王登

江西省萍乡市人民医院神经外科，江西萍乡 337000

颅骨缺损属于一种开放性颅脑损伤，外伤性脑积水（posttraumatic hydrocephalus，PTH）为颅骨缺损常见的并发症。目前，PTH 合并颅骨缺损患者主要采用开颅手术以缓解颅内高压，清除积水，对挽救患者生命具有重要影响[1]。传统手术治疗PTH 合并颅骨缺损往往首先进行脑室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P）分流术，将积水清除后再择期行颅骨修补术，但术后可能会出现过度分流、硬网膜下积液及血肿等并发症，影响患者术后恢复[2]。近年来，V-P 分流术联合同期颅骨修补术方案逐渐在临床应用，但关于分期手术及同期手术治疗PTH 合并颅骨缺损尚未形成统一标准[3]。鉴于此，本研究通过探讨V-P 分流术、颅骨修补术联合使用在PTH 合并颅骨缺损患者中的应用效果，以期为V-P 分流术、颅骨修补术联合使用手术时机的选取提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月至2021 年6 月萍乡市人民医院的84 例PTH 合并颅骨缺损患者作为研究对象进行前瞻性研究，采用随机数字表法将其分为分期组（42 例）与同期组（42 例）。分期组中，男22 例，女20例；年龄22～68 岁，平均（41.09±5.31）岁；积液体积15～28 cm3，平均（20.68±1.83）cm3；致伤原因：高处坠落伤8 例，暴力打击10 例，挤压6 例，交通事故伤18 例。同期组中，男25例，女17例；年龄21～69岁，平均（40.86±5.22）岁；积液体积13～29 cm3，平均（20.80±1.79）cm3；致伤原因：高处坠落伤9 例，暴力打击10 例，挤压7例，交通事故伤16 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获萍乡市人民医院医学伦理委员会批准（批号：SKJP220200819），患者均签署知情同意书。纳入标准：①符合《颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识》[4]的PTH 合并颅骨缺损诊断标准，均具有明确外伤史；②均经磁共振、CT 检查确诊；③年龄≥18 岁；④能够耐受V-P 分流术、颅骨修补术治疗。排除标准：①精神行为异常，依从性较低；②合并颅内感染或颅脑肿瘤；③既往颅脑手术史；④重要脏器功能不全；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

同期组采用V-P 分流术联合同期颅骨修补术治疗，患者取仰卧位，采用全身麻醉，于对侧侧脑室前角作一个长1.5～2.0 cm 的切口并作为穿刺部位，穿刺成功后，将7～9 cm 中压抗虹吸管置入腹腔端，保持留置长度约30 cm，于枕部放置分流泵，释放脑脊液，膨出脑组织回落至相平于骨缘处，分流阀置于皮瓣下；随后进行颅骨修补术，沿颅骨缺损边缘切开头皮，分离头皮与颞肌或假性硬脑膜，暴露颅骨缺损边缘，其次分离皮瓣与颞肌，充分暴露缺损颅骨颞缘基底部，止血后选择钛合金网颅骨修补材料，并经电脑塑形处理，将塑形钛网覆盖于缺损颅骨，采用钛钉固定，放置钛合金网时，对假性硬脑膜进行悬吊处理，术后加压包扎头皮。

分期组于V-P 分流术后3～6 个月行颅骨修补术治疗，手术操作步骤同上。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 比较两组患者的手术效果 术后30 d 时评估手术效果[5]，其中颅骨损伤完全修复、脑积水清除和临床症状消失为显效；颅骨损伤修复、脑积水清除和临床症状有所改善为有效；颅骨损伤未完全修复，脑积水部分清除和临床症状未改善为无效。总有效率=（有效+显效）例数/总例数×100%。

1.3.2 比较两组患者的神经功能 术前、术后30 d 时采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）量表[6]进行评估，评分范围0～42 分，神经功能与评分呈负相关。

1.3.3 比较两组患者的日常活动能力 术前、术后30 d时采用日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）量表[7]进行评估，评分范围0～100 分，日常活动能力与评分呈正相关。

1.3.4 比较两组患者的预后 采用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分[8]标准进行评估，评分范围1～5 分，其中死亡计1 分；昏迷时间＞3 个月，植物生存计2 分；重度残疾，需由他人照料计3 分；轻度残疾，工作受限，但生活可自理计4 分；生活、工作均恢复正常计5 分。

