严 蜜, 孙 丽, 陈宗涛

(陆军军医大学第一附属医院 健康管理科, 重庆, 400038)

近年来以高血压、高血脂、高血糖为代表的“三高”慢性疾病发病率上升，老年患者数量增长[1]。对“三高”人群的健康管理，应以生活方式的干预为主，改变危险因素，减少心血管等疾病的发病、进展、死亡，提高“三高”患者的生存质量[2]。地中海饮食(MD)通过分析地中海区域的部分国家饮食特点，形成了系统化的饮食结构设计。传统的MD以富含不饱和脂肪酸的橄榄油为主要脂肪摄入，配合全谷物及豆类补充优质蛋白质，蔬菜、水果作为主餐补充能量、维生素及微量元素，并在餐饮中应用大量坚果、海鲜、鱼类、禽类等健康食物，少量应用乳制品及红酒[3]。科学合理的MD饮食结构配合合理的运动干预，形成了科学的生活方式管理方案，其对“三高”患者及心脑血管疾病、癌症、代谢综合征等慢性疾病有着良好的预防及潜在的治疗效果[4]。本文通过对国内外近年来相关研究进展进行综述，归纳MD在老年“三高”患者中的应用效果及其对健康相关危险因素的影响，探讨其对“三高”人群体检中相关指标的改善作用。

1 MD历史演变及饮食特性研究进展

1.1 历史演变及营养结构特点

MD自20世纪50年代被整理分析之后，其在临床多领域都得到了应用和改良。其演变历程从最开始的经典食物模仿，到极具特性的食物营养结构的制定。各国在应用MD过程中，均从当地饮食习惯角度出发，对MD的饮食结构进行简化或改良，但整体方向仍以不饱和脂肪酸、优质蛋白质、低盐低热量、大量果蔬为核心结构，这一核心结构的特点包括: ① 更高总量优质蛋白及植物蛋白富含与人体蛋白质组成模式相近的氨基酸，易消化，吸收好，同时足量摄入优质蛋白质能够有效减少动物油脂、高胆固醇食物摄入，饱和脂肪酸摄入量减少对心脑血管有着较好的保护作用，对预防“三高”发生，减少“三高”人群心脑血管不良事件的发生起着积极作用。②抗氧化剂作用显著。MD结构中摄入量较大的新鲜蔬菜，品种丰富，以及相对传统的甜食，餐后甜品改为新鲜水果，含有较多的膳食纤维，能够有效改善肠动力，调整肠道菌群。少量高频的红酒饮用，能够带来类黄酮等强效抗氧化物成分，具有一定的延缓氧化的重要意义。③ 微量元素均衡且丰富。MD的特殊饮食结构及食材的普遍性、新鲜程度，确保其较高的维生素A、C、E等抗氧化剂及类胡萝卜素的含量，其能够有效改善机体炎症放映，延缓衰老，从而起到防治心血管疾病作用，同时海鲜、肉类等优质蛋白中，富含钙、铁等微量元素，对骨骼和肌肉的修复和维护起着重要的作用，同时其新鲜的食材本味能够有效减少盐类的摄入，从而减少了抗氧化剂及其他有益微量元素的流失。④ 科学的脂肪摄入。 MD采用橄榄油、植物油替代了富含饱和脂肪酸的动物油脂、黄油等脂肪来源，不饱和脂肪酸的摄入能够在降低胆固醇水平的同时，辅助降低血压、血糖水平，对老年“三高”人群心脑血管有理想的保护作用，同时还可以降低高血脂、血液黏稠、脂肪肝、脂肪性栓塞等风险。

