罗宇华 陈伟花 谌昆 周梓琴 郭双双 李林枝

广东省惠州市第三人民医院神经外科，广东惠州 516002

神经外科患者大多患有突发性的急、危病症，部分患者因手术（如颅内肿瘤、脑出血开颅手术等）需留置导尿管，且病情严重，患者的抵抗力低，很容易出现导尿管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）。相关报道指出，CAUTI在全球范围内十分常见，需要更多的医疗护理照顾，从而增加了医疗成本及经济负担[1]。国内研究指出CAUTI是第二大常见的医院获得性感染，且75%～80%的尿路感染因留置导尿管引起，直接影响了患者安全和医疗质量[2]。近年来，循证护理干预模式开始被积极地应用于患者的临床护理之中，为了降低CAUTI的发病率，需要做好相应的护理。在护理工作中，需要护理人员按照具体的要求和标准进行操作，保证护理质量的有效提升[3]。品管圈（quality control circle，QCC）主要是在某个特定的场合内，人们自发组建一圈活动团队，所有人相互合作，按照具体的工作程序来实施行动。在此期间，使用的统计方法为品管手法等，能有效解决现场工作存在的问题[4]。近年来，品管圈活动在护理工作中广泛应用，并取得良好效果[5]。

基于此，本研究于2020年1月开展以“降低导尿管相关性尿路感染发生率”为活动主题的品管圈活动，并于2020年对“预防神经外科患者导尿管相关性尿路感染循证护理的初步应用”进行了课题立项，以探讨在神经外科留置导尿管患者中开展品管圈活动对患者CAUTI发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月15日至2月14日惠州市第三人民医院神经外科收治的84例留置尿管患者作为对照组，选取2020年7月8日至8月7日惠州市第三人民医院神经外科收治的78例留置尿管患者作为观察组。对照组中，男57例，女27例；年龄20～90岁，平均（58.34±17.71）岁；颅内感染性疾病14例，功能性神经疾病7例，头外伤颅内血肿与脑挫裂伤22例，脊髓肿瘤16例，颅内肿瘤9例，脑血管病9例，高血压脑出血7例。观察组中，男53例，女25例；年龄25～88岁，平均（57.87±17.96）岁；颅内感染性疾病13例，功能性神经疾病6例，头外伤颅内血肿与脑挫裂伤20例，脊髓肿瘤15例，颅内肿瘤8例，脑血管病9例，高血压脑出血7例。两组患者实施干预人员为同一组工作人员，共10人，其中男4人，女6人。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①有留置导尿管需求者；②临床诊断为CAUTI者；③患者在导尿管置入和拔出的48 h内有泌尿系统感染。排除标准：入住神经外科时已存在尿路感染。本研究经相关医学伦理委员会批准，参与研究者对研究知情且同意配合。

1.2 方法

对照组患者实施导尿管传统常规护理：对患者进行健康宣教，定时完成导尿管护理，指导患者家属进行定时夹闭训练，记录尿量。品管圈干预组患者留置导尿管期间实施基于循证的文献查证[6]，所有人员均需要参与到品管圈活动中，并结合实际为其制定出完善的管理标准和实施流程，制定尿管监督管理机制应用于临床中。

两组患者均干预至出院。

1.2.1 创建品管圈小组成立品管圈小组，在该组中一共有10名圈员，其中主要有主任医师、副主任医师、主治医师以及名副主任护师和主管护师、护理师、工程师。所有人员的年龄30～48岁；博士1人，硕士研究生1人，本科8人，涵盖院感科、设备科、信息科、神经外科4个科室。在小组内，所有人员利用头脑风暴法分析临床上存在的问题，并将其划分为4个方面，分别为可行性、迫切性、圈能力、上级政策等，结合5、3、1评分方法，探讨降低CAUTI发生率的方法。定期召开小组会议，小组成员采用循证的方法，查阅国内外预防CAUTI相关文献，讨论活动中遇到的难题，安排阶段性活动任务。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者护理前后留置导尿管天数、感染例数及感染率。尿路感染的定义：临床症状表现为尿频、尿急、尿痛，且存在腹部疼痛、肾区叩痛。经尿液检测发现，男性白细胞（white blood cell，WBC）≥5个/高倍视野，女性WBC≥10个/高倍视野，总结果呈现阳性。观察两组患者品管圈活动前后CAUTI的感染率和导尿管置管日。CAUTI发生率=CAUTI感染例数/总例数×100%[9]。②比较两组成员状态评分，包括团队精神、脑力开发、沟通协调、活动信心、责任荣誉以及QCC手法6个方面，每项0～10分，得分越高表示状态越好[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 完善现状和原因分析

