刘 爽, 何其英, 汤亚箐, 但 丹, 黄秀娟

(1. 四川大学华西医院 泌尿外科/四川大学华西医院泌尿外科研究所, 四川 成都, 610041;2. 四川大学华西护理学院, 四川 成都, 610041)

肛裂、肛瘘、混合痔等均是临床常见肛肠疾病，目前对于此类病症主张手术治疗，但手术过程中由于麻醉、情绪紧张、切口疼痛等因素，患者易出现肛门狭窄、切口感染、尿潴留等一系列并发症[1], 其中尿潴留发生率最高。研究[2]发现，肛肠疾病术后尿潴留发生率为13%～78%, 集中于术后12 h内发病。尿潴留会导致尿液滞留于膀胱中无法及时排出，久而久之膀胱扩张会引起下腹胀痛，不仅增大尿路感染风险，而且会对术后恢复和预后效果产生较大负面影响。临床防治尿潴留的方式包括调整体位、毛巾热敷、听流水声等，目的在于诱导患者自行排尿，但效果欠佳。西医肌肉注射新斯的明能够舒张膀胱平滑肌，刺激膀胱逼尿肌，缓解尿道痉挛，加快尿液排出，但整体效果仍不理想。近年来，中医药疗法具有副作用少、经济等优势，能够起到标本兼治的作用。肛肠病术后接受艾灸、经穴推拿等中医综合治疗能够有效治疗尿潴留，缩短排尿时间[3]，宫颈癌术后尿潴留接受中医护理有利于进一步提升疗效[4]。本研究以行手术治疗的120例肛肠病患者为研究对象，探讨中医综合疗法联合中医特色护理对肛肠病患者术后尿潴留的防治效果，旨在寻找一套适用于肛肠病术后尿潴留的防治策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月—2020年11月就医的肛肠疾病患者120例为研究对象。纳入标准: ① 经临床综合检查确诊为肛肠疾病且行手术治疗者; ② 年龄18～65岁者; ③ 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者; ④ 病史资料完整者; ⑤ 具有正常语言沟通交流能力，依从性较好者; ⑥ 患者及家属对研究内容知情，自愿参与研究并在协议书上签字。排除标准: ① 患有恶性肿瘤者; ② 合并泌尿系统结石、重度前列腺肥大、尿道损伤狭窄等可引发尿潴留疾病者; ③ 严重心、肝、肾器官功能异常者; ④ 术前合并泌尿系统感染者; ⑤ 既往接受泌尿系统手术治疗者; ⑥ 对研究药物过敏或存在禁忌证者; ⑦ 患有精神障碍性疾病和认知障碍者。退出研究标准: ① 干预期间病情恶化，危及生命安全者; ② 严重不良反应无法坚持治疗者; ③ 干预过程中发生意外事故者; ④ 死亡患者。最终本次研究纳入120例肛肠病手术患者作为研究对象，其中男78例，女42例; 年龄24～63岁，平均(43.47±5.28)岁; 疾病类型为混合痔50例，肛裂30例，肛瘘15例，肛周脓肿25例; 患病时间1～4年，平均(2.14±0.35)年。采用随机数字表法将120例患者分为对照组和观察组，每组60例。本研究符合本院伦理标准，经过伦理委员会审查批准。本研究无中途脱落或者退出研究患者。

1.2 方法

对照组行常规治疗及护理干预，臀部肌肉注射新斯的明(国药准字H20044811, 江苏安格药业有限公司), 0.5 mg/d。常规护理: ① 健康教育。护理人员密切监测患者术后排尿是否正常，叮嘱患者尽早排尿。使用通俗易懂的语言向患者讲解术后尿潴留相关知识，包括发病原因、处理方法及预后等，促使患者对尿潴留形成正确认知，缓解紧张情绪，提高治疗配合度。与患者建立良好沟通，及时解决患者提出的问题，使其建立康复信心。② 排尿训练。指导患者保持平卧位，掌握使用便器排尿的技巧，由家属辅助患者训练，以患者自然、舒适排尿为宜。术前指导患者在半卧位、坐位、站立位等各种体位下，对肛门括约肌、尿道等进行舒缩功能训练。术后督促患者尽早下床活动，开展腰部功能性锻炼，促进排尿。③ 诱导排尿护理。让患者保持排尿姿势，医护人员打开水龙头让患者听水流声，通过听觉刺激产生尿意，促进患者排尿。使用温水对患者会阴、腹部等部位进行冲洗，促进自行排尿。对患者膀胱区进行热敷，使用热水袋热敷1 h, 以患者能耐受为宜，每天热敷3次。

