翟会娇，裴永菊

(河南省人民医院呼吸与危重症医学科，河南 郑州 450000)

糖尿病并发肺部感染高达21.36%～45.36%，糖尿病患者并发肺部感染要比非糖尿病者高4.3倍且控制效果差[1]。糖尿病患者出现肺部感染与长期处于高血糖状态有关，可能是由于血糖升高导致血液中血浆渗透压升高、淋巴细胞分裂减慢，抑制中性粒细胞和单核-巨噬细胞系统功能，引起血流中氧解离困难，最终造成肺组织缺氧，使肺部不能有效地清除致病菌从而增加感染机会[2]。老年糖尿病患者的三大营养物质代谢紊乱，碳水化合物、蛋白质、脂肪呈负氮平衡状态容易导致低蛋白血症的形成，清蛋白具有一定抗炎功效，一旦缺乏也容易并发肺部感染[3]。糖尿病患者本身的蛋白质含量降低,从而诱发低蛋白血症导致血液中的血浆胶体渗透压降低,由此产生渗出液,逐渐形成胸腔积液[4]。高龄糖尿病患者因营养不良，感染发生率显著增加，而感染后会进一步加重营养不良而造成恶性循环，病死率高[5]。所以，老年糖尿病并发肺部感染合并胸腔积液患者在调控血糖、抗感染治疗的同时给予营养支持及治疗胸腔积液显得至关重要。本科于2021年2月26日收治1例老年糖尿病并发肺部感染合并胸腔积液患者，经过营养支持、积极抗感染、胸腔引流、调控血糖等治疗与护理，患者营养状况得到改善，疾病转归，好转出院，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

患者，女，82岁。长期卧床，生活不能自理，糖尿病史，1周前受凉后发热，最高体温38.7 ℃，口服药物后出现恶心、呕吐症状，在河南省职工医院诊断为肺部感染，给予对症治疗后效果欠佳，于2021年2月26日以肺部感染、胸腔积液收入本院呼吸重症病房，患者嗜睡、喘息明显、有痰咳不出、双下肢水肿。查体： 体温38.0 ℃，脉搏97次/分，血压128/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，白细胞16×109L-1，清蛋白25 g/L，总蛋白54 g/L，前清蛋白25 mg/L，血红蛋白91 g/L，C-反应蛋白80.28 mg/L，葡萄糖17 mmol/L，入院诊断：肺部感染、胸腔积液、低蛋白血症、糖尿病、脑梗死后遗症。患者进食不利，营养不良，于入院当天给予鼻饲管置入术，遵医嘱积极抗感染，化痰平喘、利尿，保持呼吸道通畅，纠正低蛋白血症，控制血糖，给予肠内外联合营养支持，预防血栓形成，加以胸腔穿刺术治疗，入院第11天病情稳定，转入本科，生命体征平稳，血气分析：酸碱度7.506，二氧化碳分压25.1 mm Hg，氧分压50.3 mm Hg，白细胞13.3×109L-1，清蛋白30 g/L，前清蛋白59 mg/L，C-反应蛋白50.17 mg/L，体重指数18.4 kg/m2，营养风险筛查(NRS)评分5分，持续抗感染、纠正低蛋白血症，控制血糖，入院第29天，患者清蛋白38.6 g/L，前清蛋白150 g/L，血红蛋白120 g/L，白细胞8.39×109L-1，经过1个月余的精心护理患者低蛋白血症得到纠正，感染得到控制，血糖稳定，预后良好，康复出院。

2 讨 论

2.1营养评估和代谢监测 老年患者，由于其本身年龄原因机体免疫功能减退，同时由于缺乏锻炼，合并有其他慢性疾病，胃肠蠕动功能减弱，各种消化酶分泌减少，营养物质的吸收和利用减退，代谢紊乱，出现低蛋白血症及电解质紊乱，在急性病状态下，留置胸腔闭式引流管，身体功能消耗增加，营养风险进一步增加。本例患者经过NRS-2002营养风险筛查，评分为5分，存在营养高风险。体重指数18.4 kg/m2，入院即存在营养不良，营养护士对患者进行营养测评，定期检测患者体重指数、皮褶厚度等，根据1.0～1.2倍的静息能量消耗给予营养支持，氮平衡是检测营养支持合理的重要指标，每3天对患者进行血液检测，以评估其营养状况，转入第17天该患者低蛋白血症得以纠正，体重略上升。