2020年1月15日至2月14日惠州市第三人民医院神经外科收治约178例患者，其中留置尿管有84例，发生CAUTI 10例，CAUTI的发生率为11.90%。基于鱼骨图可以发现，在每个环节都有可能引起CAUTI（图1～2）。然后品管圈小组再次使用查检表，结合“现场、现物、现实”原则，最后得出4个真因，分别为：①未每日评估；②排尿功能异常；③操作不熟练；④尿管固定不规范。

图1 留置时间过长鱼骨图分析

图2 维护操作不当鱼骨图分析

2.2 两组患者护理前后留置导尿管天数及感染率的比较

观察组患者在实施品管圈活动后留置导尿管天数短于对照组，感染率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者护理前后留置导尿管天数及感染率的比较（±s）

表1 两组患者护理前后留置导尿管天数及感染率的比较（±s）

注a：0单元格（0.00%）的期望计数小于5，最小期望计数为5.5；对照组留置导尿管的总日数为1076.04 d，观察组为815.88 d

组别留置天数（d）感染[n（%）]对照组（n=84）观察组（n=78）t/χ2值P值12.81±2.04 10.46±1.95 24.303＜0.001 10（11.90）2（2.56）6.852a 0.009

2.2 两组成员状态评分的比较

观察组成员状态评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2，图3）。

图3 品管圈活动无形成果雷达图

表2 两组成员状态评分的比较（分，±s）

表2 两组成员状态评分的比较（分，±s）

注QCC：品管圈

组别团队精神脑力开发沟通协调活动信心责任荣誉QCC手法对照组（n=10）观察组（n=10）t值P值5.86±0.87 8.05±0.84 5.727＜0.001 6.12±0.25 8.15±0.54 10.788＜0.001 5.46±0.38 7.63±0.48 11.209＜0.001 6.22±0.34 8.14±0.62 8.587＜0.001 5.87±0.42 8.25±0.74 8.845＜0.001 5.96±0.55 8.52±0.61 9.856＜0.001

3 讨论

3.1 对策拟定及对策整合

针对真因小组共同讨论制定12条对策，运用评价法从可行性、经济性、圈能力3个方面进行评分，总分为150分，依据80/20原则，评分>120分为可实施对策，共11条。会议召开的次数可以1个月1次，以确保CAUTI发生率的降低，经过专家小组讨论初拟预防CAUTI的干预策略，结合医院和科室实际情况，经全体圈员讨论，制订降低CAUTI的发病率的标准流程，主要包含评估与培训、干预策略、导管维护、拔管时机、管理和监管5大维度干预内容。

3.1.1 对策实施采用PDCA循环模式进行问题的改进和效果确认

3.1.1.1 对策一针对导管维护操作不熟练制订对策并实施建章立制，加强培训考核。利用现场考核方式，分析护理人员对导管的维修情况。研究结果发现，活动前护理人员对导管维护操作不熟练，导尿管固定不规范，总体尿管维护操作不合格率为58.33%。基于此，制定导管专项管理标准，修订了导管维护固定规范，寻找留置尿管患者最佳固定方法，妥善固定导尿管，防止导管移位或尿道受牵拉，有相关文献指出，要保证尿管始终在耻骨联合下，这样能避免出现尿液反流的现象。无论是男性还是女性，都需要将其固定在大腿的内部，有效确保外阴生理形态区域[7]。制定尿管监督管理机制，制订神经外科导尿管理制度，拟定培训计划，并查阅文献资料，对所有护理人员进行培训，引导护理人员积极进行业务知识学习，学会现场操作，能够掌握具体情况并对其合理评估。采用干预措施后，发现人员总体掌握不合格率下降至40%。

3.1.2.2 对策二针对患者排尿功能异常，应根据患者实际情况，制订合适的康复护理方案并尽早实施康复转介及功能锻炼。在活动前患者膀胱训练康复转介率为15.2%，患者饮水计划落实率为16.9%。基于此，制定患者饮水计划及行为训练[8]，修订间歇清洁导尿流程，并查阅文献资料，对全科护理人员培训，对其掌握情况实时提问动态评估。对排尿功能异常患者尽早进行康复转介并实施膀胱功能康复，干预后膀胱训练康复转介率上升至65.5%，患者饮水计划落实率上升至70.5%。以上对策确定为有效对策，并纳入日常工作按要求实施。

