阳普根 刘俊 欧阳远亮 黄丽 吴静

江西省宜春市人民医院血管外科，江西宜春 336000

急性下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是由下肢深静脉内血液回流受阻而引起下肢疼痛肿胀的严重血管性疾病[1]，亦是血管外科常见疾病，由于起病较急，若不能及时予以有效治疗，不仅可能造成机体缺血，提高患者截肢率，甚至可能引起肺动脉栓塞[2]，威胁患者的生命安全。因此，如何治疗DVT已成为临床热点话题。由于急性下肢动脉血栓多因心房栓子脱落或动脉狭窄基础上继发血栓形成引起[3]，而华法林临床用药虽具有较好的疗效，但受部分患者体质影响可能造成出血等不良事件，难以满足日渐增长的医疗需求。而近年来血栓抽吸控制系统的出现则为临床治疗提供新的治疗选择，即以血栓抽吸控制系统进行机械吸栓治疗，由于其具有微创、并发症发生率较低等特点，已获得广泛关注。但是由于相关报道有限，对于临床是否具有实用性尚有争议。基于此，本研究血栓抽吸控制系统机械吸栓治疗急性下肢动静脉血栓及肺动脉栓塞的效果，希望为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2021年6月宜春市人民医院收治的40例DVT、急性肺动脉栓塞、急性下肢动脉栓塞患者作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组20例。试验组：年龄35～72岁，平均（51.26±16.52）岁；男13例，女7例；DVT病程2～7 d，平均（4.12±1.14）d；急性肺动脉栓塞病程1～3 d，平均（1.26±0.38）d；急性下肢动脉栓塞病程1～5 d，平均（2.27±0.73）d；DVT 10例，急性下肢动脉血栓6例，急性肺动脉栓塞4例。对照组：年龄35～72岁，平均（51.62±15.86）岁；男12例，女8例；DVT病程2～8 d，平均（4.74±1.25）d；急性肺动脉栓塞病程1～3 d，平均（1.32±0.45）d；急性下肢动脉栓塞病程1～6 d，平均（2.39±0.86）d；DVT 9例，急性下肢动脉栓塞6例，急性肺动脉栓塞5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①血管超声确诊为DVT、急性下肢动脉血栓者[4]或经螺旋CT血管造影诊断为急性肺动脉栓塞者；②符合机械吸栓相关要求者[5]；③发病时间不超过14 d；④配合度高、依从性好。排除标准：①心、肾功能严重不全者；②无法接受抗凝治疗者；③合并有恶性肿瘤者。本研究经医院医学伦理委员会批准同意（批号：22621054-1）。

1.2 方法

对照组给予导管接触溶栓治疗。经健侧股静脉穿刺，导丝引导下将5F导管分别送至下腔静脉、髂总动脉和肺主动脉，明确栓塞部位和程度，随后经导管向血栓处推注2×105U尿激酶注射液（武汉人福药业有限责任公司，生产批号：22621054-1），静置15 min后，旋转导管碎栓，随后行造影复查血栓清除情况，随后留置导管，体外固定并持续泵入尿激酶[（3～5）×105U/12 h]，待造影复查血栓清除结束后，拔除导管。

试验组所有患者术前给予补液治疗，术后给予抗凝、改善循环等对症治疗。①DVT的治疗：术前行患肢静脉造影，明确下肢静脉血栓存在及程度情况，并确定血栓位置。经健侧股静脉穿刺，在深静脉开口下1～2 cm放置下腔静脉滤器，随后穿刺患侧景胫前静脉，在血栓部位穿过导丝，经导丝置入6F血栓抽吸导管，在血栓闭塞处均匀喷洒尿激酶溶液（5×105U+250 ml生理盐水）（1～2）×105U，随后静置20 min，启动血栓抽吸控制系统（波士顿科学公司Boston Scientific Corporation，AngioJet5000A）机械清除装置抽吸血栓，导管速度2 mm/s，抽吸结束后取出6F导管。

②急性肺动脉栓塞的治疗：患者取仰卧位，经健侧股静脉穿刺，置入stiff导丝与5F导管，随后经下腔静脉进入肺动脉主干行造影并确定血栓部位、范围和闭塞程度，血栓抽吸控制系统吸栓6F导管换出stiff导管进入肺动脉栓塞远端部位，由远心端开启抽吸模式，以0.5～1 cm/s的速度回退，在患者耐受下可重复操作，根据抽吸液体的颜色评估吸栓效果。抽吸结束后，行肺动脉造影复查血栓清除情况。若血栓清除率＜75%，可留置溶栓导管，经导管泵入尿激酶（2×105U/8 h）持续溶栓治疗，待造影复查血栓溶解后拔除导管。

