谢环英 朱冬燕 李涛

武警北京总队医院急诊医学科，北京 100027

急性心力衰竭是由于心脏功能或者结构异常引起机体心排血量的迅速降低，最终导致肺急性淤血和周围组织器官低灌注的临床综合征[1-3]。临床表现为迅速发展的劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，最常见的临床症状是血流动力学和肾功能异常，如果抢救不及时，可危及生命[4-5]。抢救急性心力衰竭的基本方针是“利尿、扩血管、强心”[6]，根据患者的基本情况选用不同作用机制的药物是治疗的关键，其目的是改善患者血流动力学的紊乱状态，同时防止肾功能不可逆损伤。硝普钠和多巴胺作为常用的血管活性药物，在抢救急性心力衰竭中发挥重要作用。本研究旨在观察硝普钠联合多巴胺治疗急性左心力衰竭的临床疗效，并比较治疗前后对血流动力学和肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取武警北京总队医院2016 年1 月至2020 年12 月收治的80 例急性心力衰竭患者作为研究对象，按照治疗方式不同分为对照组与观察组，每组40 例。观察组中，男21 例，女19 例；年龄51～89 岁，平均（69.32±0.27）岁。对照组中，男22 例，女18 例；年龄50～85 岁，平均（70.61±0.38）岁。纳入标准：①所有患者均符合急性心力衰竭的诊断标准[7]；②告知患者研究事项，且所有患者均签署知情同意书。排除标准：①心源性休克；②失血性休克；③严重肝功能、肾功能损害者；④入院前已行溶栓治疗或冠脉造影+经皮冠状动脉介入治疗术。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批号：20220003）。

1.2 方法

所有患者常规利尿、强心治疗。根据患者全身水肿的程度选择高效利尿药（呋塞米，上海禾丰制药有限公司，规格：20 mg/支，生产批号：34210903）、中效利尿药（氢氯噻嗪，常州制药厂有限公司，规格：2 mg/片，生产批号：21082212）、短效利尿药（螺内酯，杭州民生药业有限公司，规格：20 mg/片，生产批号：T21G063）或渗透性利尿药（甘露醇，华润双鹤药业股份有限公司，规格：250 ml︰50 g/支，生产批号：Y212313）。再根据心脏前后负荷以及心肌舒缩能力选择地高辛（上海上药信宜有限公司，规格：0.25 mg/片，生产批号：123200202）、西地兰(上海旭东海普药业有限公司，规格：4 mg/ 支，生产批号：AF210303）等强心药，注意压力负荷过大的患者如高血压性心脏病患者需谨慎使用强心药。根据患者血压和心率情况，选用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers，ARB）、β 受体阻滞剂、钙离子受体拮抗剂[7]。

对照组为单一硝普钠治疗。给予患者注射用硝普钠（华润双鹤药业股份有限公司，规格：25 mg/支，生产批号：20180202），剂量12.5～25.0 mg，加入5%葡萄糖注射液（辰欣药业股份有限公司，规格250 ml，生产批号：2102262821）50 ml，以6.25 μg/min 速率微量泵入后，再按照血压变化，按照12.5～50.0 μg/min 速率维持泵入。并根据血压、心率等情况调整速率。观察组为硝普钠联合多巴胺治疗（对患者实施硝普钠，厂家、规格和用药量与对照组相同）。在此基础上，对患者实施盐酸多巴胺注射液（上海禾丰制药有限公司，规格：2 ml∶20 mg，生产批号：33200604）。用量：将20 mg药物溶于浓度为5%的20 ml 葡萄糖注射液中稀释，微量泵入到患者体内，泵入速度为12.5～50.0 μg/min。根据患者血压、心率等情况调整泵入速度。

两组患者均治疗1 周。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 血流动力学 治疗前后，采用心电监护仪持续监测患者心率、收缩压、平均动脉压变化。