1.2 橄榄油

作为MD中的主要脂肪来源，橄榄油中富含大量的不饱和脂肪酸，烹饪中多以低温加热的方式，最大程度保留了抗氧化成分。王德芝等[5]通过对小鼠模型喂食不同食用植物油，并对其营养健康效应采用BDI-GS体系进行综合评价发现，橄榄油的综合营养健康效应最佳，这和现代营养学认知相吻合，且通过对各脏器质量和系数的观察，证明其对胸腺、脾脏、性腺精囊的健康益处作用最高。MARX W等[6]通过对比高多酚和低多酚橄榄油对心脏保护作用的差别证明，橄榄油中的多酚成分能够有效的降低心血管疾病风险标志物水平。而SANTOS-LOZANO J M等[7]通过对糖尿病前期患者摄入复含齐墩果酸 (OA) 的橄榄油发现橄榄油中的OA能够有效降低糖尿病前期患者患糖尿病的风险。

1.3 谷物与果蔬

MD与传统饮食的另一点差异为大量应用全谷物。全谷物如燕麦片、意大利面和全谷物面包中含有更多的膳食纤维，同时也含有老年“三高”人群特需的多酚类、类胡萝卜素类等有益成分。JONES J M等[8]针对MD中大量应用全谷物对三高情况进行Meta分析，采用MD建业的全麦食物与避免食用精制谷物食物相结合的方法能够对“三高”人群建立积极的干预效果。与其他饮食相同, MD建议大量摄入果蔬，以减少食物总热量的摄入，同时为机体补充足够的微量元素。与此同时，在消化过程中肉类等脂质可导致机体氧化应激状态，从而对机体带来影响，MARTINI S等[9]对MD中常用果蔬进行分析，认为洋葱中的黄酮醇、花青素，以及番茄、罗勒中的酚酸等成分，能够有效减少脂质氧化带来的餐后氧化应激状态，以减少“三高”的发生和进展。

1.4 海鲜与坚果

在MD的主要配菜中以海鱼、海产品为主的海鲜类和坚果类应用广泛。海鱼和海产品能够提供大量的ω-3脂肪酸，其能够有效减少心脑血管疾病的发生，并且预防和逆转老年患者的认知功能障碍。毛燕艳等[10]对160例心血管亚健康患者每日补充深海鱼油，并控制ω-3脂肪酸的每日摄入量在2.5 g左右，干预12周后患者的总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇均有显著变化，这表明ω-3脂肪酸能够有效的辅助降低“三高”患者的血脂水平。坚果中也含有大量的不饱和脂肪酸，其在血脂的有益效果之外，对血糖稳定的控制也有一定的作用, BIBILONI M等[11]对6 060例55～75岁超重和“三高”患者进行MD结构调查，发现坚果摄入较高者相对见过摄入较低者在维生素、叶酸、钙、镁等微量元素水平显著较高，且MD的依从性也较高。

1.5 协同作用

MD的健康促进作用，并非单一饮食有益性的叠加，而是不同结构的饮食之间的协同作用。食物之间的搭配形成了饮食结构的平衡生态系统，这一系统对人体的健康帮助，可能远超单一食物的特殊作用，且其搭配形成结构，能够对疾病的控制和预防起到更为有效的效果。MEDINA-REMN A等[12]认为饮食与生活方式在慢性病中的发展起到作用，这个过程的复杂性尚未被理解，但是饮食摄入的复杂性是与慢性病之间关联的重要影响因素，如果单一从个体食物分析，会得出互相矛盾的结果，因此从整体的饮食模式进行分析，研究结果才更为准确。通过对地中海饮食的整体分析证明其对肥胖、2型糖尿病及心血管疾病等风险有显著的控制效果，因此建议应用整体膳食模式的分析制定评估地中海饮食效果的方案。

2 MD对相关危险因素的影响

2.1 MD对体质量的影响

李青等[13]通过对单纯性肥胖患者采用4种不同饮食模式对比观察，证明地中海饮食在肥胖患者餐后血糖控制及胰高糖素样肽-1的水平控制均优于其他饮食模式。HASSAPIDOU M等[14]对9 000例城市超重或肥胖者进行地中海饮食干预对比试验证明，持续应用6个月的地中海饮食干预者体质量减轻超过5%的比例远高于正常饮食患者，且独立预测因素为全脂乳制品、酒精的摄入量减少和蔬菜摄入量的增加。