2.2血糖水平调控 老年糖尿病患者，由于预期生存期限受限，有更宽松的血糖控制水平，加之家庭护理血糖检测不及时，饮食不合理，导致血糖水平升高，长期高血糖，感染风险增加，营养不良加剧。患者入院随机血糖17 mmol/L，遵医嘱给予胰岛素组泵调控血糖，每4小时检测血糖水平。转入本科后，结合内分泌科会诊，给予三餐前诺和锐(特充)速效胰岛素皮下注射，睡前给予甘特长效胰岛素注射液(来的时)皮下注射，并给予空腹+三餐后血糖检测，经过治疗患者血糖稳定，控制在8～10 mmol/L。

2.3肠内营养护理 长期卧床加之进食不畅的老年患者，及早给予肠内营养支持，能使肠道黏膜及黏膜免疫活性受到保护，避免肠道菌群移位，使发生肺炎后胃肠道应激性反应发生率降低，增加蛋白质合成[6]。目前临床应用比较广泛的肠内营养剂为标准型肠内营养乳剂，但能够使患者血糖升高[7]，该患者为2型糖尿病患者，血糖高达17 mmol/L，结合营养科会诊，选择复方肠内营养乳剂(瑞代)进行肠内营养支持，瑞代主要适用于糖尿病患者，其含丰富蛋白质、膳食纤维，足够糖尿病患者所需能量，所含碳水化合物主要以木薯淀粉、果糖、蜡质谷淀粉、缓释淀粉为主，能够有效降低患者的血糖，减少血糖波动。膳食纤维能通过延缓胃排空速度延长食物在小肠的转运时间，延缓糖类吸收。输注营养液时的护理：(1)妥善固定肠内营养管，每2小时观察记录营养管的长度和位置，及时更换导管固定贴，预防压迫鼻黏膜。(2)使用营养泵由慢到快输注营养液，从小剂量20 mL/h开始逐渐过渡到100 mL/h，观察患者无腹胀腹泻等不适时[8]；根据患者情况可酌情使用加热器加热营养液，保持营养液温度在37～40 ℃[9]，以减轻不适。(3)为防止营养管堵塞护士每4小时用20 mL生理盐水冲管1次。(4)在常规护理上给予家属肠内营养健康教育提示卡和多学科营养健康教育讲解，更好地帮助患者适应并配合好肠内营养的支持治疗。

2.4肠外营养护理 老年患者，肺部感染、发热、机体消耗增加、水分及大量营养物质丢失，肠内营养不耐受或补充不足时，需通过肠外营养支持纠正患者的水、电解质及酸碱平衡紊乱等。因此，患者在肠内营养的同时给予肠外营养支持。遵医嘱给予白蛋白、氨基酸+谷氨酰胺注射液、中长链脂肪乳等营养制剂外周静脉输入，输注时护理如下：(1)营养液现配现用；(2)防止导管相关性感染，定时巡视，及时观察穿刺点部位有无红肿和渗出等输液反应的发生；(3)严格无菌操作，保证管路通畅。

2.5低白蛋白血症护理 低白蛋白血症是各种原因所致氮负平衡的结果，主要表现为营养不良。低蛋白血症经及时、合理的治疗，可取得良好疗效。该患者由ICU转入普通病房，低蛋白血症的治疗对于预防各种并发症的发生意义重大。主要护理措施为：(1)进行多学科会诊，制订治疗方案；(2)在营养师指导下给予患者肠内外营养补充优质蛋白质；(3)积极督促患者早期下床及功能锻炼，预防压疮和下肢深静脉血栓的形成。