③急性下肢动脉栓塞的治疗：经健侧股动脉穿刺，置入5F导管，经腹主动脉至患侧髂总动脉，行血管造影明确血栓部位和闭塞程度。沿导丝置入6F导管翻山鞘管至患侧股动脉，造影确认导丝处于血栓闭塞远端，随后启用血栓抽吸控制系统吸栓专用导管开始抽吸，以1～2 mm/s速度回退，抽吸完成后复查造影，若未完全清除可再次进行抽吸，直至造影复查血管通畅。抽吸结束后，经导管推注2×105U尿激酶。

1.3 观察指标及评价标准

（1）急性下肢动脉栓塞疗效判定参考Cooley标准[6]。①痊愈：治疗后肢体缺血症状消失，患肢动脉搏动正常；②良好：患肢动脉搏动恢复，但较健侧弱，肢体缺血症状稍改善；③一般：肢体部分功能恢复，仍有缺血症状；④较差：患者血运未恢复，缺血症状未改善；⑤截肢或死亡。（2）DVT溶栓效果评价[7]。溶栓效果分为3级，分别为Ⅰ级（完全溶解）、Ⅱ级（50%～99%溶解）和Ⅲ级（溶解＜50%）；急性肺动脉栓塞血栓清除情况[8]。血栓清除率＜50%为Ⅰ级，血栓清除率在50%～90%为Ⅱ级，血栓清除率＞90%为Ⅲ级。（3）所有急性肺动脉栓塞患者在溶栓前后均采集外周静脉血1次，使用山东博科生物产业有限公司生产的TD-40血液离心机以3 500 r/min离心速度离心处理10 min，离心半径10 cm，分离后取上层清液，以化学免疫法测定血红蛋白和血清肌酐水平，以免疫比浊法测定D-二聚体水平，采用北京乐普医疗器械有限公司生产的乐普PC-60F指夹式血氧仪测量动脉血氧饱和度（oxygen saturation，SPO2）水平。（4）比较术后两组DVT患者尿激酶用量、溶栓效果、住院时间、溶栓前后患健侧大小腿周径差差异。（5）比较两组急性肺动脉栓塞患者溶栓术后血栓清除情况、尿激酶用量、导管留置时间以及溶栓前后D-二聚体、血红蛋白、肾功能（血清肌酐）、SPO2的差异。（6）比较两组DVT和急性肺动脉栓塞患者并发症（消化道出血、腹腔内出血、颅内出血）发生情况的差异。（7）比较两组急性下肢肺动脉栓塞患者溶栓术后疗效差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.00统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组DVT患者术后尿激酶用量、住院时间以及溶栓前后患健侧大小腿周径差的比较

试验组DVT患者溶栓术后尿激酶用量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组DVT患者住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组DVT患者术前大小腿周径差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组DVT患者术后大小腿周径差均小于本组术前，差异有统计学意义（P<0.05）；两组DVT患者术后大小腿周径差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组DVT患者术后尿激酶用量、住院时间以及溶栓前后患健侧大小腿周径差的比较（±s）

表1 两组DVT患者术后尿激酶用量、住院时间以及溶栓前后患健侧大小腿周径差的比较（±s）

注与本组术前比较，aP<0.05；DVT：急性下肢深静脉血栓

组别例数尿激酶用量（×104 U）住院时间（d）患健侧大腿周径差（cm）术前术后患健侧小腿周径差（cm）术前术后试验组对照组t值P值10 9 76.52±24.68 96.85±30.27 2.448 0.026 13.16±4.12 17.86±5.47 2.130 0.048 5.27±1.98 5.68±1.45 0.510 0.617 2.07±0.38a 2.82±0.41a 0.331 0.745 4.41±1.69 4.28±1.62 0.171 0.866 1.42±0.43a 1.87±0.26a 1.068 0.301

2.2 两组DVT患者溶栓疗效的比较

试验组DVT患者溶栓疗效高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组DVT患者溶栓疗效的比较[n（%）]

2.3 两组急性肺动脉栓塞患者溶栓术后血栓清除情况的比较

试验组急性肺动脉栓塞患者血栓清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组急性肺栓塞患者溶栓术后血栓清除情况的比较[n（%）]

2.4 两组急性肺动脉栓塞患者溶栓术后尿激酶用量和导管留置时间的比较

试验组急性肺动脉栓塞患者尿激酶用量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组急性肺动脉栓塞患者导管留置时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表4 两组急性肺栓塞患者溶栓术后尿激酶用量和导管留置时间的比较（±s）

表4 两组急性肺栓塞患者溶栓术后尿激酶用量和导管留置时间的比较（±s）

组别例数尿激酶用量（×104 U）导管留置时间（d）试验组对照组t值P值4 5 38.25±6.12 48.32±6.24 2.426 0.046 1.12±0.25 2.67±0.68 4.283 0.004

2.5 两组急性肺动脉栓塞患者溶栓前后D-二聚体、血红蛋白、血清肌酐和SPO2水平的比较

两组急性肺动脉栓塞患者溶栓前和溶栓后D-二聚体、血红蛋白、血清肌酐和SPO2水平组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组急性肺动脉栓塞患者溶栓前后血红蛋白、血清肌酐和SPO2水平组内比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组急性肺动脉栓塞患者溶栓后D-二聚体水平低于溶栓前，差异有统计学意义（P<0.05）（表5）。