1.3.5 比较两组患者并发症发生情况 并发症包括分流过度、血肿、脑积液、感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果的比较

同期组患者的治疗总有效率高于分期组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者手术前后NIHSS 评分、ADL 评分的比较

两组患者术前的NIHSS 评分、ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；同期组患者术后的NIHSS评分低于分期组，ADL 评分高于分期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后的NIHSS 评分均低于术前，ADL 评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后NIHSS 评分、ADL 评分及GOS 评分的比较（分，）

表2 两组患者手术前后NIHSS 评分、ADL 评分及GOS 评分的比较（分，）

注 NIHSS 评分：美国国立卫生研究院卒中量表评分；ADL 评分：日常生活活动能力评分；GOS 评分：格拉斯哥预后量表评分

2.3 两组患者术后GOS 评分的比较

同期组术后GOS 评分为（3.54±0.71）分，高于分期组的（2.76±0.79）分，差异有统计学意义（t=4.759，P＜0.05）。

2.4 两组患者并发症总发生率的比较

同期组患者的并发症总发生率低于分期组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

颅脑损伤会累及神经系统，具有较高的致残及致死率，而PTH 与颅骨缺损是颅脑损伤常见的临床表现。颅脑组织受损后会大量分泌脑脊液，由于其吸收、循环、回流功能障碍，极易导致脑积水[9]。目前，开颅手术为治疗颅脑损伤的重要术式，可降低颅内压，将血肿清除，但其对患者脑组织损伤较大，且可能会导致脑脊液循环失调、脑组织移位或变形，故采取一种安全有效的治疗方案以促进患者恢复显得尤为重要[10-11]。

V-P 分流术为处理脑积水的重要术式，颅骨修补术可对开颅手术或脑外伤所致的颅骨缺损进行修补。目前，临床中主要采用V-P 分流术与颅骨修补术治疗PTH 合并颅骨缺损，但针对两种手术使用时机的选择还存在较大争议[12-13]。本研究结果显示，同期组患者的治疗总有效率高于分期组，术后的NIHSS 评分低于分期组，ADL 评分、GOS 评分高于分期组，并发症总发生率低于分期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。杜吴杰等[14]的研究对比同期和分期V-P 联合颅骨修补术治疗脑积水的临床效果，结果显示，与分期组（V-P 分流术后2～3 个月后进行颅骨修补术治疗）相比，V-P 分流术联合颅骨修补术同期治疗脑积水的效果更佳，可提高患者的日常活动能力和运动能力，改善患者预后，且并发症较少，与本研究结果较为相似，提示与V-P 分流术后延期行颅骨修补术相比，V-P分流术联合同期颅骨修补术治疗PTH 合并颅骨缺损患者可提高治疗效果，促使患者神经功能、日常活动能力得以改善，且并发症少，可改善患者预后。既往针对PTH 合并颅骨缺损患者，首先采用V-P 分流术治疗，术后3～6 个月后进行颅骨修补术治疗，但分期手术治疗可能会导致局灶性脑组织移位，对患者神经功能造成影响，且去骨瓣减压术后3 个月内是患者恢复的最佳时期，分期手术治疗可能会对患者恢复造成影响[15]。V-P 分流术联合同期颅骨修补术可发挥协同效应，V-P 分流术能使脑膨出组织回落至骨窗平面，采用颅骨修补术可将颅腔形态复原，以缓解颅内压，恢复脑生理功能，避免分流过度，降低并发症发生率[16]。同时两种手术同期开展可降低麻醉风险，减少麻醉使用剂量，避免二次手术给患者带来的风险。V-P 分流术联合同期颅骨修补术治疗可使颅腔形态恢复，调节脑组织血流动力学，维持内环境平衡，保障营养供应，以恢复患者神经功能，改善预后[17]。但本研究仅纳入84 例PTH 合并颅骨缺损患者，样本量较小，还有待临床开展大样本研究以进一步评估V-P分流术与颅骨修补术选择时机对PTH 合并颅骨缺损的应用效果，以期为PTH 合并颅骨缺损患者V-P 分流术与颅骨修补术手术时间的确定提供更为科学的指导。

综上所述，V-P 分流术联合同期颅骨修补术治疗PTH 合并颅骨缺损的效果良好且安全性高，可改善神经功能及日常生活活动能力，减少并发症，降低致残、致死风险，改善预后。