罗登科 综述，蔡扬柏，容勋精，王 毅△ 审校

(1.海南医学院第二附属医院肾移植科，海南 海口 570100；2.海南省人民医院急诊外科，海南 海口 570100)

尿路结石也称为尿石症，是泌尿外科领域最常见疾病之一。我国成人尿石症患病率为6.5%，其中单纯上尿路结石占95.0%以上[1]。随着人们生活方式、饮食条件的改善，结石发病率有增加趋势。部分上尿路结石患者可无明显症状，出现症状者主要有肾绞痛和血尿，可并发尿路感染、梗阻等，完全性梗阻会损害肾功能，严重感染会导致休克[2]。因此，上尿路结石不容忽视，需积极处理。外科干预仍是上尿路结石的主要治疗方法。

目前，经皮肾镜碎石术(PCNL)作为直径大于20 mm上尿路结石的首选治疗方案，但经皮肾通道的质量会影响结石清除率，且存在术中、术后肾脏血管出血的风险[3]。体外冲击波碎石(EWSL)适用于直径小于20 mm的肾盂及肾上、中盏结石，对过硬的结石碎石效果差，多次碎石可能会引发周围组织粘连和水肿[4]。腹腔镜输尿管切开取石术常用于ESWL或输尿管镜治疗失败者,作为备选治疗方案[5]。输尿管硬镜碎石术治疗肾中、下盏结石具有一定的局限性,有时甚至无法对下盏结石进行碎石处理。开放手术对机体的创伤大，被认为是最后的治疗选择。近年来，随着微创理念的进一步加深和腔镜及其辅助设备的优化升级，输尿管软镜逐渐受到泌尿外科医师的关注，输尿管软镜碎石术(RIRS)逐步成为上尿路结石的主要治疗手段之一。输尿管软镜逆行于人体泌尿管道，在视频直视下配合钬激光进行碎石，安全性高，疗效较可靠[6]。为了解输尿管软镜在治疗上尿路结石方面的临床应用，现将输尿管软镜的发展、分类、适应证及临床应用等综述如下。

1 输尿管软镜的发展历史

随着科学家成功研制出光导纤维及内镜的不断完善，1964年美国医师在一次手术中首次使用被动弯曲的输尿管软镜完成输尿管镜检；其后日本学者TAKAGI等于1971年发明了世界上首条主动弯曲输尿管软镜，但没有操作通道和灌注通道；1980年后出现了具有里程碑意义的现代可弯曲输尿管软镜，同时具有了工作通道和灌注通道；1995年钬激光开始联合输尿管软镜进行碎石，其碎石效率显著提高；2006年电子输尿管软镜问世，数字成像技术取代了光纤传输，成像质量得以提高，操作视野更清晰[7]。近10多年来出现了可拆卸式组合型输尿管软镜，创新点在于光学成像系统等核心部件可进行拆卸，弥补了一体式输尿管软镜核心部件易损坏的短板，降低了器械损耗率。2010年YINGHAO等[8]报道其发明的一种末端可弯性硬性输尿管镜，兼有输尿管软镜可控弯曲的结构特点和功能。后来的双通道输尿管软镜可同时使用激光和套石篮，减少对工作通道的损耗。2014年一项纳入81例肾结石患者的机器人辅助RIRS临床试验结果显示，此技术可显著降低术者操作疲劳度，辅助系统包括控制台和软镜控制器2个组件[9]。随着技术的不断创新，输尿管软镜使用寿命延长,在镜体设计、可弯曲角度、工作通道、成像系统、灌注流量控制均有较大改善。

2 输尿管软镜的分类

目前，输尿管软镜配套设备更新快，种类较多。按成像原理不同分为纤维镜、电子镜等，按是否重复使用分为一次性、可重复使用输尿管软镜等，根据构造分为一体式、组合式输尿管软镜等。

3 输尿管软镜相关辅助工具

输尿管软镜配套的碎石取石工具包括输尿管软镜输送鞘、钬激光光纤、抓石钳、套石篮等。输尿管输送鞘缩短了软镜进入肾盏肾盂所花的时间，同时调节灌注冲洗速度，降低了肾盂内压，减少了镜体对输尿管黏膜的损伤。钬激光属于脉冲式固体激光，波长为2 100 nm，瞬间峰值功率可达10 kW，不会对周围组织造成严重的热损伤，软镜所用的钬激光光纤直径为200、365 μm。抓石钳、套石篮能够取出、固定结石，避免出现结石移位从而影响碎石效果。

