王 榕，祝永驰，李心沁

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014；3.山东特殊教育职业学院，山东 济南 250022)

单纯舒张期高血压(IDH)好发于35岁～49岁中青年，占全部原发性高血压的10 %～15 %[1]。单纯舒张期高血压较典型原发性高血压症状轻，临床表现不明显，往往不被患者所重视，但近年来各种实验及临床研究表明，单纯舒张期高血压已经成为心血管事件发生的独立危险因素[2～3]，并可视为高血压病的早期阶段[4]，而临床针对本病的中医治疗少有研究，因此尽早给予患者有效治疗将对患者预后及降低并发症风险产生积极影响。

西医治疗IDH主要以口服降压药物为主，但终生服药导致患者依从性较差，且降压药物对机体造成的肝肾功能损伤等副作用更是亟待解决的问题。基于此，中医辨证论治本病展现出一定的优势。针刺作为祖国医学的瑰宝，其简、便、效、验的特点和降压作用在近些年已得到国内外医学的认可[5～7]。本研究以中医理论为指导，针对肝阳上亢型舒张期高血压，以调和气血、平肝潜阳为治疗原则，采用针刺的治疗方式，60例IDH患者分别给予针刺手足叉区穴和常规降压穴，收集相关指标并进行疗效分析，验证手足叉区穴的降压作用，为临床治疗单纯舒张期高血压乃至原发性高血压提供新的治疗方式，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象来自2019年11月～2020年12月到山东中医药大学附属医院针灸科门诊就诊患者以及心内科招募患者，符合IDH诊断标准和纳入标准并签署知情同意书的患者60例，符合伦理道德要求。60名IDH患者，按照随机数字表法以1∶1的比例分为针刺手足叉区组(治疗组)、常规针刺组(对照组)，每组各30例。治疗组中，男13例，女17例；平均年龄(44.30±6.77)岁；平均病程(6.00±3.93)个月；有家族高血压病史者3例。对照组中，男14例，女16例；平均年龄(44.67±7.53)岁；平均病程(6.33±3.97)个月；有家族高血压病史者2例。两组患者年龄、性别、病程、家族史等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《2018年中国高血压防治指南》(修订版)[8]。①舒张压≥90 mmHg，收缩压<140 mmHg；②临床表现:眩晕、头痛，焦虑、失眠多梦，口苦，面红，急躁易怒。符合上述标准,并知情同意者纳入观察对象。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[9](试行)和十三五《中医内科学》[10](张伯礼主编)评定。高血压中医诊断证候中肝阳上亢证：主症为眩晕、头痛；次症为急躁易怒、面红、口干、口苦，舌红苔黄，脉弦数。至少具备一项主证，兼见2项～3项次症，即可诊断。

1.3 纳入标准

①30岁≤年龄<60岁，性别不限；②符合中医肝阳上亢证，且中医证候积分≥10分；③符合西医学单纯舒张期高血压诊断标准；④近1个月内未接受过任何针对血压的控制治疗；⑤自愿签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①继发性高血压者；②患有精神病或合并其他系统疾病，症状严重，不适合参加研究者；③晕针或不能接受针刺治疗者；④当前正在用药物或其他方法控制治疗血压者，或者正在参与其他相关临床实验的患者。

1.5 脱落标准

①患者依从性差，未按照医嘱进行治疗；②患者接受治疗后效果不佳或病情加重，拒绝继续治疗；③患者针灸后出现与针灸相关的不良反应而拒绝继续治疗；④患者不明原因自行退出。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 实验准备材料

75 %酒精棉球、0.30 mm×40 mm(华佗牌)一次性针灸针、(鱼跃牌)电子血压计、无菌干棉球、红外线理疗仪等。手足叉区穴的定位：手部叉区穴位于第一二掌指间，第一二指蹼缘的中点赤白肉际处。足部叉区穴位于第一二趾间，第一二趾蹼缘的中点赤白肉际处。

2.1.2 操作方法

①无特殊情况下选取仰卧位，充分暴露针刺部位。②揣穴定穴，确定进针位置，75 %酒精棉球常规消毒(包括操作者手部消毒和患者穴位消毒)。③取0.30 mm×40 mm(华佗牌)一次性针灸针沿进针位置快速刺入皮下缓慢得气后，手部叉区穴针尖朝向手诊肾区方向并深部透刺，进针约1寸～1.5寸；足部叉区穴针尖朝向涌泉穴，进针约0.5寸～1寸，小幅度的提插捻转以平补平泻。针刺过程保证简洁、快速、轻柔，患者无痛感。留针30 min，每10 min行针1次。④30 min后起针，取无菌干棉球轻微按压针孔，防止出血。并在针刺操作过程中，依据患者的形神、体态对疾病做出正确判断及时调整针刺手法及针刺操作以达气至病所的目的，取针后注意对患者的精神安慰以治神和守神。