观察组行中医综合疗法联合中医特色护理。中医综合疗法: ① 通淋散穴位贴敷。首先制备通淋散，组方包括滑石12 g, 车前子10 g, 泽泻10 g, 瞿麦10 g, 萹蓄10 g, 茯苓10 g, 三七7 g, 甘草3 g。将所有药材混合后碾磨成粉末，加入10 mL黄酒、蜂蜜以及5 mL香油浸泡2 h, 调为膏状。选择6 cm×6 cm的纱布，将药膏均匀涂抹于纱布中，制成药饼。选取关元、中脘、中极、三阴交、足三里、曲池等主要穴位进行治疗。同时结合患者症状加减，小腹胀痛患者加气海穴; 欲出不解患者加三焦俞穴; 腹胀患者加肾俞穴。使用碘伏对上述穴位的皮肤进行常规消毒，将药饼贴敷于各个穴位上，使用胶布妥善固定。连续贴敷4 h, 每天治疗1次。② 艾灸。协助患者保持俯卧位或者仰卧位，选取3 cm×3 cm的姜片，姜片上戳数个小洞，将其放置于患者中极穴、关元穴、气海穴。姜片上放置艾绒，直接点燃艾绒进行艾灸，燃尽后可重新放置艾绒继续艾灸，以患者皮肤潮红、发热、能够耐受为宜。每个穴位艾灸10 min。③ 耳穴压豆。选取肛门、直肠、大肠、肾、膀胱为主穴，选取皮质下、三焦、内分泌为配穴，通过探棒从下至上寻找敏感点，使用75%酒精对上述穴位消毒。用胶布将王不留行籽粘贴于穴位上，用手指对耳郭正反面进行按压，由轻至重逐渐加力，以患者局部有胀痛、灼热感为宜。每次按压3 min, 每天按压6次。④ 内服中药。药方包括茯苓15 g, 车前子15 g, 延胡索12 g, 枳壳12 g, 瞿麦12 g, 桃仁10 g, 柴胡10 g, 甘草6 g, 灯心草3 g。水煎取汁300 mL, 每天1剂, 分早晚2次内服。

中医特色护理: ① 情志护理。主动与患者沟通交流，了解情绪状态以进行情志护理。尽量在上午或者下午的空闲时间进行护理，保持病房安静，使用暗淡、柔和的光线，衣着舒适宽松，指导患者在床上选择仰卧位或坐位。倾听患者提出的问题，给予详细解答。通过疏导宣散、移情易性、情志相胜等方法疏导负性心理情绪，提高治疗信心。② 辨证施膳。对肛肠疾病患者进行辨证膳食指导，证型可分为气滞血瘀型、湿热下注型、风热肠燥型。给予气滞血瘀型患者桃仁鲜藕汤、无花果炖猪肉等食物，其具有活血、清热、行气、利湿等作用。给予湿热下注型患者菊花金银花茶、绿豆薏仁粥辅助治疗，其具有清热利湿的作用。给予风热肠燥型患者苦瓜山药枸杞煲辅助治疗，具有凉血、清热等作用。③ 穴位按摩。患者膀胱充盈的情况下按摩下腹部，从脐下至耻骨联合实施推按，力度逐渐增大，连续按摩5 min。选取气海、足三里、肾俞、关元、三阴交、中极、三焦俞等穴位进行连续按揉，每次10 min, 1次/d。按摩力度适中，以患者有酸胀感为宜。

2组患者均于术后6 h开始接受治疗，治疗至术后6 d。治疗过程中，若患者自觉有明显尿意，排尿意识强烈，尿道口尿液渗出，应鼓励患者自主控制小便，术后24 h内患者自觉排尿顺畅且无不适，B超检查提示残余尿量为50 mL及以下可判定为自主排尿成功，停止治疗，反之则继续接受治疗干预。

