莫炜烈 程云

苏州大学附属常州老年病医院常州市第七人民医院胃肠外科，江苏常州 213000

成人腹股沟疝作为最常见的腹外疝，多是由于患者相对薄弱的腹股沟区不能承受腹腔内脏器官长期增高的腹压，使腹壁鞘膜或肌腱组织脱离正常位置所导致，若不采取及时有效的治疗措施，极易诱发嵌顿、绞窄性疝，进而影响患者肠、胃、肝脏等腹部器官或组织[1]。目前，临床主要采用传统开放式无张力修补术进行成人腹股沟疝的手术治疗[2]。然而由于其具有切口长、损伤大等特性，使得预后效果较差，患者接受程度低，而腹腔镜腹股沟疝修补术能够有效缩小创口面积、降低损伤程度，不仅利于促进术后恢复，也能提高患者及家属的治疗依从性，但其也有因伤口周围组织存在张力的手术特点而带来的复发风险。因此，为提高治疗效果，并达到无张力修补的目的，针对成人腹股沟疝，有学者[3]提出了采用3D疝修补补片结合腹腔镜腹股沟疝修补手术的治疗方式。但国内目前关于在成人腹股沟疝患者的临床治疗中使用传统开放式无张力修补术仍较广泛，且腹腔镜腹股沟疝修补术中补片的种类较多，3D补片仅为少数，鉴于此，苏州大学附属常州老年病医院胃肠外科特对成人腹股沟疝患者进行观察研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2022年1月苏州大学附属常州老年病医院胃肠外科收治的90例成人腹股沟疝患者作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组和对照组，每组各45例。对照组中，男37例，女8例；年龄51～68岁，平均（59.50±8.50）岁；病程1.9～3.9个月，平均（2.90±0.13）个月。研究组中，男39例，女6例；年龄56～72岁，平均（64.00±8.00）岁；病程2.0～3.6个月，平均（2.80±0.12）个月。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。成人腹股沟疝诊断标准依据《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》[4]：①腹股沟区出现肿块，呈可复性且随病程增加逐渐增大；②肠管滑出腹腔，且常与疝囊前壁发生粘连；③腹部体征呈不对称腹胀，肠鸣音减弱；④X线片检查下可发现肠拌或瘤状阴影；⑤B超、CT等检查发现腹股沟区腹壁缺损或疝入现象。纳入标准：①患者均符合关于腹股沟疝的诊断标准及手术指征；②患者具备基础的语言、认知与表达能力；③患者及家属同意并签订知情同意书。排除标准：①合并严重心脑血管疾病或其他严重内分泌系统疾病等者；②具有精神疾病史或具有精神、智力障碍者；③不配合研究，态度极差者或研究过程中退出者。本研究经苏州大学附属常州老年病医院伦理委员会批准（批准文号：LC-2022003）。

1.2 方法

术前两组均禁食8 h，禁饮2 h。在进入手术室后，建立静脉通道，以10 ml/（kg·h）的速率输注醋酸钠林格注射液（湖北多瑞药业有限公司，国药准字H20163331，生产批号：181104，规格：500 ml，氯化钠3.00 g，醋酸钠1.90 g，氯化钾0.15 g，氯化钙0.10 g），同时术后平卧6 h，待血压平稳后选取适当卧位。此外，术中、术后密切观察患者各项生命体征指标，并做好创口的清洁护理，即选用0.5%的碘伏棉球擦拭，1次/d，以防后续感染。

1.2.1 对照组采用传统网塞疝环充填修补术进行治疗。连续硬膜外麻醉成功后，取内环口上方（髂前上棘至耻骨结节连线中点上方2 cm）至耻骨结节的斜切口，长约6 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、深浅筋膜，从此处打开腹外斜肌腱膜和外环，并对已经切开的腱膜向深面钝性分离出足够大的第一间隙（内侧至腹直肌外侧缘，外侧至腹股沟韧带），紧贴外环口上方游离精索，找到疝囊，斜疝疝囊位于精索前方，直疝疝囊位于精索的内后方，如为女性患者则游离子宫圆韧带，高位游离、离断疝囊，回纳疝内容物，近端疝囊缝扎，远端旷置，将网塞放入疝环中，尾端与内环口固定数针，随后将尾端开口的平片放置在精索或子宫圆韧带后方，并将网片边缘置于腹横肌腱弓、腹股沟韧带和耻骨结节并固定，随后逐层关闭皮下组织及皮肤。