4 输尿管软镜的适应证和禁忌证

4.1适应证 输尿管软镜已成为治疗上尿路结石的主要手段,其临床适应证主要包括：(1)不适合采取EWSL、PCNL的直径小于20 mm的肾结石；(2)EWSL失败或术后残余的结石；(3)输尿管上段结石；(4)特殊类型的肾结石，如肾下盏结石、肾盏憩室内结石、合并肾盂旁囊肿的肾结石；(5)特殊类型的患者，如严重脊柱畸形、肥胖等。有专家共识指出，PCNL后残留的结石也可采用输尿管软镜处理[10]。近年来，输尿管软镜的应用范围越来越广，直径为20～30 mm的肾结石和输尿管上段结石也适合进行RIRS。欧洲泌尿外科学会指南指出，无论结石直径是否小于20 mm,在PCNL、ESWL均不可行的情况下可选择输尿管软镜，但处理直径大于20 mm的结石时术后需放置输尿管支架。目前，大多数泌尿外科医师统一的观点是输尿管软镜是直径小于20 mm的肾结石或输尿管上段结石患者的一线治疗方案。对大于20 mm的肾结石，我国及欧美国家指南仍推荐PCNL作为首选治疗方案，RIRS作为替代方案。在处理大于2 cm的上尿路结石时，在综合分析患者结石的直径大小、部位和集合系统的解剖结构等因素后采取输尿管软镜的疗效与经皮肾镜相当[11]。在输尿管软镜和相关辅助设备，如钬激光的性能提升，以及泌尿外科医师腔镜经验增加后未来的指南会放宽输尿管软镜的适应证。

4.2禁忌证 术前需评估患者有无下列禁忌证：(1)难以纠正的严重全身出血性疾病；(2)合并严重心、肺等重要脏器功能不全；(3)机体无法耐受手术；(4)尿道严重狭窄，进镜困难；(5)某些脊柱疾病导致患者采取截石位困难。

5 输尿管软镜在上尿路结石中的应用

5.1输尿管软镜治疗肾结石的安全性 钬激光属于脉冲式激光，较少损伤结石周围的肾组织，常用输尿管软镜结合钬激光治疗上尿路结石。RIRS治疗需尽可能清除结石、解除梗阻、控制感染和保护肾功能。输尿管软镜体前端具有可弯性，能到达肾下盏，几乎对所有直径小于20 mm的肾上、中、下盏结石均具有很高的结石清除率，且安全、可靠、并发症少[12-13]。对大于20 mm的结石RIRS可能是有效的，分期多次行RIRS能达到较为理想的结石清除率,且微创、安全、恢复快[14-15]。输尿管软镜在利用自然尿路逆行至肾盏肾盂，对肾功能损害小，还有利于改善肾功能[16]。RIRS同期治疗肾盂旁囊肿合并肾结石，术中、术后无严重并发症发生，腰痛等症状明显缓解或消失，术后随访未见囊肿复发[17-18]。

5.2输尿管软镜治疗输尿管结石的安全性 输尿管结石多继发于肾结石，其中以输尿管上段结石最为常见。许多指南明确RIRS是输尿管上段结石的一线治疗选择。输尿管软镜处理输尿管上段小于2 cm结石较微通道经皮肾镜更安全、微创，且患者术后恢复快[19]。2项meta分析结果显示，输尿管软镜联合钬激光治疗输尿管上段结石能缩短患者住院时间，但结石清除率不如PCNL，可能与局部解剖结构对输尿管软镜处理输尿管上段结石的影响较经皮肾镜大有关[20-21]。输尿管上段结石易嵌顿，导致输尿管梗阻，引起患者肾绞痛，可造成一侧肾功能损害。处理嵌顿性输尿管上段结石的方法一直存在争议。有学者发现，采用RIRS、PCNL、腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的结石清除率均在90%以上，差异均无统计学意义(P>0.05)；手术时间分别为58.1、84.6、89.4 min，术后住院时间分别为2.7、4.7、5.3 d，RIRS组患者手术时间、术后住院时间均明显少于另外2组，差异均有统计学意义(P<0.05)[22]。输尿管硬镜和软镜均可有效处理输尿管中上段结石,虽然软镜手术费用高，但软镜在结石清除率、手术并发症、住院时间等方面均优于硬镜[23]。

5.3输尿管软镜治疗特殊人群上尿路结石的安全性 特殊人群包括儿童、妊娠期妇女、双侧上尿路结石、孤立肾结石、过度肥胖患者等，这类结石患者由于手术耐受性较差，采取PCNL可能造成较大的创伤。输尿管软镜安全、微创等优势令其在这些特殊人群上尿路结石的治疗中具有一定的应用价值。