1.3 观察指标

① 观察2组患者治疗前和治疗后尿动力学指标变化，叮嘱患者膀胱充盈状态下将尿液排至含有尿流计的集尿器内，查看最大尿流率。采用尿动力仪对初感容积、最大膀胱容量、最大逼尿肌压力进行测定。② 观察2组排尿情况，护士详细记录患者首次自行排尿时间、首次排尿后膀胱残留尿量和2 h内排尿总量。首次排尿时间为开始治疗到第1次排尿所需的时间，首次排尿后通过床旁B超尿量测定仪观察残留尿量, 2 h内排尿总量在治疗后2 h进行统计，并记录术后尿潴留发生情况。尿潴留诊断标准[5]: 残留尿量50 mL以下为Ⅰ级，残留尿量50～100 mL为Ⅱ级，残留尿量100～1 000 mL为Ⅲ级，残留尿量1 000 mL以上为Ⅳ级，其中Ⅲ级和Ⅳ级可诊断为尿潴留。尿潴留发生率=(尿潴留人数/患者总人数)×100%。③ 采用视觉模拟评分法(VAS)评分[6]作为评价标准观察2组患者术后各时间点疼痛程度，总分为0～10分。0分为无疼痛感, 1～3分为轻度疼痛但可以忍受, 4～6分为中度疼痛; 7～9分为重度疼痛, 10分为无法忍受的剧烈疼痛。④ 观察2组患者治疗前后中医症候积分变化，参考《中医病证诊断疗效标准》[7]将中医证候分为主症和次症，其中小便不通、排尿无力、尿道灼痛等为主症，小腹坠胀、口苦咽干、腰膝冷痛、口渴喜饮为次症，各症状按照严重程度分为无、轻度、中度、重度，分值分别为0、1、2、3分，分值越高表示症状越严重。⑤ 记录2组患者住院时间和住院费用。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者基本资料比较

对照组和观察组年龄、性别、患病时间、疾病类型、麻醉方式等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者基本资料比较

2.2 2组患者治疗前后尿动力学指标比较

治疗前，对照组和观察组的膀胱初感容积、最大尿流率、最大膀胱容量、最大逼尿肌压力比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组和观察组治疗后的膀胱初感容积、最大尿流率、最大膀胱容量、最大逼尿肌压力较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05); 与对照组比较，观察组治疗后膀胱初感容积较小，最大尿流率、最大膀胱容量、最大逼尿肌压力较高，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组治疗前后尿动力学指标比较

2.3 2组排尿及尿潴留发生情况比较

观察组首次自行排尿时间短于对照组，首次排尿后膀胱残留尿量和尿潴留发生率低于对照组, 2 h内排尿总量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组患者排尿及尿潴留情况比较

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗前，对照组和观察组的主症积分、次症积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，对照组和观察组的主症积分、次症积分较治疗前下降，且观察组主症积分、次症积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组患者治疗前后中医证候积分比较 分

2.5 2组患者术后各个时点VAS评分比较

观察组术后12 h、1 d、3 d、5 d的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表5 2组患者术后各个时点VAS评分比较 分

2.6 2组患者住院时间和住院费用比较

观察组住院时间为(7.27±1.78) d, 短于对照组的(10.27±1.98) d, 差异有统计学意义(t=8.728,P<0.05); 对照组住院费用为(15 239.76±838.31)元人民币，观察组为(15 472.36±801.73)元人民币, 2组住院费用比较，差异无统计学意义(t=1.553,P>0.05)。

3 讨 论

尿潴留指术后8 h内无法排尿且膀胱尿量为600 mL以上，或者排尿后膀胱残余尿量为100 mL以上[8]。肛肠病术后尿潴留较为常见，且与多种因素有关[9-10]。由于肛门附近存在大量神经和血管，手术创伤会引起疼痛，而尿潴留会加重疼痛症状，给患者造成严重的身心痛苦。目前，临床所采取的诱导排尿法、肌肉注射新斯的明能够一定程度上减轻症状，而导尿术不易被患者接受，且存在尿路感染风险。