2.2 对照组

实验准备材料：同治疗组。操作方法：穴位选取十三五教材《针灸学》(梁繁荣主编)[11]治疗眩晕病─实证的主穴：风池、百会、内关、太冲，除百会外均双侧取穴。肝阳上亢证配穴：行间、侠溪、太溪，双侧取穴。用0.30 mm×40 mm(华佗牌)一次性针灸针沿进针位置快速刺入穴位得气后，太溪采用捻转补法，余穴采用捻转泻法，百会平刺进针0.5寸～0.8寸，余穴直刺进针，其中风池向鼻尖方向斜刺0.8寸～1.2寸，内关、太冲、太溪进针0.5寸～1寸，行间进针0.5寸～0.8寸，侠溪进针约0.5寸～0.8寸，留针30 min，每10 min行针1次。其他条件和操作与治疗组保持相同。

2.3 疗 程

治疗组和对照组疗程一致，两组均隔天施针1次，每针灸7次为1疗程，共治疗4个疗程。

3 疗效分析

3.1 观察指标

3.1.1 血 压

是评价本临床观察的关键性指标，包括每个疗程治疗前后的诊室血压和24 h动态血压。

3.1.2 中医证候积分

根据《中药新药临床研究指导原则》[8]建立证候问卷，症状显著或持续出现为重度，记3分；症状显著或反复出现为中度，记2分；症状一般较轻，或重亦偶尔出现为轻度，记1分；无症状记0分。治疗前后各评定1次。

3.2 疗效标准

3.2.1 血压评价标准

主要针对舒张压疗效判定，参照《中药新药临床研究指导原则》[9]中高血压的疗效评定标准判定。显效：DBP下降至正常水平，或虽未达到正常水平但下降20 mmHg以上；有效：DBP水平明显下降接近正常水平，或DBP下降10 mmHg～20 mmHg之间；无效：DBP水平没有明显变化，或DBP水平较治疗前升高。

3.2.2 中医证候疗效标准

采用尼莫地平评价法，计算公式为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100 %。显效：患者症状明显改善，证候积分减少≥70 %；有效：患者症状均有好转，30 %≤证候积分减少<70 %；无效：患者症状均无明显好转，甚至病情加重，证候积分减少<30 %。

3.3 安全性观察

观察两组患者在接受治疗过程中观察有无不良反应，如晕针、晕血以及针刺后的血肿等现象。且两组患者在治疗疗程结束后均给予一次血常规检查及肝、肾功能检查以观察有无对肝、肾功能的不良影响。

3.4 质量控制

从纳入课题的病例筛选，到数据的统计分析，严格按照标准执行。所选用的针刺针具和器材均为山东中医药大学附属医院统一购置。在实验过程当中，所有的血压均由专业医护人员进行测量、记录，所选取的血压数据均是量取三次取平均值，以减少统计误差。针刺操作由同一针灸医师完成，保证每例患者给予的针刺刺激量保持一致，确保了实验的严谨性。

3.5 统计学方法

3.6 治疗结果

3.6.1 两组患者治疗前后门诊血压比较

治疗后，两组舒张压和收缩压较治疗前明显降低(P均<0.05)，在降低舒张压方面治疗组效果优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后门诊血压比较

3.6.2 治疗组第1疗程后和第2疗程前门诊血压比较

该组收缩压和舒张压较第1疗程治疗后均有升高(P<0.05)。见表2。

表2 治疗组门诊血压比较

3.6.3 两组患者降压疗效比较

经治疗后两组降压疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者降压疗效比较 例(%)

3.6.4 两组治疗前后动态血压疗效比较

治疗后两组动态血压较治疗前均明显降低(P<0.05)，且治疗组舒张压明显低于对照组(P<0.05)，两组动态收缩压比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后动态血压疗效比较

3.6.5 两组中医症状积分比较

治疗后，两组中医症状积分较前明显降低(P<0.05)，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后中医症状积分比较

3.6.6 两组中医证候总疗效比较

治疗后，治疗组中医证候总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组中医证候总疗效比较 例(%)

4 讨 论

单纯舒张期高血压在祖国医学中虽没有明确病名的记载，但可归于“头痛”“眩晕病”范畴。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝。”指明眩晕的发病与肝关系密切。眩晕可分为虚实两种，正如朱丹溪《丹溪心法》：“无痰不作眩”和张景岳《景岳全书》：“无虚不作眩”。实证者多由痰浊、瘀血，严重者痰瘀互结，虚证者多与肝脾肾有关。当今中青年患者由于多嗜食肥甘厚腻，精神压力大，作息不规律，导致脏腑的机能呈现早衰，而五脏的机能尤以肝脾肾衰减为明显[12]。脾为后天之本，饮食运化之源，嗜食肥甘易致中焦脾胃受损出现脾虚肝旺的征象。脾虚无力制约肝木，则肝木易妄肆疏泄；肝木妄肆疏泄则肝藏血、肾藏精之功能受损，最终导致肝肾不足、肝肾阴虚，肝阳上亢。并且中焦脾胃为机体气机之枢纽，脾失健运，气机运行不畅，易引发五脏失和，气血妄动，临床表现出头痛、眩晕以及机体血压状况的改变。因此，气机逆乱、肝阳太过乃病机关键所在，治病求本当以调和中焦脾胃气机，平肝潜阳。

