李凯 林松斌 黄海珍 李佰福 郭英 陈鸿

广东省韶关市第一人民医院麻醉科，广东韶关 512000

临床消化道肿瘤中食管癌是常见的肿瘤之一，我国是食管癌高发地区，大部分发病患者为40岁以上的中老年群体，而手术是现阶段最常采用的治疗方案[1-2]。但食管癌患者术前处于高应激状态下介导终末激素皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖水平等异常表达，在手术与麻醉刺激下加快患者应激反应，增加神经-内分泌系统、代谢系统异常风险，使血流动力学紊乱，严重影响手术的安全性[3-5]。手术属于侵入性操作，术后患者会伴严重疼痛，不利于术后康复，所以临床中选择合适的麻醉方式十分关键。目前，随超声技术水平的提升，区域神经阻滞广泛在临床麻醉中应用[6-7]，而胸椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）已在食管癌手术中有良好的效果，但单次注射局部麻醉药物较难达到术后镇痛目[8]。右美托咪定作为右美托咪为全新研发的α肾上腺受体激动剂，用于神经阻滞可产生协同作用，对提高食管癌手术患者围手术期安全性具有临床意义。基于此，本研究观察TPVB复合右美托咪定麻醉在食管癌手术中的应用，评估患者血流动力学、应激反应及术后疼痛情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月广东省韶关市第一人民医院收治的88例择期食管癌根治手术患者作为研究对象，以随机数字表法分为右美托咪定联合罗哌卡因组（R组）与罗哌卡因组（C组），每组各44例。C组中，男27例，女17例；年龄44～69岁，平均（47.41±3.72）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级10例。R组中，男29例，女15例；年龄45～70岁，平均（48.34±3.81）岁；ASA分级：Ⅰ级36例，Ⅱ级8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会研究同意（伦理批准号：2018L021），并与患者及家属签署知情同意书。纳入标准：①88例患者均符合《食管癌规范化诊治指南》[9]中食管癌诊断标准，均经超声及内镜确诊；②ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；③符合食管癌手术指征，均在我院完成手术。排除标准：①合并严重呼吸及循环疾病；②穿刺部位感染，凝血功能异常；③长时间的非甾体类药物服用史；④对本研究所用药物过敏；⑤既往长期服用影响疼痛评分药物史者。

1.2 方法

88例患者常规行术前准备与生命动态（血压、心率、心电图、动脉血气、脑电双频谱指数）监测后，在右边锁骨下开放静脉，穿刺桡动脉进行有创血压监测。麻醉诱导前行TPVB。患者给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20180514）2 mg、舒芬太尼（湖北宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20180927）5 μg静脉注射后，引导患者保持侧卧位，弓背屈曲，常规消毒后采用超声引导定位，位置为T5椎旁间隙，穿刺深度：T5棘突下缘旁3 cm；工具：16号硬膜穿刺针，穿刺方法：平面内穿刺法；穿刺进入胸椎旁间隙后，回抽并无出血的情况下将硬膜外导管植入到深度2.5 cm时固定。C组经导管复合0.5%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20181011）20 ml；R组经导管复合0.75 μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20180628）+0.5%罗哌卡因20 ml，利用针刺法评估阻滞平面情况。

麻醉诱导：胸椎旁间隙给药30 min时，通过微量泵对静脉泵入依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20181015）0.1 mg/kg；当脑电双频指数≤60时，暂停依托咪酯，给予4 μg/kg芬太尼、0.1 mg/（kg·h）维库溴铵静脉注射，气管插管行机械通气，维持呼气末二氧化碳范围在30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

麻醉维持：把控输注丙泊酚（四川国瑞药业有限公司，生产批号：20180704）血浆靶浓度2～4 mg/L，舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）、维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，生产批号：20180817）0.05～0.08 mg/（kg·h）静脉输注。两组手术结束时，将硬膜外导管连接镇痛泵，C组泵中为0.5%罗哌卡因100 ml；2 ml/h，一次按压4 ml，锁定25 min；R组泵中为右美托咪定0.1 μg/（kg·h）混合0.5%罗哌卡因100 ml；2 ml/h，一次按压4 ml，锁定25 min。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者不同时刻血流动力学、围手术期应激反应及术后24、48 h疼痛情况。①血流动力学。麻醉诱导前（T0）、切皮时（T1）、手术30 min（T2）、手术1 h（T3）、手术2 h（T4）、拔管即刻（T5）及术后24 h（T6）血流动力学（心率、平均动脉压）与围手术期应激反应及术后24、48 h疼痛情况。②应激反应：分别在T0～T6监测血糖，同时抽取空腹肘静脉血2 ml，静置离心后去上清液后采用放射免疫法测定肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）水平。③术后疼痛。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[10]评分法在拔管即刻，术后24、48 h评估，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：极度疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点血流动力学监测的比较

