喻贵 万维维 吴莹 舒明

南昌市第三医院重症医学科，江西南昌 330009

脑出血在临床中较为常见，具有发病急，病情进展迅速等特点[1]。重症脑出血患者常出现不同程度的应激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）状况[2]，若未及时对患者进行降血糖处理易导致多种并发症产生，对预后造成影响[3-4]。因此，及早发现并改善患者SHG状态是改善重症急性脑出血患者预后的关键。目前新型降糖方式为胰岛素强化疗法[5-6]，其中持续静脉泵注为重症脑出血患者胰岛素的常规使用方式，而近年来有学者[7]提出静脉单次推注效果更佳。静脉单次推注与持续静脉泵注的区别在于前者控制单个时间点血糖而后者是将血糖控制在一定范围。基于此，本研究采用胰岛素推注治疗重症脑出血，旨在探讨临床采用胰岛素治疗重症脑出血的最佳方案，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2021年12月南昌市第三医院收治的60例重症脑出血患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者分为泵注组（30例）和推注组（30例），泵注组中，男17例，女13例；年龄41～77岁，平均（53.82±5.36）岁；出血部位：小脑5例，脑干9例，基底节区16例。推注组中，男18例，女12例；年龄45～75岁，平均（53.36±5.62）岁；出血部位：小脑5例，脑干8例，基底节区17例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《中国脑出血诊治指南（2014）》[8]诊治标准；②发病24 h内入院，住院时间≥7 d；③入院格拉斯哥评分（Glasgow coma score，GCS）[9]＜10分的自发性脑出血患者；④完成首次CT时间为发病24 h之内。排除标准：①既往颅脑外伤或手术史；②合并有心、肝等脏器功能障碍；③近期服用过激素或免疫抑制剂者；④严重高血糖（＞22.2 mol/L）者；⑤有糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷患者。患者或家属对本试验知情并签署同意书。本研究经医院伦理委员会审核（2022）医研伦审第（029）号。

1.2 方法

1.2.1 泵注组采用持续静脉泵注将胰岛素（诺和诺德（中国）制药有限公司，XVG0315）置于ph330型胰岛素泵（郑州瑞宇科技有限公司）内，胰岛素持续缓慢皮下注射（2.5～5 U/h）。

1.2.2 推注组采用静脉单次推注每2～4小时检测指尖血糖，根据患者血糖水平确定监测频次，胰岛素与葡萄糖输注比例为1 U∶83 g。将胰岛素（3 U）加入生理盐水（30 ml），配制成胰岛素溶液（l U/ml）。患者连续两次血糖>12 mmol/L时开始干预，监测指尖血糖2 h/次，单次注射胰岛素溶液4 ml。控制目标为8～10 mmol/L，单次血糖<6 mmol/L时停用胰岛素，1 h后复查指尖血糖。单次血糖<4 mmol/L时静推50%葡萄糖20 ml，半小时后复查指尖血糖。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者血糖水平与血糖变异情况、神经功能预后情况、生存和昏迷情况以及低血糖发生率，其中血糖水平与血糖变异情况以入院7 d内血糖水平为标准，每日对两组患者凌晨12点、凌晨4点、早上8点、中午12点、下午4点以及晚上8点这6个时间点的血糖水平进行记录，另外还需记录患者治疗后0～1 d、＞1～3 d和＞3～7 d这3个时间段的血糖水平，并对患者平均血糖（average blood glucose，Av）、血糖标准差（standard deviation，SD）、血糖变异系数（coefficient of variation，CV）进行记录；神经功能预后情况采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，MRS）[10]定义患者入院1个月后的神经功能预后情况：MRS≤2分表示神经功能恢复良好，MRS评分＞2分表示神经功能恢复不良；生存和昏迷情况需记录两组患者28 d生存率以及GCS评分；统计并记录两组患者治疗期间低血糖发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验，满足正态性且两组方差齐的资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间整体比较采用方差分析，组内两两采用配对样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后不同时间点血糖变异情况的比较

两组患者治疗后0～1 d血糖水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），推注组治疗一段时间（治疗后＞1～3 d、治疗后＞3～7 d）后血糖水平低于泵注组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）；两组患者治疗前血糖变异情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者治疗后Av水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），推注组治疗后SD、CV低于泵注组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表1 两组患者治疗后不同时间点血糖水平的比较（mmol/L，±s）