2.2 MD对过量饮酒的影响

传统地中海饮食中有少量的红酒摄入建议，红酒当中含有大量的酚类有益成分，如白藜芦醇等，对血压的控制和心脑血管风险的减低有一定的益处。BORONAT A等[15]首次将MD中的橄榄油、红酒进行单一与组合摄入对比，试验证明联合应用橄榄油与红酒，在白藜芦醇、酪醇和羟基酪醇的代谢物回收率较单一应用二者之一均有所增加，这表明MD的合理膳食结构系统的能够较单一食物摄入起到更佳的效果。但MD对酒精的摄入量控制较为严格，特别是近些年在改良MD的诸多版本中，均严格控制饮酒量，以减少过量饮酒带来的风险增加。

2.3 MD对吸烟的影响

KONTOU N等[16]对吸烟患者是否采用MD对比结直肠癌的发生率进行大量分析，表明MD或能够减少吸烟患者结直肠癌的发生率。KALUZA J等[17]则采用前瞻性队列研究，对大量吸烟患者腹主动脉瘤发生率进行对比分析，表明坚持MD能够降低吸烟患者的腹主动脉瘤发生率。

2.4 MD对睡眠的影响

申志祥等[18]对国内大量老年体检患者心脑血管疾病健康情况进行数据分析，表明睡眠质量障碍是老年患者心脑血管疾病的重要风险因素。地中海饮食能够通过调整和改变饮食结构，从而改善睡眠质量。MAMALAKI E等[19]通过希腊地区老年患者地中海饮食与睡眠质量的相关性进行评估分析证明, 65～75岁人群睡眠质量与MD的依从性呈正相关性。

2.5 MD对盐类摄入量的影响

LA VERDE M等[20]对1937例意大利成年人饮食数据和血压情况进行分析，证明MD的依从性与高血压呈负相关性，然而对入选者钠和钾的摄入量进行统一控制后，这种关联消失，这表明MD对高血压的控制主要作用于对盐摄入量的控制。

2.6 MD与运动联合的作用影响

合理和规律的运动是配合MD最主要的生活方式管理方案，二者在临床上多联合应用。老年“三高”患者在运动方面存在较差依从性，导致心脑血管风险增高，合理的运动能够有效提高老年“三高”患者的生存质量。SALAS-SALVADJ等[21]对626例55～75岁老年“三高”合并肥胖患者进行限制热量MD联合运动行为支持干预长达1年的跟踪研究表明，与常规饮食和运动的患者相比, MD联合运动干预的生活方式管理，在患者腰围、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、白细胞介素-18、胰岛素抵抗、MCP-1等方面均有显著改善，这表明运动与MD的联合干预能够有效降低老年“三高”患者肥胖、糖尿病加重及心脑血管不良事件发生的风险。

3 MD对体检关键指标的影响

3.1 MD对血脂相关指标的影响

老年“三高”患者血脂异常体检结果标志性指标包括低密度脂蛋白、甘油三酯、总胆固醇等，且其与肥胖相关指标如BMI值等有正相关性。FOSCOLOU A等[22]对3042例中老年健康人群进行了为期10年的地中海饮食与血脂异常指标相关性研究得出结论，在不坚持MD的人群中，脂蛋白-α及低密度脂蛋白与心脑血管疾病发生的风险存在密切的正相关性，但坚持MD的人群脂蛋白-α及低密度脂蛋白水平低于不坚持者，其心脑血管疾病发生率的相关性也消失，这表明MD能够有效控制低密度脂蛋白水平，且对其水平较高者的心脑血管疾病起到一定的保护作用。而MAGRIPLIS E通过[23]对希腊3 775例成年体检者数据进行分析，长期应用MD者其总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三脂水平均低于未使用者，且女性体检者指标显著低于男性，其MD认知程度和依从性高于男性。

