主要体现在：①手术操作过程中，不受脑组织粘连、病灶周边血管、颅内压、脑积水等因素的影响；②手术创伤小，减少瘤体周边血管、组织等的机械性损伤，利于促进术后恢复[14]。虽血管介入栓塞术治疗优势及效果明显，但手术介入时机却尚未得到临床完全统一。研究指出[15]，颅内动脉瘤发病初期，尤其是破裂发生后的72 h 内，红细胞未完全溶解，此时微导管介入治疗阻力较少，不会影响介入治疗效果，但当病情延期超过72 h 后，红细胞完全溶解，增加微导丝置入难度，另外伴随病情进展，血流动力学因血管壁扩张而明显改变，脑组织缺血严重，影响治疗效果。本研究结果显示，治疗结束1 周时，B 组患者神经功能恢复情况优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗结束1 周时，两组患者Barthel 指数均高于治疗前，且B 组Barthel 指数高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访结束时，两组患者GOS 评分均高于治疗前，且B 组GOS 评分高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示早期开展血管介入栓塞术，利于促进颅内动脉瘤患者神经功能恢复，提高日常生活活动能力，促进良性预后。分析原因可能为，首先早期开展介入栓塞术，可在短时间内改善脑组织血供，降低血栓发生风险；其次该术式将弹簧圈填充动脉腔，阻断瘤体血供，保留载瘤动脉，避免影响正常穿支血管；再者该种术式完全在血管内实施，减少对瘤体周围组织的影响，利于患者术后神经功能修复[16]。由此可见，早期开展血管介入栓塞术利于提高颅内动脉瘤患者整体获益。

综上所述，颅内动脉瘤患者早期开展血管介入栓塞术治疗，利于神经功能恢复，增强日常生活活动能力，促进患者良性预后。