表1 两组患者治疗后不同时间点血糖水平的比较（mmol/L，±s）

注与同组治疗后0～1 d比较，aP<0.05；与同组治疗后＞1～3 d比较，bP<0.05

组别治疗后0～1 d治疗后＞1～3 d治疗后＞3～7 dF值P值泵注组（n=30）推注组（n=30）t值P值9.67±3.18 9.06±3.29 0.730 0.468 8.69±2.37 7.34±2.15a 2.311 0.024 7.31±1.78ab 5.36±1.22ab 4.949 0.000 6.695 18.219 0.002＜0.001

表2 两组患者治疗前后血糖变异情况的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后血糖变异情况的比较（±s）

注与治疗前比较，aP<0.05；Av：平均血糖；SD：血糖标准差；CV：血糖变异系数

组别Av（mmol/L）治疗前治疗后SD治疗前治疗后CV（%）治疗前治疗后泵注组（n=30）推注组（n=30）t值P值13.67±1.59 13.58±1.64 0.216 0.830 7.18±2.37a 7.04±2.16a 0.239 0.812 2.61±0.28 2.58±0.37 0.354 0.725 1.51±0.16a 0.96±0.07a 17.249＜0.001 21.67±1.28 21.54±1.34 0.384 0.702 17.64±2.06a 12.22±1.69a 11.141＜0.001

2.2 两组患者神经功能预后情况的比较

推注组治疗后神经功能恢复良好人数（28/30）多于泵注组（21/30），差异有统计学意义（χ2=5.455，P=0.020）（表2）。

2.3 两组生存和昏迷情况的比较

泵注组（83.00%）与推注组（90.00%）28 d生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗后的GCS评分均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前与治疗后GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者生存和昏迷情况的比较

2.4 两组患者低血糖发生率的比较

治疗期间，推注组出现3例（10.00%）低血糖，泵注组出现10例（16.67%）低血糖，推注组低血糖发生率低于泵注组，差异有统计学意义（χ2=4.812，P=0.028）。

3 讨论

结果显示，两组患者治疗后0～1 d血糖水平比较差异不显著，推注组治疗一段时间（治疗后＞1～3 d、治疗后＞3～7 d）后血糖水平低于泵注组，差异有统计学意义；两组患者治疗后Av水平比较差异不显著，推注组治疗后SD、CV低于泵注组，差异有统计学意义，提示静脉单次推注可显著减低患者血糖水平、降低血糖差异；推注组治疗后神经功能恢复良好人数（28/30）多于泵注组（21/30），差异有统计学意义（P<0.05），提示静脉单次推注较持续静脉泵注可改善患者神经功能预后情况；泵注组（83.00%）与推注组（90.00%）28 d生存率比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗前与治疗后GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种方法对患者生存和昏迷情况的影响相当，均可有效降低患者GCS评分。治疗期间，推注组出现3例低血糖，泵注组出现10例低血糖，推注组（10.00%）与泵注组（16.67%）低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示静脉单次推注未增加患者低血糖发生率。

脑出血发病率和死亡率高，是一种严重的脑血管疾病[11]。重症急性脑出血患者病情严重，在发病12 h内会出现SHG症状[12]，而SHG水平与患者病情严重程度存在密切关联，不仅可反映患者病情状况，SHG严重者还会导致患者酸中毒程度加深，病情加重[13]。因此，治疗重症脑出血患者SHG也对患者预后起到至关重要作用。有研究表明[14]，高血糖状态下患者脑细胞损伤加重且高血糖引起细胞外液浓度升高，导致细胞脱水，进一步加重神经元损伤，对患者神经功能预后造成影响。使用胰岛素一方面可降低患者血糖值，从而达到缓解患者缺血症状与保护神经元的作用；另一方面胰岛素使用剂量可调节，操作简单具有较好的应用价值。应纪祥等[15]将不同胰岛素注射方式对治疗有糖尿病患者进行比较，结果显示泵注较单次推注对患者病情控制效果好，与本研究结果不同，分析原因可能为胰岛素的注射方式对于不同患者的治疗效果不同，因此本研究结果的实现仅限于患有重症脑出血且有SHG的患者。另外在使用胰岛素的过程中需防止胰岛素过量，否则患者将会出现低血糖情况，引发心前区不适、眩晕等不良反应[16]。由于本研究所用样本量与观察指标少等因素的影响，结果会存在一定误差，但本研究表明采用静脉单次推注可显著降低患者血糖水平、改善患者临床症状且不良情况少，值得临床推广。

综上所述，静脉单次推注可降低重症脑出血患者血糖水平、改善血糖变异情况和神经功能预后，同时不会增加患者死亡、昏迷情况和低血糖发生情况，值得临床推广。