郝志伟 于超 杨轶群通讯作者

（聊城市人民医院骨科 山东聊城 252000）

胸腰椎骨折的发生率在近年来呈现不断升高的趋势[1,2]，且大部分患者伴有脊髓神经损伤情况。对于胸腰椎中重度骨折患者而言，保守治疗的效果欠佳，且容易出现并发症。临床多采用后路椎弓根内固定术治疗该病，有助于伤椎高度的恢复，促进胸腰段正常解剖序列重建，提升节段稳定性[3]。但是临床上对于经伤椎、跨伤椎内固定两种术式的效果存在一定的争议，因此本文对此进一步研究比较，旨在为临床选择更加理想的术式提供指导。

1 资料和方法

1.1 资料

本次研究时间段为2020 年1 月至2020 年12月，所择取的研究对象为本院的胸腰椎中重度骨折患者60 例，根据随机数字表法分为对照组、观察组。

对照组（n=30）男性18 例，女性12 例；年龄22岁～70 岁，均值（46.82±4.05）岁；骨折部位：T114 例，T129 例，L115 例，L22 例；Dennis 分型：压缩性骨折15例，爆裂性骨折11 例，屈曲牵张性骨折4 例；Frankel脊髓损伤分级：C 级6 例，D 级10 例，E 级14 例；致伤原因：交通事故致伤10 例，高处坠落伤15 例，其他5 例。

观察组（n=30）男性20 例，女性10 例；年龄23岁～71 岁，均值（46.91±4.12）岁；骨折部位：T115 例，T128 例，L114 例，L23 例；Dennis 分型：压缩性骨折16例，爆裂性骨折9 例，屈曲牵张性骨折5 例；Frankel 脊髓损伤分级：C 级5 例，D 级7 例，E 级18 例；致伤原因：交通事故致伤8 例，高处坠落伤16 例，其他6 例。

组间一般资料具有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：（1）经影像学检查证实为单节段胸腰椎骨折中重度者；（2）受伤至手术时间在14 天之内者；（3）具备手术适应证者；（4）无严重脊髓或马尾神经损伤者；（5）凝血机制、肝肾功能正常者。

排除标准：（1）存在骨质疏松者；（2）既往存在胸腰椎外伤史或手术史者；（3）存在骨肿瘤、脊柱结核、代谢性骨病等骨科疾病者；（4）无法配合治疗者。

1.2 方法

两组患者均行气管插管全麻成功后，俯卧位于手术床弓形架上，注意胸腹部悬空，髂前上棘垫棉垫，对手术区域进行常规消毒铺巾。

对照组：跨伤椎内固定。X 线定位伤椎，在后背正中取一合适大小切口，切开皮肤皮下及深筋膜，剥离经棘突两侧竖脊肌，显露伤椎与邻近上下椎体两侧椎板和关节突。通过横突轴线与上关节突外缘垂线交点对穿刺点进行定位，将固定椎弓根螺钉4 枚分别置入伤椎上下椎体两侧的椎弓根，在C 型臂透视下观察螺钉位置及方向，置入满意后安装连接棒。将伤椎压缩程度较大侧利用撑开器适度撑开，拧紧固定螺帽，另一侧进行同样的处理。经C 型臂侧位透视，当椎体高度、生理曲度均有效恢复后，对术区进行冲洗，放置引流管，关闭切口。

观察组：经伤椎内固定。在跨伤椎内固定的基础上，于受损程度较轻的伤椎双侧椎弓根置入2 枚较短的万向椎弓根螺钉，经C 型臂透视显示椎弓根螺钉进针位置、方向良好，则安装连接棒。适当撑开伤椎未置钉侧，拧紧固定螺帽，以同样的方法处理伤椎置钉侧。后续操作与对照组一致。

两组患者在术前使用抗生素1 次，术后均常规使用抗生素1 天。在术后1 天开始进行被动下肢功能锻炼，根据患者实际情况指导其尽早下床活动，支具佩戴时间为1 个月～3 个月。

1.3 评价指标及判定标准

（1）在术前、术后12 个月时应用视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者的疼痛情况，分值为0 分-10分。其中0 分表示无痛，分值越高，则疼痛感越强烈。同时应用Oswestry 功能障碍指数（ODI）进行评估，共有10 个方面，每个方面的分值为0 分-5 分，总分为50 分，以分值低为优势。