两组患者T0时刻心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组心率、平均动脉压时间、组别、交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者不同时间点血流动力学监测的比较（n=44，±s）

表1 两组患者不同时间点血流动力学监测的比较（n=44，±s）

注R组：右美托咪定联合罗哌卡因组；C组：罗哌卡因组；与本组T0时刻比较，aP＜0.05

组别例数心率（次/min）T0T1T2T3T4T5T6 C组R组44 44 76.57±8.91 75.91±9.03 112.91±9.34a 102.23±9.46a 105.76±9.14a 97.03±9.37a 98.32±8.56a 90.87±9.11a 88.07±9.13a 79.73±9.23 F时间，P时间F组别，P组别F时间×组别，P时间×组别104.71±10.05a 92.56±9.38a 7.676 17.783 5.979 92.41±9.02a 82.17±9.28a＜0.001＜0.001＜0.001组别例数平均动脉压（次/min）T0T1T2T3T4T5T6 C组R组44 44 86.83±9.87 86.97±10.02 127.45±10.14a 114.79±9.64a 119.76±10.32a 109.35±10.46a 110.34±9.91a 101.61±10.12a 98.87±9.97a 88.97±10.03 F时间，P时间F组别，P组别F时间×组别，P时间×组别106.79±9.81a 98.12±9.53a 9.794 28.560 6.454 106.76±10.12a 97.35±10.35a＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者不同时间点血糖水平的比较

两组患者T0时刻血糖水平比较；差异无统计学意义（P＞0.05）；两组血糖水平时间、组别、交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者不同时间点血糖水平的比较（nmol/L，±s）

表2 两组患者不同时间点血糖水平的比较（nmol/L，±s）

注R组：右美托咪定联合罗哌卡因组；C组：罗哌卡因组；与本组T0时刻比较，aP＜0.05

组别例数T0T1T2T3T4T5T6 C组R组44 44 4.65±0.93 4.71±0.87 10.82±1.02a 9.31±0.93a 9.24±0.91a 7.12±1.04a 8.91±1.03a 6.42±0.95a 6.94±0.92a 5.47±0.85a F时间，P时间F组别，P组别F时间×组别，P时间×组别9.14±0.91a 7.09±0.84a 5.713 18.641 6.824 8.12±0.87a 6.05±0.89a＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组患者不同时间点NE水平的比较

两组患者T0时刻NE水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组NE水平时间、组别、交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者不同时间点NE水平的比较（nmol/L，±s）

表3 两组患者不同时间点NE水平的比较（nmol/L，±s）

注R组：右美托咪定联合罗哌卡因组；C组：罗哌卡因组，NE：去甲肾上腺素；与本组T0时刻比较，aP＜0.05

组别例数T0T1T2T3T4T5T6 C组R组44 44 198.41±62.13 195.55±59.42 189.21±59.31 162.18±60.17a 178.17±60.81 151.35±55.24a 167.97±60.51a 146.87±58.49a 437.45±67.55a 352.33±62.45a F时间，P时间F组别，P组别F时间×组别，P时间×组别191.76±61.25 164.47±60.52a 6.048 31.170 9.095 159.73±58.37a 138.29±60.54a＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 两组患者不同时间点E水平的比较

两组患者T0时刻E水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组E水平时间、组别、交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者不同时间点E水平的比较（nmol/L，±s）

