陈雪平，王妙华，虞露长

(福建省龙岩市中医院，福建 龙岩 364000)

过敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)好发于秋冬季节[1～2]。借势于“春夏养阳”的思想，冬病夏治以夏至为标志性时间节点，最佳时间是治疗的关键。“三伏灸”是中医治未病及时间治疗学思想的体现，三伏天作为一年之中天气最热、阳气最盛的时期，常被选择用以治疗秋冬的好发病。我科临床上在三伏天时期治疗AR患者后取得满意结果，但对于具体治疗时间仍存疑，因此课题根据治疗时机的选择进行分组研究，以寻求最佳治疗方案，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取龙岩市中医院针灸科门诊接受三伏灸(2017年～2018年)的符合入选标准的AR患者，根据辨证情况分配为治疗组及对照组，各100例。中途退出本研究而脱落者共17例，治疗组9例，对照组8例，最后纳入的有效病例为治疗组91例(辛日组31例、癸日组30例、己日组30例)，对照组92例。两组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[3]的诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准及辨证分类

参照《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》[4]的诊断和辨证标准。

1.3 纳入标准

①符合西医及中医诊断标准；②年龄在25岁～50岁之间；③本人自愿参加此次课题研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合西医或中医诊断标准者；②有严重原发疾病、精神类疾病及传染病者；③正处于发烧或感染期；④妊娠和哺乳期妇女；⑤治疗部位有皮肤受损者。

2 治疗方法

2.1 灸疗用具

①生姜：选用形状、大小相似的新鲜生姜，切成厚薄均匀的圆形小片，厚度0.3 cm～0.5 cm，直径1 cm。②艾炷：将艾绒做成大小相似的圆锥形，底面直径约0.8 cm，高度约2 cm。③药方：统一拟定中药配方，药物组成：白芥子344 g，元胡688 g，甘遂344 g，细辛344 g，肉桂86 g，生附子172 g，苦参516 g，共2.5 kg。将每味中药研磨成粉，用姜水调和成糊状，用模具制成大小相同的药饼。④胶布、酒精、火柴等，均由龙岩市中医院提供。

2.2 具体操作方法

嘱患者放松身体，选取俯卧位，暴露背腰部，分别选取大椎，双侧肺俞、脾俞、肾俞。首先在穴位上放置生姜片，随后在生姜片上放置艾炷，点燃艾炷，即行隔姜灸操作，艾炷燃尽后即刻更换下一个艾炷，以3炷为1次治疗。三炷燃尽后，在施灸穴位上，贴敷药饼，用胶布固定，敷贴时间按个体差异，定为4 h～6 h，并告知注意事项。

2.3 对照组

逢庚日治疗，共3次。

2.4 治疗组

①逢辛日治疗，共3次；②逢癸日治疗，共3次；③逢己日治疗，共3次。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①主要观察指标：鼻症状总积分表(TNSS)，由鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏四个症状构成，每个症状均分为5个等级，由轻至重分别为：0：无症状，1：轻微，2：中度，3：较重，4：非常重。鼻症状总分最高可达16分。②次要评价指标：鼻伴随症状总分表(TNNSS)，按症状有无得分：0：无，1：有，共有5个症状分别为鼻涕从咽部流过、流泪、鼻或眼部疼、或口腔上颚疼痛、头痛。最高分可达5分。③鼻结膜炎生命质量调查问卷(RQLQ)，总共24项提问分为7个维度，最终结果记为每个维度评分之和，总分达144分。

3.2 疗效标准[5～6]

依据TNSS分数采用尼莫地平法计算，疗效指数=[(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分]×100 %。显效:疗效指数>70 %；有效:25 %≤疗效指数≤70 %；无效:疗效指数<25 %。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100 %。

