张学洪 李柳根 刘爱军 刘欢

1.江西省人民医院（南昌医学院第一附属医院）心血管内科，江西南昌 330000；2.江西省安福县人民医院心血管内科，江西安福 343299；3.江西省新干县人民医院心血管内科，江西新干 331300；4.江西省樟树市人民医院心血管内科，江西樟树 331200

冠状动脉钙化（calcification，CAC）是一个以冠状动脉钙沉积为主要特征的病理现象[1]。CAC 参与各种复杂的心血管病变过程，并使心血管疾病患者的治疗难度及预后风险增加[2]。伴有严重的CAC 现象的心血管疾病患者在接受冠脉介入治疗之前通常需对钙化病灶进行预处理，而在目前临床中，CAC 的预处理方式包含冠状动脉旋磨术（coronary rotational atherectomy，CRA）与切割球囊扩张技术。二者在手术难度、手术效果及近远期预后方面均有不同[3-4]。为选择CAC 处理最佳方案，提高其治疗成功率、改善预后，本研究选取100 例接受CRA 及球囊扩张治疗的CAC 患者进行研究，探讨旋磨术和切割球囊对冠脉钙化处理的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年4 月至10 月于江西省人民医院治疗的100 例严重CAC 患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（50 例）及对照组（50 例）。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①符合CAC 诊断标准[5]；②年龄18～75 岁；③冠状动脉狭窄程度≥70%；④于江西省人民医院进行冠状动脉造影检查，且结果显示沿血管壁走行的明显高密度影像，且在对比剂充盈和心脏不跳动时也可显示；⑤血管超声显示，沿血管壁分布的强回声光团伴声影，且范围≥181°病变。排除标准：①病变血管曲度＞70°；②心血管疾病急性期、生命体征不稳定；③不明原因自发夹层或存在各类桥血管病变者；④经过各类器械、技术尝试后导引钢丝无法通过病变处；⑤既往曾接受心血管相关手术；⑥冠脉介入手术不耐受；⑦左室射血分数≤30%；⑧合并其他器质性疾病。本研究经医院伦理委员会（2022-015）审核通过，所有患者及家属均已签署知情协议。

表1 两组患者临床资料的比较[n（%）]

1.2 手术方法

术前24 h，两组患者均服用300 mg 阿司匹林（拜耳医药保健公司，生产批号：BJ62931）、300 mg 氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司，生产批号：CA912）。观察组患者接受CRA 术：将旋磨导丝送至病变血管远端，借助旋磨导丝将旋磨头送至导管开口处，选择合适直径旋磨头（旋磨头与病变血管正常段的直径比值约为0.5～0.6），向灌注管内加入冲洗液[500 ml 生理盐水（江西科伦药业有限公司，生产批号：D21112901）、5 000 U 肝素钠（常州千红生化制药公司，生产批号：152111101A）、2 mg 硝酸甘油（山东圣鲁制药有限公司，生产批号：2104081）、2.5 mg 维拉帕米（上海禾丰制药有限公司，生产批号：43201201）]以冷却旋磨头、减少摩擦，以（13.5～16）×104r/min 的速度旋磨病变部位3～5 次，旋磨时间为15～20 s，间隔时间为10 s。旋磨成功后植入药物洗脱支架。对照组患者接受切割球囊扩张术：通过引导导丝将球囊送至病变位置，根据病灶部位血管直径选择合适直径的切割球囊对钙化病灶进行加压扩张，扩张效果满意后撤出球囊，随后植入药物洗脱支架。术后两组患者均进行常规治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者病灶信息、手术参数与随访结果。①统计两组患者病灶数量及病变特征。②统计两组患者的手术参数、手术即刻成功率、手术并发症。手术成功标准：支架完全覆盖病灶且残余狭窄≤20%；前向血流达心肌梗死试验血流分级（thrombolysis in myocardial Infarction，TIMI）Ⅲ级[8]；未出现严重并发症（死亡、B型以上冠脉夹层、冠脉穿孔急诊搭桥手术）。③术后随访12 个月（随访期间患者死亡则停止随访），统计随访期间主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACE）发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病变部位、特征的比较