3.2 MD对血糖相关指标的影响

老年“三高”患者血糖异常相关体检指标主要为空腹血糖及糖化血红蛋白水平，其反应了糖尿病患者病症严重程度及血糖控制稳定性。HUO R等[24]通过Meta分析MD对2型糖尿病相关指标影响分析1 178名MD应用者与传统饮食者的血糖异常指标中，糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹胰岛素水平与对照组相比有显著性差异。而且MD对无血糖异常者的糖尿病预防也有一定的效果, RONCERO-RAMOS I等[25]采用前瞻性研究，对462名非2型糖尿病患者进行5年的长期随访，根据是否采用MD对入选者5年前后血糖、糖化血红蛋白及糖耐量受损情况进行前后对比发现，采用MD者5年后各指标均优于传统饮食者。

3.3 MD对血压的影响

MD对老年“三高”患者收缩压及舒张压的改善，主要通过摄入脂肪的改变及食盐摄入量的控制，达到良好的指标控制效果。JENNINGS A等[26]对欧洲1 294例老年健康者进行12个月的对比试验表明，采用MD饮食者1年后收缩压和舒张压均有显著下降，且男性显著于女性，与此同时24 h尿钠降低和尿钾增高，以此推测MD能够有效控制和预防血压异常的发生，且其主要通过对钠钾的代谢起到相关作用。MAGRIPLIS E等[27]则对希腊地区3 775例成年人进行调查分析，严格的MD依从性能够显著降低成年人的平均收缩压和舒张压，且合并超重或高血脂、糖尿病者相应指标下降程度优于健康人群，以此推荐MD为个性化医学营养治疗的必要方案。

3.4 MD对肝脏疾病相关指标的影响

非酒精性脂肪肝及相关慢性肝损伤是老年“三高”患者的常见合并肝脏损伤，其损伤程度主要体检指标反映在谷草转氨酶、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶等指标。HOUTTU V等[28]通过对非酒精性脂肪肝患者的饮食干预联合运动干预Meta分析表明，通过限制能量的地中海饮食干预肝内脂质含量显著降低，但丙谷转氨酶无显著改变，但添加不饱和脂肪酸的低热量地中海饮食则可导致谷草转氨酶及谷丙转氨酶的降低，其分析可能是不饱和脂肪酸的作用。而SANGOUNI A A等[29]的同期Meta分析表明，采用纯素食MD饮食对非酒精性脂肪肝患者的肝酶水平包括谷草转氨酶、碱性磷酸酶等均有显著性下降，但对谷丙转氨酶无显著性影响，其分析可能与纯素食MD的饮食结构有关。

3.5 MD对肾脏疾病相关指标的影响

老年“三高”患者会出现由于血压、血糖、血脂异常带来的继发肾脏生理结构和功能的损伤，从而并发肾病。体检主要表现为肌酐、尿素、尿酸等指标的异常。MORADI M等[30]通过对270例糖尿病肾病患者进行MD干预前后指标分析，发现患者肌酐及血尿素氮水平有所下降，估算肾小球滤过率也有所改善，但无统计学差异; 而DAZ-LPEZ A等[31]的意向随机对照试验表明，通过低能量MD联合运动干预对西班牙55～75岁老年超重患者的尿白蛋白、肌酐、肾小球滤过率水平均发生显著性改变，且优于传统饮食干预者，在MD干预者中中度和重度肾功能损伤患者的指标改善水平优于轻度损伤患者，因此认为MD联合运动干预能够有效保护肥胖的中老年“三高”患者的肾功能，并延缓肾病的进展。

4 小 结

作为老年“三高”患者生活方式管理的主要方法, MD对“三高”人群健康相关危险因素的影响及体检相关指标的改善有着重要作用。深入了解MD的饮食特性，分析、应用和改良本土化的MD方案，对于预防、控制、改善老年“三高”患者病症，减少心脑血管疾病等不良事件的发生，有着重要的临床价值和经济价值。虽然MD无法完全替代药物治疗“三高”患者症状和相关并发症，但是合理应用仍可以有效改善血脂、血糖、血压异常水平及肝肾损伤，降低慢性病病死率和医疗费用，因此临床MD对老年三高人群影响的研究已成为慢性疾病的新办法和新方向。