谭寒星 刘彩虹

贵州省人民医院妇科，贵州贵阳 550000

卵巢良性畸胎瘤是临床上常见的卵巢生殖系统良性肿瘤，约占女性生殖系统良性肿瘤发病率的70%，好发于20～40岁育龄期女性，其临床症状表现为下腹部疼痛、包块及不适感，常会并发腹膜炎、卵巢畸胎瘤扭转等疾病，严重威胁患者的生命健康[1]。由于卵巢肿瘤的组织学非常复杂，部分良性肿瘤随着病情进展可能会转变为恶性肿瘤，故及时采用手术切除病变组织尤为重要[2]。目前，尽可能保留卵巢良性畸胎瘤患者卵巢正常组织及卵巢功能是手术治疗的关键之处[3]。随着腹腔镜技术不断发展及完善，腹腔镜手术逐渐受到重视，已经成为妇科疾病常用术式，虽然常规三孔腹腔镜手术可精准切除病灶，但会对患者胃肠功能产生影响，而穿刺孔及腹腔内二氧化碳（carbon dioxide，CO2）高压会产生烟囱效应，促进癌细胞转移[4]。经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laperoendoscopic single site surgery，LESS）是通过单一操作孔进入人体的腹腔或盆腔，完成病灶组织切除、切口缝合等手术操作，具有更佳的微创性，是国际最前沿的微创手术之一[5]。基于此，本研究探讨LESS术治疗对卵巢良性畸胎瘤患者卵巢储备功能及免疫功能的影响，以期为临床选择手术方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2021年12月贵州省人民医院收治的76例卵巢良性畸胎瘤患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为研究组与对照组，每组各38例。研究组患者年龄18～55岁，平均（31.10±6.72）岁；肿瘤直径25～104 mm，平均（61.82±14.66）mm；病程2～18个月，平均（11.75±2.07）个月；肿瘤位置：左侧22例，右侧16例；已育者29例；有腹部手术史者9例。对照组患者年龄18～57岁，平均（30.94±7.21）岁；肿瘤直径23～105 mm，平均（62.33±15.17）mm；病程2～20个月，平均（12.13±2.45）个月；肿瘤位置：左侧20例，右侧18例；已育者26例；有腹部手术史者11例。两组患者的年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①患者均经B超、盆腔磁共振或CT等检查确诊；②患者符合《妇产科学》[6]中卵巢良性畸胎瘤的诊断标准，具有相应的临床症状以及体征；③患者状况良好，符合腹腔镜手术适应症，择期拟行手术治疗；④患者精神及认知正常。排除标准：①伴卵巢巧克力囊肿、多囊卵巢综合征等影响卵巢功能疾病者；②伴严重心肝肾等器官疾病者；③伴生殖系统恶性肿瘤者；④伴凝血功能障碍者；⑤伴免疫系统疾病者；⑥既往有开腹史者；⑦术前3个月有性激素类药物服用史者；⑧孕期或哺乳期妇女。本研究经贵州省人民医院医学伦理委员会审核批准（GZSRMYY201806334），患者及其家属均签署知情同意书，符合《赫尔辛基宣言》原则。

1.2 方法

研究组患者采用LESS术，患者行气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，取足高头低位，于脐中央作2 cm纵切口入路，充分暴露手术视野，分别于12点、6点位置悬吊腹膜，置入F6切口固定器，于手套食指处剪开，置入10 mm Trocar（桐庐博瑞达器械有限公司），使用手套剪成皮筋绑扎固定，同法处理手套的中指及无名指端并置入5 mm Trocar（桐庐博瑞达器械有限公司）固定，置入10 mm Trocar用于腹腔镜探查，建立CO2气腹，压力为13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经2个5 mm Trocar置入操作器械，用手套的袖套边缘包裹F6切口固定器环形支架，对有性生活的患者放置ZJ-W119举宫器（桐庐洲济医疗器械有限公司）降低“筷子效应”，纵行切开卵巢囊肿壁，钝性分离切除病变组织，将切除组织置入取物袋经脐部完整取出，若肿瘤体积较大则采用“削苹果”的方式经脐或经阴道取出，使用AY23BC-50A双极电凝器（北京海富达科技有限公司）电凝止血，使用2-0可吸收线缝合卵巢剥离面，帮助卵巢成形，术毕常规使用生理盐水清洗盆腔，撤出器械，排出腹腔残留气体，使用可吸收线8字缝合创面。