1.3.2 肾功能 观察两组患者治疗前后肾功能指标（血尿素氮和血肌酐）变化。

1.3.3 疗效评判标准 显效：临床症状明显改善，心功能改善2 级以上，肺部湿啰音、肝肿大、水肿等消失或减少50%以上；有效：临床症状有所改善，心功能改善1 级以上，肺部湿啰音、肝肿大、水肿等减少不到50%；无效：未达上述标准；恶化：症状加重[8]。总有效率＝（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

两组均无恶化患者。观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后血流动力学变化的比较

治疗前，两组患者收缩压、平均动脉压和心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者收缩压、平均动脉压高于本组治疗前，心率低于本组治疗前，且观察组收缩压、平均动脉压高于对照组，心率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后血流动力学变化的比较（）

表2 两组患者治疗前后血流动力学变化的比较（）

注 1 mmHg=0.133 kPa

2.3 两组患者治疗前后肾功能的比较

治疗前，两组患者血尿素氮、血肌酐比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者血尿素氮、血肌酐低于本组治疗前，且观察组血尿素氮、血肌酐低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后肾功能的比较（）

表3 两组患者治疗前后肾功能的比较（）

3 讨论

急性心力衰竭是指急性发作或加重的心肌收缩力降低或心脏负荷加重，导致心排血量骤降，肺循环阻力增加。肺循环充血导致急性肺水肿、心源性休克等临床综合征，急性心力衰竭常常危及生命安全[9-11]。原发性高血压患者如果血压未得到有效控制，进行性升高后左心室压力负荷会增大，心脏搏出量会代偿性增高，射血分数增加，心肌纤维增生，久之会出现心肌肥厚，当失代偿发生时，心力衰竭也随之出现，此即左心力衰竭常见的发病过程[12]。慢性阻塞性肺疾病患者长期肺动脉高压，肺循环受阻，右心室压力负荷过大，会引起右心力衰竭[13]。当体循环严重淤血时，右心室容量负荷增大，充盈量增加，心肌顺应性代偿性增加，当顺应性失代偿时引起右心力衰竭；肺循环严重淤血时，左心室容量负荷增大，引起左心力衰竭。所以体循环和肺循环相互影响，左心力衰竭和右心力衰竭最终都会发展为全心力衰竭[1]。全心力衰竭一旦出现，全身淤血难以缓解，肾功能可能从肾前性损害转化为肾性损害，最终出现尿毒症而死亡。

“利尿、强心、扩血管”作为抢救心力衰竭的经典原则已经在各级医院得到了有效的普及，但是根据不同患者发生心力衰竭的病因和特点进行药物选择仍存在一定问题，用药错误极易造成心脏破裂而产生无法挽回的后果。因此临床用药一定要注意心肌收缩性失代偿忌用强心药，顺应性失代偿忌用扩血管药。硝普钠是一种速效、强效血管扩张药物，主要通过血管内皮细胞产生一氧化氮，作用于冠状动脉循环阻力血管，对动、静脉平滑肌有直接扩张作用。血管扩张可以降低心脏前后负荷，增加左心室射血分数，改善心排血量，从而改善患者病情[14-15]。多巴胺具有β 受体激动作用，也有一定的α 受体激动作用，能够增强心肌收缩力，增加心排血量。由于多巴胺可以作用于多巴胺受体和交感神经系统肾上腺素受体，具有双重的强心、利尿作用，所以硝普钠和多巴胺联用可以发挥良好的协同作用。同时多巴胺的升压作用可以减轻硝普钠引发的低血压反应，硝普钠的扩血管作用可部分抵消多巴胺的肌耗氧量增加的问题，两种药物联合使用互相抵消不良反应，弥补不足，能够有效提高心排血量、改善血流动力学，较单独使用硝普钠更加安全[16-17]。

本研究结果显示，治疗后，观察组收缩压、平均动脉压高于对照组，心率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示硝普钠联合多巴胺有助于改善急性心力衰竭患者血流动力学。治疗后，观察组血尿素氮、血肌酐水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示肾功能得到有效恢复。

综上所述，硝普钠联合多巴胺有助于缓解患者临床症状，改善血流动力学，促进肾功能恢复，改善预后。考虑到本研究样本对象来源与数量有限，可能会影响到结果的准确性，有待于今后扩大样本展开研究。