1.2.2 研究组采用3D疝修补补片结合腹腔镜腹股沟疝修补术进行治疗。采用3D疝修补补片结合腹腔镜腹股沟疝修补术进行治疗，通过全身麻醉诱导建立气腹后，在脐部开口建立CO2气腹后放置腹腔镜，压力需要始终维持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。将腹腔镜置入后需要常规对双侧腹股沟区进行观察，若为对侧隐匿性疝，则要在手术前争取患者同意从而开展双侧修补术。在双侧锁骨中线脐下1 cm处置入5 mm穿刺器做操作孔，斜疝疝囊位于腹壁下动脉外侧，直疝疝囊位于腹壁下动脉内侧，于疝环上缘0.5 cm处自同侧脐内侧襞至同侧髂前上棘水平横行切开腹膜，游离腹膜前间隙，内侧超过中线，外侧到髂前上棘，同时向下到耻骨梳韧带以下2 cm，在此过程中，术中注意勿损伤输精管及精索血管，女性可保留子宫圆韧带，随后放置3D疝修补补片覆盖肌耻骨孔。3-0倒刺线连续缝合关闭腹膜。

1.3 观察指标及评价标准

①术后并发症：术后1 d，观察并记录两组是否出现血清肿、阴囊血肿、疝复发、尿潴留等术后并发症；②术后情况：观察并记录两组术后情况，包括术后排气时间、首次下床活动时间和停止输液时间，同时询问患者腹股沟或会阴区是否出现烧灼或撕裂式痛感，则存在疼痛，则采用疼痛程度数字评估量表（numerical rating scale，NRS）[5]进行术后疼痛指数评价，NRS评分采用0～10级评分标准，评分越高说明术后疼痛反应越强烈；③相关手术指标：记录两组围手术期相关指标，包括住院时间、手术时间以及术中出血量等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症发生率的比较

研究组患者的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后并发症总发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者术后情况的比较

研究组患者的首次下床活动时间、术后排气时间和停止输液时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后情况的比较（±s）

表2 两组患者术后情况的比较（±s）

组别例数首次下床活动时间（h）术后排气时间（h）停止输液时间（d）研究组对照组t值P值45 45 19.21±8.85 27.76±9.83 4.336＜0.001 10.23±5.13 21.78±7.38 8.621＜0.001 2.75±1.34 3.71±1.56 3.132 0.002

2.3 两组患者手术前后NRS评分的比较

两组患者术前1 d的NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 d，研究组患者的NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后1 d的NRS评分高于本组术前1 d，术后3 d的NRS评分低于本组术前1 d及术后1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者NRS评分的比较（分，±s）

表3 两组患者NRS评分的比较（分，±s）

注NRS：疼痛程度数字评估量表

组别术前1 d术后1 d术后3 dF值P值t术后1 d与术前P术后1 d与术前t术后3 d与术前P术后3 d与术前t术后3 d与术后P术后3 d与术后1 d比较值1 d比较值1 d比较值1 d比较值1 d比较值1 d比较值研究组（n=45）对照组（n=45）t值P值5.02±0.11 5.04±0.25 0.491 0.625 6.31±1.05 7.01±1.10 3.088 0.003 4.22±0.21 4.80±0.52 6.938＜0.001 129.560 128.660＜0.001＜0.001 8.197 9.574＜0.001＜0.001 22.638 6.976＜0.001＜0.001 13.093 12.185＜0.001＜0.001

2.4 两组患者相关手术指标的比较

研究组术中出血量少于对照组，手术时间与住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组手术相关指标比较（±s）

表4 两组手术相关指标比较（±s）

组别例数手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）研究组对照组t值P值45 45 36.21±5.85 43.76±9.83 4.428＜0.001 8.23±1.13 14.78±1.38 24.635＜0.001 3.82±0.23 5.21±0.35 22.264＜0.001

3 讨论

成人腹股沟疝是外科中的常见病和多发病，易发于老年人或腹壁薄弱者，其主要临床表现为腹股沟区可复性肿块，可伴有坠胀感或局部胀痛，对患者的正常生活和社会活动造成严重影响，若发生肠管嵌顿无法回纳时则可能引起绞窄性肠梗阻[6]。近年来，国内主要采用开放式无张力修补术进行成人腹股沟疝的临床治疗，操作方法虽简单便捷，但受病情影响较大，在面对复合型、隐匿性腹股沟疝时需进一步扩大手术创口，以提高手术视野，同时肉眼直视下无法及时发现对侧疝，易使患者进行二次手术[7]。在此基础上，腹腔镜腹股沟疝修补术的应用则弥补了既往手术视野不足的缺点，且符合微创手术理念，能够有效促进患者术后恢复[8]。但有研究表明[9]，单一的腹腔镜腹股沟疝修补手术创口周围存在组织张力，具有一定程度上的复发风险和病情恢复过程中的不适反应。因此，选择专业性高、实用性强、复发率低且生物相容性较好的手术治疗方案便成为提高成人腹股沟疝患者术后恢复效果，减少其术后并发症发生的重中之重。