对照组患者采用经脐三孔腹腔镜手术，于脐部（长度约15 mm）、麦氏点（长度约5 mm）、脐部和左侧髂前上棘连线中外1/3处（长度为5～10 mm）穿刺置入腹腔镜，使用CO2膨腹，腹内压维持在13 mmHg，于脐上1 cm置入探头，纵行切口卵巢囊肿壁，钝性分离切除病变组织，置入取物袋取出，使用2-0可吸收线缝合卵巢剥离面，其余操作与研究组相同。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的围手术期相关指标、卵巢储备功能及免疫功能。①围手术期相关指标：包括手术时间、术中失血量、术后排气时间、胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、住院时间。②卵巢储备功能及免疫功能：采集两组患者术前24 h及术后24 h的空腹肘静脉血5 ml，其中3 ml血样本采用Avanti J系列高效离心机（贝克曼库尔特公司）离心（转速：3 000 r/min，离心半径：10 cm，离心时间：10 min）分离血清，采用AU-5800型全自动生化分析仪（贝克曼库尔特公司）检测血清雌二醇（estradiol，E2）、促卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、促黄体素（luteinizing hor mone，LH）、抗苗勒管激素（anti-Mullerian Hormone，AMH），其中2 ml血样本采用Gallios流式细胞仪（贝克曼库尔特公司）检测的T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD3+/CD4+）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布且方差齐的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期相关指标的比较

研究组患者的手术时间、术后排气时间、胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、住院时间短于对照组，术中失血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者围手术期相关指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较（±s）

组别例数手术时间（min）术中失血量（ml）术后排气时间（h）胃肠功能恢复时间（h）术后下床活动时间（d）住院时间（d）研究组对照组t值P值38 38 32.83±4.72 47.16±6.36 11.153＜0.001 30.48±3.35 37.15±4.10 7.766＜0.001 7.82±1.77 12.85±2.16 11.103＜0.001 8.86±2.05 16.95±3.84 11.457＜0.001 4.91±1.66 6.83±2.29 4.184＜0.001 5.25±1.53 7.11±2.06 4.468＜0.001

2.2 两组患者手术前后卵巢储备功能的比较

两组患者术前及术后24 h的血清E2、FSH、LH、AMH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后卵巢储备功能的比较（±s）

表2 两组患者手术前后卵巢储备功能的比较（±s）

注E2：雌二醇；FSH：卵泡刺激素；LH：黄体生成素；AMH：抗缪勒氏管激素

组别例数E2（pmol/L）FSH（U/L）LH（U/L）AMH（ng/L）研究组术前24 h术后24 h t值P值对照组术前24 h术后24 h t值P值38 271.46±15.09 272.28±16.45 0.226 0.821 5.91±1.84 6.03±1.92 0.278 0.782 8.97±1.93 8.85±1.87 0.275 0.784 4.45±0.72 4.21±0.65 1.525 0.131 38 t术前24 h组间比较值P术前24 h组间比较值t术后24 h组间比较值P术后24 h组间比较值270.35±14.27 269.23±15.11 0.322 0.741 0.329 0.743 0.842 0.403 5.94±1.74 6.09±2.06 0.343 0.733 0.073 0.942 0.131 0.896 9.04±1.88 8.94±1.76 0.239 0.811 0.160 0.873 0.216 0.830 4.36±0.64 4.27±0.39 0.740 0.462 0.576 0.566 0.488 0.627

2.3 两组患者手术前后免疫功能的比较

术前24 h，两组患者的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后24 h，研究组与对照组患者的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+均低于术前24 h，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后免疫功能的比较（±s）