影响舒张压的因素主要有心率、外周阻力、血管弹性[13]。中青年高血压患者的血管壁弹性尚可,动脉硬化而导致的血管僵硬并非主要因素[14]。因精神压力刺激，心肌兴奋，心动过速,心室舒张期缩短,心脏射血时间减少，射血不足而使血流积聚心腔内,以致机体舒张压升高。机体血管的收缩状态受外周阻力的影响,当外周阻力增大时，舒张期血液外流的速度降低,舒张压显著升高。而心率和外周阻力与机体交感神经兴奋性和体内激素水平关系密切[15]，受神经和体液两种因素的双重调控。在外界环境变化及不良情绪刺激下，或精神压力过大，交感神经系统异常兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统代偿性激活等也均可增大外周血管阻力,导致舒张压相应升高。

手足叉区穴是基于传统经穴理论，由现代临床医师精进而来，广泛应用于临床的一组腧穴。根据其定位，手部叉区穴大致位于手阳明大肠经之合谷附近，足部叉区穴大致位于足厥阴肝经之太冲附近，即手足叉区穴贴近于传统经穴之四关穴。正如《针灸穴名解》曰：“合谷、太冲各二穴，名为四关，以其能大开通也。”故善疏肝解郁、通调气血，因此临床上四关穴常用来治疗情志类疾病[16]。合谷穴为手阳明大肠经之原穴，太冲又为足厥阴肝经之原穴，原穴位于腕、踝关节附近，为脏腑元气经过十二经脉的穴位，故合谷、太冲善调节肝与大肠之气。根据明代李廷之《医学入门·脏腑相通篇》的理论记载，肝与大肠相通，肝主疏泄有协调二便的作用，而大肠传道亦依赖于肝气疏泄，二者相互配合取穴以加强疏肝理气、通腑泄肠之能，可以治疗肝与大肠之疾患。另外，据明代《奇效良方》记载：“八邪八穴，在手五指岐骨间，左右手各四穴，其一大都二穴，在手大指次指虎口，赤白肉际。”手部叉区穴大致相当于八邪中的“大都”穴，并且明确了其主要治疗功效：“大都二穴……治头风牙痛”，又根据《窦太师秘传》记载：“治逐风，能散手背诸疮……”由此可见，大都穴长于治疗诸风引起的头痛等疾病，针刺能起到祛风熄风的疗效。

《灵枢·根结》云：“不知根结，五脏六腑，阴阳大失，不可复取”，《灵枢·卫气》云：“能知六经标本者，可以无惑于天下也”。根结、标本理论因其独特的位置特点在中医经络学说中占有重要地位[17]，指导临床针刺取穴。根与本对应人体下部、四肢末端；结与标对应人体上部即头胸腹部。根与本都是经气所出之所在，结与标则为经气所归之处。据此，十二经脉中位于四肢肘膝关节以下的腧穴善治头面胸腹部疾病。手足叉区穴正对应人体下部也就是根与本部。《灵枢·终始》又言：“病在上者，下取之……病在头者，取之足”，单纯舒张期高血压患者症状以头晕、头痛为主，属上部头面部相关疾病，《灵枢·卫气》云：“上虚则眩”，“虚者引而起之”，结合根结标本理论，当上部之头面出现眩晕、头痛等病证时，在肢体下部取穴能取得较好疗效，同时也恰恰证明了肢体远端腧穴的远道远治作用。

综上所述，手足叉区穴在“四关”理论下中，可平和气血、舒经通络；在“根结”理论中，可激发经气、治病求本。本研究探讨了针刺手足叉区穴治疗肝阳上亢型单纯舒张期高血压的临床疗效，研究表明针刺手足叉区穴降压效果显著，并可明显缓解患者头晕、头痛、急躁、易怒等不适症状。针刺手足叉区穴较之传统针刺，用穴精炼、操作简单，仅以四穴便能收获稳定的降压疗效，值得临床推广应用。但不可否认的是治疗组前期的降压有一定的时效性；仅纳入治疗肝阳上亢型单一中医证候，有待多证候广泛性研究；本治疗方法还局限在临床疗效方向，而缺少对治疗机制的动物实验研究。这也将成为今后对手足叉区穴研究方向的重点。