黄奕 王慧芳 仇志亮 江章贵 徐友谊

1.江西省上饶市人民医院心胸外科，江西上饶 334000；2江西省上饶市人民医院放疗室，江西上饶 334000；3.江西省上饶市人民医院影像科，江西上饶 334000

胸腺瘤是发病较高的纵隔肿瘤，好发于40岁以上中、老年群体，目前，手术仍是胸腺瘤治疗的首选方法，且手术切除完整性与手术效果关系密切，因此在术前对患者病灶进行评估，并组织详细的手术规划十分重要[1-2]。胸部CT扫描是目前各大医疗场所中最常用的检查方式，然而，CT平扫获所呈现的仍是二维图像，缺乏立体感，在图像信息传递易出现误差[3]。三维重建技术是一项多学术结合的新技术，在诊断、治疗、教学等多领域均有涉猎[4]。本研究主要观察三维重建技术辅助三孔电视胸腔镜行胸腺瘤扩大切除术的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月至6月于上饶市人民医院心胸外科行胸腺瘤扩大切除术的60例胸腺瘤患者为研究对象，根据随机数字表法分为观察组及对照组，各30例。观察组中，男18例，女12例；年龄41～63岁，平均（52.18±6.79）岁；体重指数（body mass index，BMI）17.23～26.49 kg/m2，平均（23.16±2.05）kg/m2；病理分期Ⅰ期21例，Ⅱ期9例；肿瘤直径1.2～3.2 cm，平均（2.23±0.75）cm。对照组中，男19例，女11例；年龄39～65岁，平均（53.07±6.86）岁；BMI 17.99～26.78 kg/m2，平均（23.29±2.14）kg/m2；病理分期Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；肿瘤直径1.3～3.4 cm，平均（2.30±0.79）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①经影像学、术后病理学检查确诊为胸腺瘤；②病灶边界清晰，未发生转移，可一次性切除，Masaoka临床分期Ⅰ～Ⅱ期；③符合手术指征。排除标准：①肿瘤细胞侵袭邻近血管、主支气管、心包、肺叶组织等；②伴有严重的基础疾病、精神疾病史；③手术不配合、不耐受；④胸部手术史。所有患者及家属均已签署知情协议，本研究经伦理委员会审核通过。

1.2 方法

术前，均采用64排螺旋CT对两组患者进行扫描，扫描层厚为5 mm、螺距1.5，扫描范围为胸廓至双肺后肋隔角终，扫描时患者深吸气，保持屏气状态，对比剂采用碘海醇注射液，经肘静脉注射，注射速度3 ml/s，扫描时注意避免和头、颈及腹部联合扫描，避免反复多次扫描，去除扫描区域异物，根据扫描图像观察胸腺瘤大小、范围及与周围脏器关系。观察组在此基础上将CT图像信息以DICOM格式保存应用，采用三维重建软件Mimics Medica 20.0进行数字化三维重建，耗时20～30 min，旋转调节视野，观察胸腺瘤形态及周围血管、神经走向，并以此规划手术方案。

患者取平卧位，后背稍垫高，全身麻醉成功后行气管插管。于剑突下做长2 cm的正中纵向切口，此为观察孔；钝性分离胸骨后间隙，并在可触及的手指最远端建立2个0.5 cm的左右肋弓下操作孔，建立人工气压8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，利用0号丝线封闭剑突下切口以保持腹腔内压，与左右操作孔中分别置入超声刀及吸引器，进行胸腺扩大切除术：经上腔静脉、膈神经剪开胸膜，暴露同侧胸腺上下级，并完整剥离胸腺及周围脂肪组织；随后于锁骨下动脉分叉处、胸廓内动脉内侧剪开纵膈隔膜，暴露另一侧胸腺（注意保护胸廓内动脉及膈神经），切除胸腺及周围脂肪组织及淋巴组织。随后常规封闭切口，双侧留置引流装置。术后两组患者均接受抗感染、补液等常规术后治疗。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的手术时间、术中出血量、引流管留置时间、引流量、住院时间；②比较在院期间患者心律失常、胸腔积液、胸腔膜粘连、肺部感染、出血等并发症发生率；③出院后，所有患者随访6个月，每1～2个月复查胸部CT，观察患者前纵隔区肿瘤及脂肪软组织残留情况，随访结束时，采用欧洲癌症研究和治疗组织的生活质量问卷（the European Organization for Reasearch and Treatment of cancer-quality of life questionnaire，EORTC-QLQ）评估患者的生活质量，总分100分，分值越高，生活质量越佳[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标的比较