3.3 评定时间

①治疗结束评定时间：三伏结束日；②电话随访期评定时间：立冬、三九结束日。

3.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计处理，计量资料采用均数±标准差表示，年龄采用Mann-WhitneyU分析，治疗组与对照组组间比较采用独立样本t检验或非参数检验，组内比较选取非参数检验；辛日组、癸日组、己日组组间比较用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验或参数检验。性别为计数资料，采用Pearson2检验。疗效评价为等级资料，采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05将被认为差别有统计学意义。

3.5 治疗结果

3.5.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率91.21 %，对照组82.61 %，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。治疗组内辛日组治疗有效率93.55 %、癸日组96.67 %、己日组83.83 %，差异有统计学意义(P<0.05)，且辛日组、癸日组的疗效高于己日组。见表3。

表2 两组临床疗效比较 例

表3 治疗组临床疗效比较 例

3.5.2 两组TNSS评分比较

治疗前，两组TNSS评分比较无显著性差异(P>0.05)；治疗结束后，两组TNSS评分均下降(P<0.05)，且治疗组评分低于对照组，见表4。治疗组中三组治疗前TNSS评分比较无显著性差异(P>0.05)；治疗结束后，三组评分均低于治疗前(P<0.05)，且辛日组、癸日组的评分低于己日组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组TNSS治疗前后评分比较(X±s，分)

表5 治疗组TNSS治疗前后评分比较分)

3.5.3 两组TNNSS评分比较

治疗前，两组TNNSS评分比较无显著性差异(P>0.05)；治疗结束后，治疗组及对照组TNNSS评分均下降(P<0.05)，且治疗组比对照组评分更低(P<0.05)，见表6。三组治疗组治疗前TNNSS评分比较差别无统计学意义(P>0.05)；治疗结束后，三组评分均低于治疗前(P<0.05)，且辛日组、癸日组的评分低于己日组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表6 两组治疗前后TNNSS评分比较分)

表7 治疗组TNNSS治疗前后评分比较分)

3.5.4 两组RQLQ评分比较

治疗前两组RQLQ评分比较无显著性差异(P>0.05)；治疗结束后，两组RQLQ评分均下降(P<0.05)，且治疗组评分低于对照组评分(P<0.05)，见表8。治疗组中辛日组、癸日组、己日组三组治疗前RQLQ评分比较差别无统计学意义(P>0.05)；治疗结束后，三组评分均低于治疗前(P<0.05)，且辛日组、癸日组的评分低于己日组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表9。

表8 两组治疗前后RQLQ评分比较分)

表9 治疗组治疗前后RQLQ评分比较分)

4 讨 论

过敏性鼻炎在中医学上属“鼻鼽”范畴，初见于《礼记·月礼》[7]，《素问·脉解篇》首次提出“鼻鼽”之名。其病因病机复杂，众多学者认为以肺、脾、肾三脏虚损为主，加之风寒邪气侵袭机体，内外因素相互影响，发为本病，病位在肺、脾、肾三脏[8]。《诸病源候论·鼻病候》[9]言：肺气通鼻，肺脏虚耗，卫外不固，寒气从鼻入肺，肺失宣降，肺通调水道功能失司，故津液不能循常道运行，导致鼻塞流涕。肺主皮毛，通鼻窍，肺气衰弱，卫表不固，外邪乘虚而入，肺失宣降，津液停聚，鼻窍不利，可致流清涕、鼻塞、打喷嚏。《素问·宣明五气篇》曰：“五气所病……肾为欠为嚔”，肺为气之主，肾为气之根，肾阳虚弱，摄纳无权，肺失温润，可致水湿外溢成涕。五行理论中，脾为肺之母，“中央土以灌四傍”，“其不及，则令人九窍不通”，脾气虚，气血生化无源，肺失所养，可见鼻窍不通。因此，本病病情迁延难愈，症状反复发作，临床多以温肺通窍、固肾纳气、健脾益气论治。