中医理论认为，尿潴留属于“癃闭”范畴，手术创伤导致组织出血，引起下焦血液淤阻，膀胱气机受到损伤，气化无权，三焦气化功能损伤，加重气血阻滞，导致尿潴留的发生[11]。同时，肛肠病手术造成中气下行，加上患者脾胃虚弱，导致膀胱气机阻滞，运化无权，小便无法顺利排出[12]。因此，中医治疗尿潴留注重“通”字，常采取通利湿热、疏通膀胱、活血化瘀等疗法[13]。本研究结果发现，观察组接受中医综合疗法联合中医特色护理后，尿动力学指标、中医症候积分、排尿情况均得到改善，并且有效减轻了疼痛，降低了尿潴留发生率，与刘访等[14]研究结论相似。周晓玲等[15]研究也发现，中医综合疗法防治肛肠疾病术后尿潴留的有效率高于传统疗法。穴位贴敷是基于中医经络学理论而形成的一种外治法，经络连接人体内外，贯穿上下，通过腧穴将脏腑经络之气输送至体表内外促进气血运行，调和全身。穴位贴敷使用中药对相应穴位进行刺激，能够使药物直达病所，起到疏通经络、改善脏腑功能的作用[16]。本研究所选用的通淋散由滑石、车前子、泽泻、萹蓄、瞿麦、三七、甘草等组成，其中滑石、车前子具有清热、利水、敛湿等作用; 瞿麦、萹蓄通淋、利尿、解毒; 三七具有消肿、止痛、化瘀等作用。诸药合用，能够调节膀胱逼尿肌功能，减轻尿道外括约肌痉挛，加快膀胱神经功能的恢复，进而促进自主排尿，实现利尿通淋、止痛化瘀等功效。

艾灸能够通过人体经络传导温热和药力，起到通经、活血、祛瘀等功效。现代医学研究[17]发现，艾灸的局部温热刺激能够促进皮肤充血，扩张毛细血管，加快局部血液循环和淋巴循环，减轻平滑肌痉挛，增强皮肤组织代谢功能，加快局部组织炎性因子的消失，降低神经系统兴奋程度，缓解疼痛症状。同时，艾灸具有调节神经营养因子，改善神经递质及受体，增强中枢神经功能，促进神经系统代谢调节等功能。艾灸刺激关元穴能够增补下焦元气，通利小便，使尿道括约肌和膀胱呈松弛状态，加快膀胱逼尿肌收缩，促进小便排出。艾灸温热之力通过中极和气海穴从表面肌肤直达深部经络和脏腑，能够快速修复膀胱神经功能损伤，增强膀胱张力，改善膀胱功能，促使患者自主排尿，调节排尿情况，从而达到治疗尿潴留的作用。

中医认为“耳”汇集了百脉，众多经络通于耳，与人体经脉、脏腑密切相关。生物全息理论也认为，耳穴反映了机体整体结构和功能，与身体各部相呼应[18]。耳穴中肛门穴可起到活血、止痛、清热等作用; 直肠穴可起到升阳、消肿、通腑等作用; 肾穴可起到壮阳、渗水湿等作用; 膀胱穴可起到利水、通络、行气等作用; 三焦穴可起到通调水道、下气等作用; 内分泌穴可起到通络、益气等作用。采用王不留行籽刺激上述穴位，能够调节相应脏腑功能，恢复膀胱括约肌功能，缓解尿道括约肌痉挛。

中药内服是中医的一种传统内治方法，能够在体内快速达到血药浓度，发挥治疗作用。本研究内服的中药中，茯苓具有通利小便、渗湿等效果，与车前子配伍进一步增强利尿作用; 桃仁具有活血祛瘀的效果，能够改善术后血液淤阻现象; 延胡索具有止痛、活血等效果，可以缓解患者疼痛所致的神经过度紧张和尿道痉挛情况; 枳壳、柴胡具有调畅气机、疏肝解郁等效果，能够缓解紧张情绪。诸药合用，共奏理气、活血、疏肝、止痛等功效。本研究的中医特色护理能够帮助患者消除不良情绪的影响，保持积极的心理状态; 辨证施膳给予患者针对性的饮食指导，为身体康复建立良好基础; 穴位按摩利用推拿、按摩等手法刺激穴位，疏通经血之气，气行则水运畅通，有利于排尿。本研究结果发现，观察组住院时间短于对照组，主要是因为患者有效排尿和尿潴留发生率的降低有利于术后尽快康复，缩短住院时间，且对照组和观察组住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05), 提示中医综合疗法联合中医特色护理不会增加患者经济成本。

综上所述，肛肠病患者术后应用中医综合疗法联合中医特色护理能够改善尿动力学指标和排尿情况，缓解患者疼痛，减少尿潴留的发生，具有良好的临床推广意义，但随访时间较短，应进一步验证该方案的可行性。