表3 两组患者手术前后免疫功能的比较（±s）

组别例数CD3+（%）CD4+（%）CD3+/CD4+研究组术前24 h术后24 h t值P值对照组术前24 h术后24 h t值P值38 64.30±8.25 52.52±6.17 7.049＜0.001 44.65±6.39 40.12±5.42 3.333 0.001 1.44±0.19 1.31±0.15 3.310 0.001 38 t术前24 h组间比较值P术前24 h组间比较值t术后24 h组间比较值P术后24 h组间比较值64.51±7.37 43.46±5.25 14.340＜0.001 0.117 0.907 6.984＜0.001 44.74±6.07 35.39±4.45 7.658＜0.001 0.063 0.950 4.158＜0.001 1.44±0.24 1.23±0.12 4.824＜0.001 0.000 1.000 2.567 0.012

3 讨论

卵巢良性畸胎瘤是胚胎早期异常组织发生不协调生长并脱离整体后形成的，多数患者处于育龄期，具有生育需求[7]。随着腹腔镜手术的不断发展，在腹腔镜下进行手术操作能够观察肿瘤大小、形态及与周围组织的关系，三孔腹腔镜手术是做3个切口分别置入Trocar工作通道进行手术操作，相较于传统开腹手术而言，具有切口小、恢复快、对卵巢损伤小等优点，可保证患者术后的生育能力，但三个切口对身体损伤仍然较大，手术操作会对患者胃肠功能造成损伤，术后患者肠道功能抑制表现仍然明显，穿刺孔与腹腔内CO2高压产生烟囱效应会促进癌细胞转移，影响患者预后[8]。因此，临床积极寻找更具微创性的术式，以进一步减轻对患者机体损伤，促进术后康复。LESS术是利用人体脐部作为手术通道，将传统三孔腹腔镜手术转变为单孔，可减少腹部切口数量，避免多孔操作从多个方向牵拉腹腔组织，提高手术操作精度，减轻机体创伤程度及疼痛程度[9]。LESS术充分利用人体脐部这一腹腔部位最薄弱的特点，从解剖学角度考虑，脐部无重要的血管及神经，手术操作安全性更高，脐部天然的褶皱可遮蔽术后瘢痕，其美容效果受到女性患者青睐[10-11]。

本研究结果显示，研究组患者的手术时间、术后排气时间、胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、住院时间短于对照组，术中失血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示与三孔腹腔镜手术相比，LESS术治疗卵巢良性畸胎瘤更具微创性，与蔡淑珍等[12]研究结果相似。分析原因可能是LESS术能够提高手术操作精度，避免多孔多角度反复操作引起肠道机械性损伤，且可减轻对腹部皮肤及腹膜组织的损伤，从而减少术中出血量，缩短患者术后胃肠功能恢复时间。E2、FSH、LH及AMH均是评估卵巢储备功能的常用血清学指标[13]。本研究结果显示，两组患者术前及术后24 h的血清E2、FSH、LH、AMH水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示LESS术不会对患者的卵巢储备功能造成严重影响，可最大程度保留患者的生育能力，究其原因在于LESS术可在腹腔镜直视下完成手术操作，使得手术操作更精细，在切除病变组织时能够最大程度避免对卵巢组织造成损伤，从而保证患者术后卵巢功能正常[14-16]。

手术操作会导致机体免疫系统受影响，使得机体免疫学功能出现可逆性改变，以细胞免疫损伤为主，表现为T淋巴细胞亚群改变，CD3+、CD4+是免疫反应中识别和提呈抗原的表面标志物，能够反应机体免疫能力[17]。本研究结果显示，两组患者术后24 h的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+低于术前24 h，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者术后24 h的CD3+、CD4+、CD3+/CD4+高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示LESS术可减轻对患者造成的手术创伤性刺激，避免炎症介质释放，维持内环境稳定性，避免过度应激反应抑制机体免疫功能，促使术后CD3+、CD4+T淋巴细胞亚群水平逐渐恢复[18]，但其具体机制还待进一步研究。

综上所述，LESS术治疗对卵巢良性畸胎瘤患者造成的手术创伤较轻微，在保障患者术后卵巢储备功能及免疫功能方面具有明显优势，患者术后恢复快。但本研究纳入样本量较小，且均来自贵州省地区，样本缺乏代表性，加之本研究未对患者远期疗效进行研究，因此，在下一步研究中需要扩大样本量，开展多中心、前瞻性、对照研究，并观察患者远期疗效，以证实本研究所得结果。