所有患者均手术顺利，两组患者均未出现中转开胸病例。观察组的手术时间、引流管留置时间、住院时间均短于对照组，术中出血量、引流量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

组别例数手术时间（min）术中出血量（ml）引流管留置时间（d）引流量（ml）住院时间（d）观察组对照组t值P值30 30 58.31±11.25 70.39±8.34 4.724＜0.001 56.93±7.45 62.19±8.64 2.525 0.014 6.87±1.38 7.79±1.52 2.454 0.017 227.36±23.16 251.03±36.94 2.973 0.004 6.32±1.74 7.80±1.83 3.210 0.002

2.2 两组患者术后并发症发生情况的比较

两组患者均无心律失常和胸腔膜粘连发生，对照组发生胸腔积液1例（3.33%），肺部感染1例（3.33%），出血2例（6.67%），共发生并发症4例（13.33%），观察组无并发症发生。观察组患者在院期间并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.286，P=0.038）。

2.3 两组患者术后随访结果的比较

术后3个月，所有患者均获得随访，两组患者均未出现不良情况；术后6个月，观察组失访1例，对照组失访2例，获得随访患者中对照组患者出现前纵隔脂肪软组织残留1例，观察组患者的EORTC-QLQ评分为（79.15±8.21）分、对照组的EORTC-QLQ评分为（78.06±7.82）分，两组患者术后6个月的EORTCQLQ评分比较，差异无统计学意义（t＝0.516，P＞0.05）。

3 讨论

胸腺瘤起源于胸腺上皮细胞，可见于前纵隔、内脏纵膈、前纵隔的心膈角等位置，虽恶性程度较低，但具有极高的局部转移及复发可能。在胸腺瘤早期对病灶组织进行完整切除极为重要[6-7]。而手术成功的技术关键则在于获取准确而清晰的病灶信息和低损伤、高效率的手术方式。随着近年来微创技术的飞速发展，电视胸腔镜技术以手术创伤小、术后恢复快的优势取代传统术式，成为外科手术的首选方式[8]。然而，随着电视腔镜技术的不断推广与普及，其不足之处也逐渐显现——手术视野相对受限、无法用手指直观感知解剖位置的空间结构及具体形态[9]。因此，此种术式对手术经验不足或对术中解剖位置结构不够清晰的年轻医生具有一定挑战性。而常规的术前增强CT检查即使可以获取患者横断面、矢状面、冠状面等多个图像，但所呈现的仍是二维图像，无法准确表达肿瘤病灶的空间结构及病灶与淋巴组织、脂肪组织及邻近器官的空间位置关系[10]。鉴于患者的个人生理差异及不同医生间解剖知识、影像学知识、空间想象能力的差异，单一的平面图像极易造成个人理解差异，造成病灶信息传递错误。此后，具有个人差异的病灶信息反映在手术规划、手术操作时，其造成或可能造成的影响均不容忽视[11-12]。

伴随着计算机与信息技术的更新换代，三维重建技术逐渐发展成熟并投入应用，各类三维重建软件层出不穷，通过导入CT检查数据即可建立能够反映肿瘤形态、周围组织及器官立体形态与空间关系的三维图像，使检查数据与图像精准化、立体化，使操作者可在手术前进行更准确的交流、制定详细的手术规划，甚至在三维模型中进行手术演练，因此，三维重建技术在微创肺外科中具有较高的应用前景[13-14]。结果显示，观察组的手术时间、引流管留置时间、住院时间短于对照组，术中出血量、引流量、并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示联合三维重建技术可提高手术效率，减少手术损伤、促进患者恢复。这可能与术前三维图像的建立更有利于术者充分了解患者的病灶信息、熟悉肿瘤病灶的解剖结构，提高手术速度，同时还能减少盲目器械操作对周围神经、血管、胸膜、脏器的损伤和手术原因引起的术后并发症，促进患者术后恢复。而术后6个月，两组患者术后6个月的EORTC-QLQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），除了样本量不足造成的差异外，也无法排除三维图像的建立使病灶信息完善呈现，弥补电视胸腔镜技术中手术视野相对受限的缺陷，更有利于病灶的完整切除[15]。

综上所述，采用三维重建术辅助电视胸腔镜下胸腺扩大切除手术，有利于提高手术效率、减少手术损伤、减少术后并发症，值得临床推广应用。