（2）日本骨科协会评估治疗（JOA）评分的总分为0 分-29 分，根据术前术后JOA 评分的变化评价临床疗效。其中JOA 评分改善率超过60%即为优；JOA 评分改善率为25%～60%则为良；JOA 评分改善率不足25%则表示差。计算治疗优良率。

（3）术后12 个月对两组患者的邻近椎间盘退变情况进行评估，以美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）相邻椎间盘退变分级标准[4]为参照，分为Ⅰ～Ⅳ级，其中UCLA 分级变化≥1 级则表示存在邻近椎间盘退变。

（4）观察术后两组出现的并发症情况。

1.4 统计学处理

运用SPSS 25.0 统计软件，计量资料（均数±标准差）行t 检验，计数资料以[n（%）]的形式表述，行卡方检验，等级资料采用秩和检验。差异有统计学意义以P＜0.05 体现。

2 结果

2.1 VAS 评分和ODI 评分

术后，两组患者的VAS 评分和ODI 评分均低于术前（P＜0.05），观察组的上述两项指标分值均比对照组更低（P＜0.05）。见表1。

表1 比较两组的VAS 评分和ODI 评分（n=30，分）

2.2 UCLA 分级

观察组的UCLA 分级情况相较于对照组更优（P＜0.05）。见表2。

表2 比两组的UCLA 分级情况[n（%）]

2.3 临床疗效

观察组中，优24 例（80.00%），良6 例（20.00%）；对照组中，优、良的比例分别为16 例（53.33%）、14例（46.67%）。组间优的比例比较，观察组比对照组更高（χ2=4.800，P=0.028）。

2.4 并发症发生情况

观察组中未出现并发症；对照组中出现螺钉松动2 例，螺钉断裂1 例，并发症发生率为10.00%（3/30）。组间并发症发生情况比较无明显差异（χ2=3.158，P=0.076）。

3 讨论

胸腰椎是躯体活动的应力集中部位，随着交通业、建筑业的高速发展，因交通事故、坠落等因素所导致的胸腰椎骨折发生率在持续增高。胸腰椎中重度骨折患者通常存在脊髓神经损伤情况，脊柱稳定性下降，具有较高的致残风险，需要尽早实施有效的救治，对于提升疗效、改善患者预后具有重要意义[5,6]。

后路椎弓根内固定术是胸腰椎骨折治疗的一种有效术式，但临床在选择跨伤椎或经伤椎内固定方面存在不同的意见[7]。通过跨伤椎内固定治疗能够促进伤椎复位及固定，可对椎体高度、后凸畸形情况进行改善，防止伤椎二次受损。但是跨伤椎内固定治疗作为一种间接复位方法，复位过程中力量消耗大，会衰减复位作用，导致撑开器出现弹性前屈情况，缺失前方支撑力，会导致伤椎高度丢失，促使内固定失效[8]。另外跨伤椎内固定会对周围组织造成损伤，促使术中出血量与手术风险增加，故总体效果欠佳。而经伤椎内固定在有效复位骨折的同时，通过将螺钉固定在伤椎，能够与伤椎、椎弓根共同承担应力，故可降低螺钉松动等情况的发生。经伤椎内固定还能够较好地恢复脊柱原有生理曲度和高度，提升脊柱稳定性[9]。将螺钉固定在伤椎上，不仅不会增加螺钉长度，还可保留脊柱活动性，较好地促进脊柱支撑力增加，能够使矢状面Cobb 角与伤椎椎体前缘高度得到较好的维持，促进患者胸腰椎功能的改善。

此次研究数据显示，观察组术后的VAS 评分和ODI 评分优于对照组，UCLA 分级、疗效优的比例更高，并发症更少，充分说明了经伤椎内固定的疗效更加显著。这是因为经伤椎内固定能够提供更加坚强的内固定系统，防止对腰背部肌肉组织造成过度损伤，促使椎弓根钉的悬挂效应减轻，因此可促进复位固定效果、生物力学稳定性的提升，减少邻近椎间盘退变情况的发生，促进功能恢复[10]。同时经伤椎内固定能够分散椎弓根部位的负荷应力，故可防止出现螺钉松动、断裂等并发症[11]。

总而言之，经伤椎内固定应用于胸腰椎中重度骨折患者中的价值高于跨伤椎内固定。