3.1.3.3 对策三为每日评估拔管指征完善评估标准，每日监控落实。活动前导尿管拔管评估率为44.44%，导尿管置管日12.81 d。基于此，明确界定留置导尿管适应证，完善导管评估表内容，增加评估人签名，明确由当天值班医生负责每日评估，由护士进行监督，将医生评估落实情况列入绩效考核并在质控会上分析汇报，经过干预后，尿管拔管评估率上升至79.97%，导尿管置管日从12.81 d下降至10.46 d。

3.2 品管圈活动的增加能够降低留置导尿管相关泌尿系感染发生率

神经外科的患者一般疾病急促，且病症危险，发病严重且病程长，容易感染。留置导尿管相关泌尿系感染的发生无法确保疾病治疗的有效性，会给患者带来较大痛苦，给社会以及家庭都将带来较大负担，也容易引起菌血症、败血症或尿道热等疾病，提升疾病发病率和病死率[9-10]。本研究通过回顾性分析发现，患者留置导尿管时间长，平均留置时间为（12.81±2.04）d，且患者的留置导尿管相关泌尿系感染发生率为11.9%，远远高于医院控制指标。但是，在传统方式下，因为护理人员对留置导尿管相关泌尿系感染的相关知识和具体危害不了解，对于长期需要留置导尿管的患者无法进行维护。本研究在开展品管圈活动的过程中积极收集完整数据，积极进行基于循证的文献查证，通过品管圈活动结合最佳循证护理实践结论，制定了神经外科尿管管理制度和预防CAUTI预防措施，制定了导尿管拔管评估表，修订了留置尿管患者会阴护理流程、在干预策略、导管维护、拔管时机、管理和监管具体干预内容。系统学习和培训有助于更好地掌握CAUTI相关的专业知识。CAUTI发生率由活动前10例/84例降至活动后2例/78例。

3.3 品管圈活动的开展能保证护理人员的规范操作

品管圈活动在医学中的应用能提高整体的医疗质量和医疗安全性，促使人员工作效率的提升，能有效控制医院的感染情况[11-12]。基于循证护理的使用，也能使所有人员积极参与，促使导尿管规范化管理工作更标准、更规范。比如：增加《神经外科导尿管奖惩制度》《预防导尿管相关性尿路感染预防措施》《导尿管拔管评估表》《神经外科导尿管专项督导标准评价表》等。在实施品管圈的过程中把握留置尿管时间过长、导尿管维护操作不当两个干预关键点。将平时考核成绩、导管维护、拔管时机等工作纳入绩效考核，并落实监督实施，以规范医护人员预防CAUTI操作规程，提高医护人员责任心[13-14]。

基于此，通过导尿管正确维护操作的培训考核和导尿管规范的实施，CAUTI的发生率由11.9%降至2.56%。通过每日评估导尿管，早日拔除不必要的导尿管[15]；排尿异常患者尽早进行康复转介及康复护理（如患者饮水计划及行为训练的实施），选择合适的替代方案（如脑血管造影术后患者由于患者体位改变而引起的尿潴留，首选间歇导尿）[16-17]。

3.4 开展品管圈活动有助于提高圈员各种能力

品管圈活动作为一种新型的管理工具，应用效果显著。内部圈员利用头脑风暴法能对留置导尿管相关泌尿系感染情况详细分析，研究具体原因且给出合理的实施对策[18]。并且，基于循证护理措施的使用，也能在执行期间对护理中的问题详细分析，给出科学的执行方法[19-20]。通过多科室、多部门共同合作，细化责任分工，不仅能从根本上解决实际问题，而且提高了圈员的QCC手法、团队精神、脑力开发、沟通协调、活动信心和责任荣誉，使护理质量持续改进，值得临床推广应用[21-22]。

本研究结果显示，观察组患者在实施品管圈活动后留置导尿管天数短于对照组，感染率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组成员状态评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑实施品管圈后，根据对照组患者发生感染的因素进行分析，并以头脑风暴法明确因素，在观察组患者中，实施相应的护理干预手段，有效提升医护人员的工作能力与积极性，达到降低感染率的效果。

综上所述，在神经外科留置导尿管期间采用品管圈活动效果确切，能够增加患者留置导尿管时间，降低感染发生率，加强护理人员的责任心，增强团队合作精神，提高整体护理质量，建议推广。