观察组患者中共有59 处钙化病灶，对照组患者中共有61 处钙化病灶，两组患者病灶的病变分型、病变部位、病变特征比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者的病变部位及特征的比较[n（%）]

2.2 两组患者手术参数的比较

观察组中，成功旋磨并置入支架56 处，1 例患者因血管太细未置入支架，2 例患者出现严重术中并发症（冠脉夹层1 例、冠脉穿孔1 例），另有1 例患者出现术中心动过缓，手术即刻成功率为94.92%，术中并发症总发生率为6.00%。对照组中，成功扩张并置入支架54 处，3 例患者发生支架内再狭窄，1 例患者无法置入支架，4 例患者出现严重术中并发症（冠脉穿孔2 例、冠脉夹层2 例），另有3 例患者出现无复流现象、2 例患者出现术中心动过缓、1 例患者出现导丝断裂，手术即刻成功率为88.52%，术中并发症总发生率为16.39%。两组间即刻管腔获得直径、支架内最小血管直径、残余狭窄及手术即刻成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组手术时间与术中并发症总发生率低于对照组，即刻管腔获得面积、支架内最小管腔面积高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术参数的比较（）

表3 两组患者手术参数的比较（）

2.3 两组患者随访结果的比较

术后12 个月，观察组患者失访1 例，平均随访时间（9.96±1.47）月；对照组失访2 例，平均随访时间（10.06±1.50）月。观察组患者的MACE 总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者随访结果的比较[n（%）]

3 讨论

随着心血管疾病逐渐发展为我国居民公共卫生问题，其治疗方式成为临床研究的热点话题[9]。CAC作为心血管疾病的重要病理学基础，其治疗方式的相关研究也具有较高的实用价值。CAC 的发生、发展是一个缓慢且可控的过程，受血压、血脂、血糖等因素的影响，使血管壁细胞分泌合成骨形成蛋白，促使平滑肌细胞向骨、骨细胞分化，最终在血管腔表面形成钙盐沉着，增加伴有CAC 现象心血管疾病患者的介入治疗手术风险及围手术期并发症，影响患者预后[10-11]。因此，对伴有CAC 的患者在术前进行预处理非常必要。球囊扩张技术是既往CAC 治疗的重要方式，然而严重的CAC 现象通常伴随着血管弹性的降低与血管曲度的改变，使得常规的球囊扩张限制，强行增加扩张压力则有可能造成血管穿孔、破裂，使介入器械及支架难以置入或支架无法正常贴壁、支架不规则变形等，增加手术风险[12]。本研究采取的切割球囊技术则将球囊扩张技术与微切割技术相结合，在球囊扩张的同时沿血管纵轴逐层切开血管内膜、斑状纤维帽等，避免在球囊扩张过程中血管壁的不规则损伤，减少血管修复引起的再狭窄可能[13-14]。

CRA 技术则是采用高速旋转的旋磨头对钙化病灶进行旋磨，以物理方法消除纤维化、钙化病变组织，以扩大血管管腔，改善顺应性，使支架顺利通过病变部位，主要应用于严重的CAC 患者及球囊扩张不适应情况[15]。本研究结果显示，观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用CRA 可避免切割球囊多次扩张造成的时间损耗，减少手术时间；观察组的即刻管腔获得面积、支架内最小管腔面积大于对照组（P＜0.05），提示采用CRA 可获得较为满意的血管通道，便于为支架放置提供良好的膨胀与贴壁条件，提高手术效果，减少支架植入带来的手术并发症，改善预后，与结果中观察组患者的术中并发症发生率、术后12个月MACE 发生率低于对照组相符，差异有统计学意义（P＜0.05）[16-17]。而两组间手术即刻成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），则可能与研究样本有限有关。

综上所述，冠脉旋磨术治疗严重CAC 效果显著，有效扩大患者冠脉管腔，且安全性高，可以降低手术并发症及术后MACE 发生率，具有较高的临床应用价值。然而CRA 操作难度大、对术者的技巧及经验要求高，因此，广大医务人员需不断学习、努力探索，使患者受益。