冬病夏治以“三伏灸”为代表[10]。“三伏”一词始见于唐代《初学记》引《阴阳书》，“从夏至后第三庚为初伏，第四庚为中伏，立秋后初庚为后伏，谓之三伏”，故三伏天有30 d或40 d，在此期间，患者治疗的最佳时间选定是本课题研究的方向。本课题治疗组采用中医辨证的方法，指导患者选择三伏灸治疗日期，即肺气虚寒证者选择辛日，脾气虚弱证选择己日，肾阳不足证选择癸日。课题研究结果显示：三伏灸期间，逢庚日、辛日、癸日、己日治疗结束后，TNSS、TNNSS、RQLQ评分均低于治疗前(P<0.05)。对比庚日组，逢辛日、癸日、己日组治疗结束后，TNSS、TNNSS、RQLQ评分均更低(P<0.05)。逢辛日、癸日、己日三组治疗组之间比较可知，治疗结束后，三组的TNSS、TNNSS、RQLQ评分均低于治疗前(P<0.05)，且逢辛日、癸日的治疗效果最好。因此，三伏天期间三伏灸治疗，均能改善患者生活质量，并且在逢辛、癸日治疗效果最优，表明三伏灸期间，通过辨证的方法，指导患者艾灸日期，可以进一步提高临床疗效。

天干配脏腑理论源于《素问·藏气法时论》：“脾主长夏，其日戊己”，“肾主冬，其日壬癸”，“肺主秋，其日庚辛”，指天干与脏腑相配，并有属阳干而配腑，属阴干而配脏的“内五行”理论[11]。因此天干与脏腑相配后，即有甲己属脾，庚属大肠，辛属肺，癸属肾之理。人体病理可由天干地支应象。庚金显申应象于大肠疾患，如大便干结、痔疮等；辛金显酉应象于咳嗽、急性肺疾患，辛金显丑应象于感冒，辛金显戌应象于咽干等相关肺系疾患；癸水显子应象于口干口渴，癸水显丑应象于皮肤干痒、大便稀溏等肾津亏虚、濡养不足等疾患；己土显丑、己土显未应象于脾胃系疾患，如腹痛腹胀[12]等。结合三伏天为庚日，庚日属金、属大肠，因过敏性鼻炎与肺、肾、脾相关，推论相应日子属性，即辛日属金、属肺，癸日属水、属肾，己日属土、属脾[13]。现阶段临床研究显示冬病夏治在呼吸系统方面应用最为广泛，如过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎、咳嗽等肺气虚或阳虚症者；冬季为寒冷天气，冬应人体五脏之肾，冬病患者由于肾阳虚过甚抑或寒邪太过，疾病治愈较缓，冬病夏治三伏灸法同样适用于肾阳气虚弱或寒邪太过患者。辛日为肺经所主，是肺经气血流通最旺盛之时，癸日为肾经所主，也是肾经气血流通最旺盛之时，补肺纳肾乃治本之图。以“三伏天”之天气感应于人体五脏六腑之人气，外通皮肤，内达脏腑，顺势顺行，疾病则安。因此符合该课题研究显示的辛日、癸日治疗效果最优的结论。

三伏天时期，天、地、人遥相呼应，人体吸收天地间清气，配合三伏灸之阳气，人体阳气达到鼎盛，顺应自然，使正气存内，则邪不可干，从根源上解除患者症状。且三伏灸所用之生姜，与天干辛的五行属性相类，故生姜应象于辛金可发散风寒，调畅表里。三伏灸结束后，用根据患者辨证所配置的中药进行穴位敷贴，在夏季阳气最旺盛之时使药物经皮吸收刺激经络腧穴，激发人体正气，从而达到温经散寒、补虚助阳、疏通经络、行气活血之功效[14]，起到对冬季易发疾病的防治作用。

本课题根据“冬病夏治法”及“天干纳脏腑法”理论，择时辨证施治以确定最佳治疗时机，一方面加强“益气温阳法”的作用，一方面指导治疗合宜的时间，体现人与自然、天人合一高度契合性，使三伏灸具体实施时间更加科学化、系统化、有效化。