表4 两组患者不同时间点E水平的比较（nmol/L，±s）

注R组：右美托咪定联合罗哌卡因组；C组：罗哌卡因组；E：肾上腺素；与本组T0时刻比较，aP＜0.05

组别例数T0T1T2T3T4T5T6 C组R组44 44 171.98±29.34 173.76±31.13 142.19±30.55a 122.87±25.45a 128.10±29.37a 102.29±28.31a 86.34±28.03a 71.97±30.01a 209.53±35.56a 168.35±34.67a F时间，P时间F组别，P组别F时间×组别，P时间×组别151.79±30.13a 129.43±28.06a 5.027 24.560 8.375 64.29±30.46a 50.86±28.12a＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 两组患者术后VAS评分的比较

两组术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组VAS评分时间、组别、交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者术后VAS评分的比较（分，±s）

表5 两组患者术后VAS评分的比较（分，±s）

注R组：右美托咪定联合罗哌卡因组；C组：罗哌卡因组；与本组T0时刻比较，aP＜0.05；与本组术后24 h比较，bP＜0.05；VAS：视觉模拟评分法

组别例数术前术后24 h术后48 h C组R组44 44 1.92±0.51a 1.25±0.43a F时间，P时间F组别，P组别F时间×组别，P时间×组别0.21±0.32 0.18±0.27 12.761 41.892 10.463 2.65±0.47ab 1.87±0.36ab＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

TPVB利用局麻药物注射于脊神经四周，使该领域的感觉、运动及交感神经阻滞，进一步实现对该区域躯体的阻滞，操作难度低且麻醉成功率理想[11]。临床报道，与传统全身麻醉比较，TPVB更高效、安全、可靠，具有良好的镇痛性且对机体并无明显影响，已广泛应用于开胸手术、乳腺手术等领域[12-15]。食管癌手术创伤较大，手术时间较长，易造成血流动力学波动与应激反应，所以提升麻醉的安全性，保障血流动力学稳定，减轻应激反应至关重要[16]。

本研究结果显示，两组患者T0时刻心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；R组T1～T6时刻心率、平均动脉压低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示TPVB复合右美托咪定可维持患者血流动力学稳定。这与吴瑶等[17]报道在全麻下行子宫切除术时给药右美托咪定可促进血流动力学稳定等研究结论一致。原因分析，食管癌手术时血流动力学波动是因交感神经受刺激后异常兴奋，刺激心率与血压上升，而右美托咪定可缓解外周血管的紧张度，调节异常升高血压，抑制去甲肾上腺素过度表达，缓解中枢交感神经张力，可调节心率及血压的稳定性，保障麻醉安全性。机体应激反应易受手术、麻醉、术后疼痛及负面情绪等诱导机体有显著的应激表现，从而介导交感神经异常兴奋，垂体-肾上腺皮质大量释放，如血浆E、NE异常表达，从而引发心率过快、血压、血糖升高等[18-19]。医师较难通过调整手术刺激来减轻患者的应激反应，但合适的麻醉药物与麻醉方式可有效预防与控制应激反应。本研究中，两组患者T1～T6时刻E、NE水平低于T0时刻，而T6时刻E、NE水平高于T0～T2时刻，推测由于术前患者不良情绪介导交感神经异常兴奋，而本研究采用TPVB可减少外周伤害性刺激，抑制交感神经兴奋性[20]，所有T1～T6时刻E、NE水平降低，而T6时刻再度升高，因所采用右美托咪定与罗哌卡因具有短效性，故术后麻醉消失较快，但本研究中发现而R组T1～T6时刻NE、E水平低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定对应激反应的控制更好，因该药物直接调控神经，与具有抑制性作用的G蛋白结合协同发挥抑制作用，介导细胞膜出现超极化从而控制细胞的兴奋性，降低神经元放电而控制应激反应[21]，与既往罗瑞等[22]、于文春等[23]学者研究报道结果相符。本研究还发现R组术后24、48 h的VAS评分显著低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示右美托咪定复合TVPB对术后疼痛具有良好的减轻效果。盐酸右美托咪定作为高度特异性α2-肾上腺受体激动剂，人体的α2受体按照亚型差异性所分散的位置各异，所以盐酸右美托咪定存在多重效应作用[24-26]；α2A型受体通常位于人体大脑，作用于人体抗镇痛反应[27-28]。因此，盐酸右美托咪定能够减轻疼痛程度。

综上所述，TPVB复合右美托咪定麻醉在食管癌手术中应用发现，患者血流动力学变化较为稳定，减弱应激反应，术后镇痛效果佳，在临床中值得推广应用。