表5 两组急性肺动脉栓塞患者溶栓前后D-二聚体、血红蛋白、血清肌酐和SPO2水平的比较（±s）

表5 两组急性肺动脉栓塞患者溶栓前后D-二聚体、血红蛋白、血清肌酐和SPO2水平的比较（±s）

注与本组溶栓前比较，bP<0.05；SPO2：血氧饱和度

组别例数D-二聚体（μg/ml）溶栓前溶栓后血红蛋白（g/L）溶栓前溶栓后血清肌酐（μmol/L）溶栓前溶栓后SPO2（%）溶栓前溶栓后试验组对照组t值P值4 5 4.87±1.42 3.93±0.72 1.301 0.235 0.43±0.12b 0.32±0.08b 1.654 0.142 124.72±12.58 121.62±12.26 0.373 0.720 123.18±13.72 122.54±13.45 0.070 0.946 72.36±21.25 63.42±20.41 0.642 0.542 67.72±18.67 65.74±11.74 0.150 0.885 92.28±6.84 91.33±5.54 0.231 0.824 98.36±0.83 97.25±0.96 1.825 0.111

2.6 两组DVT和急性肺动脉栓塞患者并发症发生情况的比较

两组DVT和急性肺动脉栓塞患者均无颅内出血发生，两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。

表6 两组DVT和急性肺动脉栓塞患者并发症发生情况比较[n（%）]

2.7 两组急性下肢动脉栓塞患者溶栓术后疗效的比较

两组急性下肢动脉栓塞患者均无疗效较差和截肢或死亡情况发生。试验组急性下肢动脉栓塞患者溶栓疗效高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表7）。

表7 两组急性下肢动脉栓塞患者溶栓术后疗效比较[n（%）]

3 讨论

DVT的首选治疗方式为导管接触溶栓，具有溶栓速度快的优点，但该治疗方法置管时间较长，增加术后出血的风险[9-10]，急性肺动脉栓塞的治疗方式主要有全导管溶栓等方式，但是部分患者可能出现出血、住院时间延长等不良事件，因此临床专家学者仍在寻求新的更具安全性的治疗方案[11]，近年来随着腔内技术的不断成熟，引导介入治疗逐渐被临床广泛应用。急性下肢动脉栓塞起病急且进展快，早期诊断和有效治疗对降低致残致死率和改善患者预后具有重要意义，传统手术方式创伤大，术后并发症较多，临床无法广泛应用。

血栓抽吸控制系统机械吸栓治疗的原理是通过导管喷射溶栓药物，将血栓破碎，随后由抽吸装置将血栓碎片吸出[12]。本研究结果显示，试验组DVT患者溶栓疗效高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示血栓抽吸控制系统机械吸栓治疗具有更好的血栓清除作用。血栓抽吸控制系统在抽吸之前先喷洒溶栓药物，加速血栓的溶解，此外血栓抽吸控制系统导管头端在抽吸模式下可形成负压状态[13-14]，可有效将血栓碎片抽吸进入导管内。本研究结果显示，试验组DVT患者溶栓术后尿激酶用量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组DVT患者住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组急性肺动脉栓塞患者尿激酶用量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组急性肺动脉栓塞患者导管留置时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示血栓抽吸控制系统机械吸栓治疗可有效降低溶栓药物用量，减少导管留置时间和住院时间。血栓抽吸控制系统机械吸栓装置可驱动泵产生高速水流冲击，进而血栓溶解速度更快，抽吸也随之会更彻底[15]，由于血栓抽吸控制系统机械吸栓装置并不需要将血栓彻底溶解，故溶栓药物用量较导管接触溶栓治疗显著更少[16-17]，且吸栓疗效更佳，术后恢复更快，故住院时间缩短，此外，由于导管接触溶栓需借助溶栓药物将血栓完全清除，而血栓抽吸控制系统机械吸栓治疗只针对血栓清除率低于75%的患者留置导管，较导管溶栓治疗范围小，故留置导管时间显著更短。

D-二聚体来源于纤维酶溶解纤维蛋白凝块，其水平升高提示机体内有血栓形成[18]。此前有学者提出，机械吸栓会影响机体血红蛋白、肾功能和SPO2水平[19-20]。本研究结果显示，血栓抽吸控制系统机械吸栓治疗后，两组急性肺动脉栓塞患者溶栓前和溶栓后D-二聚体、血红蛋白、血清肌酐和SPO2水平组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。此外，本研究还显示，两组DVT和急性肺动脉栓塞患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。考虑是因为本研究样本量较小的缘故，需要扩大样本量进一步证实。

综上所述，血栓抽吸控制系统机械吸栓治疗急性下肢动静脉血栓和急性肺动脉栓塞疗效更佳，血栓清除更彻底，且能有效减少溶栓药物用量、导管留置时间和住院时间。