2.6胸腔闭式引流护理 护士应在患者胸腔穿刺术后，密切观察患者病情变化，严格无菌操作、控制感染，对于首次胸腔积液排放量和排放速度应严格把控，不应超过700 mL，此后应间断引流且每日引流量不能大于1 000 mL。此外，护士还应查看首次胸腔积液引流颜色、患者胸闷气喘症状变化情况。如果发现患者有胸部不适或者持续咳嗽，应立即关闭引流管，通知主治医师根据患者病情进行对症处理。患者行胸腔穿刺引流术后，护士还应按时评估管路滑脱风险。每次交班均应交接患者导管是否通畅，引流液颜色和引流量，还应观察患者是否出现血胸、气胸及肺水肿等并发症，观察穿刺部位皮肤是否红肿、患者体温情况及是否有液体渗出，如发现异常及时处理[10]。对于引流管应防止其扭曲、受压、滑脱等，使引流管保持通畅，在患者搬运及倾倒引流液时需夹闭上下导管，防止发生逆行感染。

2.7控制感染 因2型糖尿病患者的气管支气管纤毛运动及肺组织弹性明显下降，从而引起患者咳嗽咳痰功能显著降低，细菌易侵犯呼吸道，从而引发肺部感染，重者可转变为肺炎[11]，气道中痰液、内分泌滞留是导致重症肺部感染肺不张及呼吸衰竭主要因素[12]。随着糖尿病患者年龄的增大、免疫力下降、血糖控制不佳，易并发肺部感染且症状较重。该患者在控制感染治疗同时，给予支气管镜抽吸痰液，保持呼吸道通畅，减轻感染；同时护理人员要定期清洁病房，在病房内放绿植，进化室内空气，为患者创造良好的恢复环境。与此同时，对于患者家属的探视护理人员还应严格把控，让患者在一个相对安静的环境恢复，避免交叉感染。定期为患者排痰，指导患者深呼吸，防止肺不张，进行有效咳嗽，观察痰液的颜色和量。

2.8预防下肢静脉血栓形成 美国胸科医生学会(ACCP)抗栓指南指出，年龄大于50岁的患者连续卧床大于3 d，深静脉血栓形成的危险等级属于高危级[13]。由于老年人小腿肌肉的泵作用减弱及血液凝血因子的高活性使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞严重。同时，患者静脉注射各种治疗药物，尤其是各类营养药物，使血管壁受到不同程度的损害，易形成静脉血栓。低分子肝素抗凝活性持续时间长，对血小板和凝血酶活性有很好的抑制作用，能降低血栓形成风险[14]。护理人员还应注意老年患者对肝素较敏感，使用肝素抗凝过程中在发生出血、过敏等不良反应时应及时处理。该患者呈嗜睡状态，无法自主运动，故采用肢体的按摩和压力抗栓泵被动活动护理，促进患者下肢血液回流，防止血栓形成。肢体按摩由本院康复科医师入科进行1 d 2次护理，压力抗栓治疗患者取平卧位，双下肢自然舒展，将下肢放入压力套中，从按照远端至近端的顺序对气囊依次充气，完成后待所有气囊自动排气，然后停5 s，重新开始，将压力调节为60～80 mm Hg，每天2次，每次25 min，1周为1个疗程，根据患者身体耐受程度调节时长及压力[15]。体位干预，护理人员将患者上下肢抬高20°～30°，并使膝关节屈曲15°，每间隔1 h为患者更换1次体位。

老年患者器官功能和代谢能力下降，大多数伴随多种慢性疾病，当伴有糖尿病或者发生感染时，营养风险就会增加。NRS-2002营养风险筛查，评分≥3分存在营养风险。该患者入院营养筛查评分为5分，存在营养不良高风险。针对营养不良患者首先肠内营养，肠内营养不能满足患者需要时联合肠外营养。该患者是糖尿病患者，在营养补充剂选择时应注意不能增高血糖，同时该患者还伴有低蛋白血症，还应补充优质蛋白。在进行肠内、肠外营养及蛋白补充时，护士应做好营养、血糖监测及营养的维护工作。对于胸腔积液及肺部感染，在使用胸腔引流和抗感染药物应用的同时，护士应观察引流颜色、引流量，防止引流管弯曲等因素造成逆行感染，清洁病房，减少探视，防止交叉感染。该患者长期卧床，应预防下肢静脉血栓形成，护士应协助患者更换体位，同时可应用压力抗栓泵进行辅助治疗，护士应根据患者情况调节压力及治疗时间。该患者病情复杂，经多方面全程精心护理，该患者最终病情好转出院，取得满意疗效。