临床认为，成人腹股沟疝的出现常是因为患者腹股沟区腹壁薄弱，难以经受腹腔内脏器官压力而导致的薄弱处突出或相关组织异常脱落，同时又因为其多发于中老年人，患者重要脏器储备功能和术后身体恢复能力均有所下降[10]。所以针对成人腹股沟疝，选择合适、易为患者接受的手术方式在降低其术后并发症及不良反应发生率的情况下，尽可能提高手术临床疗效，并促进患者术后恢复是治疗成人腹股沟疝的根本[11]。基于此理念，田宝明等[12]在对不同的手术方式进行比较分析后提出了3D疝修补补片结合腹腔镜腹股沟疝修补手术的治疗方案，并将之用于成人腹股沟疝的临床治疗中。与此同时，王明刚等[13]在研究中指出，开放式无张力修补术虽然操作方式简便，见效较快，手术缝合张力和对股静脉压迫较小，但其仍存在组织愈合差、易复发、术后并发症较多等缺点，同时在术中采用纤维蛋白胶来固定修补补片也时常会因补片错误缝合在耻骨结节骨膜、术后瘢痕及精索缺血和纤维化导致的腹股沟区神经压迫等因素而为患者带来强烈的疼痛不适感。而结合3D疝修补补片的腹腔镜腹股沟疝修补手术则可以有效避免开放式无张力修补术的不足，不仅符合微创手术理念，无需开腹或造成的切口较小，以减少腹部器官与外界环境的接触面积，降低术后感染的发生率，还能够借助3D疝修补补片减少异物量并增加细丝间孔大小来减少炎症反应以及网孔收缩现象，同时，补片自身与周围组织的相容性和力学顺应性较好，能够在诱导组织再生的基础上，减少患者术后不适感及与补片相关的并发症发生[14]。除此之外，钱海权等[15]的研究也显示，成人腹股沟疝患者术后的疼痛不适是影响其病情恢复和生活质量的重要因素，而结合3D疝修补补片的腹腔镜腹股沟疝修补手术过程中则跳过了补片固定这一环节，从根本上避免了手术对于神经和血管的损伤，有效降低了患者的术后疼痛程度，对于其病情恢复和治疗依从性的提高都有着显著效果。这一点也在本次研究中得到了证实，根据本次研究结果，研究组术后恢复情况优于对照组，且相关手术指标、术后并发症总发生率与疼痛指数均低于对照组，进一步说明3D疝修补补片结合腹腔镜腹股沟疝修补手术因其手术特性，无需进行补片固定，在缩短手术时间的基础上，提高了整体的术后疗效，并改善了患者预后及并发症。与此同时，刘立等[16]也在研究中强调，结合3D疝修补补片的腹腔镜腹股沟疝修补手术借助腹腔镜可以详细观察单侧腹股沟疝对侧，从而辨别疝内容物，发现并及时切除亚临床病灶，进一步提高一次性手术清除率。同时，其无张力特性的术中操作符合机体生理解剖结构，既能够有效降低健康组织的受损伤程度，也能够精准切除相关病灶，从而进一步促进患者病情恢复，使其住院时间和消耗的医疗成本也得到了明显降低[17]。由此可见，针对成人腹股沟疝的临床治疗，结合3D疝修补补片的腹腔镜腹股沟疝修补手术操作更加准确、快速，在改善各项手术指标的同时降低了手术对于患者体内神经组织的影响，对减少术后并发症总发生率，缓解术后疼痛感及促进术后恢复都具有更加突出的效果[18]。但由于本次关于3D疝修补补片结合腹腔镜腹股沟疝修补手术治疗成人腹股沟疝的研究样本数量较小，研究角度不够全面，同时未能对疝气亚型进行亚组分析，因此后续仍需深入探索手术效果及其带来的影响。

综上所述，在成人腹股沟疝的临床治疗中，结合3D疝修补补片的腹腔镜腹股沟疝修补手术对患者手术指标的影响更小，能够有效减轻术后并发症和疼痛不适的发生，并且提高术后恢复效果，具有更好的治疗效果和安全性，具有推广价值。