5.3.1儿童上尿路结石 其较成人复杂，输尿管软镜管径小、灵活弯曲已广泛用于小儿上尿路结石的治疗。有研究对69例上尿路结石儿童进行的EWSL与RIRS的对比分析发现，RIRS的无结石率明显高于EWSL，且RIRS不会增加儿童术后并发症发生率[24]。一项回顾性研究利用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗100例儿童上尿路结石，单次手术总体无结石率为89%，未见输尿管穿孔、黏膜撕脱等手术并发症[25]。RIRS是一种可用于治疗婴儿上尿路结石的手术选择，效率高、侵袭性小、重复性好，且能提高婴儿术后快速康复率[26]。

5.3.2妊娠合并尿路结石 其较少见，发病率不足0.1%，多见于妊娠中晚期。妊娠是ESWL的绝对禁忌证，行PCNL安全风险较大。由于妊娠期随着性激素的变化，输尿管是扩张的，因此，RIRS是安全、有效的，适用于妊娠的任何阶段。对有症状的合并输尿管结石的孕妇采用输尿管软镜联合钬激光碎石术的治疗方法有效且安全，术后并发症发生率可接受[27]。部分妊娠期合并输尿管结石患者行D-J管植入术后症状可缓解，待妊娠期或哺乳期结束后复查仍见结石者可采用输尿管软镜联合钬激光碎石治疗[28]。

5.3.3过度肥胖患者 PCNL需先定位建立肾脏通道，过度肥胖会影响PCNL术中定位，增加了成功建立穿刺通道的难度，此外，通道长度的增加会影响碎石的排出，延长手术时间。进行ESWL过程中需超声定位，过度肥胖会影响结石定位。RIRS通常采取截石位，降低麻醉风险，且软镜能直视定位结石，但脂肪组织压迫输尿管可致软镜进镜困难，甚至失败。XU等[29]比较了输尿管软镜和超微型经皮肾镜治疗肥胖患者20～30 mm肾结石的有效性和安全性，结果显示，2种术式均可获得满意的疗效，但输尿管软镜具有低并发症发生率的优势。

5.3.4双侧上尿路结石 PCNL治疗双侧上尿路结石往往采取分期的方法，先治疗一侧结石，择期治疗对侧。输尿管软镜可经双侧输尿管寻找结石，同期行RIRS治疗双侧上尿路结石疗效显著，无结石率较高，并发症发生率较低，但要严格把握适应证,防止双侧输尿管损伤等严重并发症的发生[30-31]。

5.3.5孤立肾结石 孤立肾患者仅有一个有功能的肾脏，其肾结石的治疗较为棘手，既要解除梗阻、改善肾功能，又要减少并发症、保护孤立肾。输尿管软镜和经皮肾镜治疗孤立肾肾结石疗效相似，前者术中出血少、创伤小,具有微创优势；后者更适用于孤立肾铸型结石患者[32]。

5.3.6马蹄肾 其是较为常见的先天性肾脏畸形病变，因其解剖异常容易合并尿路感染、尿路结石等。输尿管软镜视野效果更好，能克服解剖异常结构特点的限制,在不损害肾实质的情况下容易到达肾盂、肾盏。DING等[33]回顾性分析了输尿管软镜联合钬激光治疗16例马蹄肾结石的临床疗效，结果显示，其中10例患者在一次治疗后达到无结石状态，4例患者在2次治疗后达到无结石状态，且没有发生重大并发症，其认为输尿管软镜可安全、有效地治疗小于30 mm的马蹄肾结石。

5.3.7异位肾 其是指肾脏不出现在正常的位置而出现在其他位置，如髂腰部、盆腔等。PCNL可用于治疗异位肾结石，但难度相对较大，在经腹腹腔镜辅助下可提高手术成功率。输尿管软镜对机体损伤小，辅助取石工具是不可少的。阮远等[34]观察到用输尿管软镜与腹腔镜辅助PCNL治疗盆腔异位肾结石均具有较高的安全性，前者在微创、住院时间等方面具有优势。

6 影响输尿管软镜碎石的因素

6.1结石因素 结石的负荷、数目、位置、成分对结石清除率均会产生很大的影响。结石负荷属于影响结石清除率的主要影响因素，常用的几种测量指标包括结石最大直径、结石累积最大直径、结石截面面积、结石体积等。结石负荷越大输尿管软镜术后结石清除率越低，其原因主要是大负荷结石会影响手术视野。有研究发现，在RIRS中结石数目联合结石最大直径对预测结石清除率具有较高的灵敏度和特异性。结石数目增加导致石街的形成,从而降低了排石效率[35]。如肾盂与肾盏之间的夹角很小，此位置的结石经输尿管软镜术后结石清除率就会降低，且不同肾盂肾盏夹角其结石残留情况也存在差异。

6.2肾下盏解剖 其结构较为特殊,位于肾脏最低部位，而且肾下盏形态扭曲。输尿管软镜在治疗肾下盏结石的过程中镜体需大幅度弯曲,增加了软镜操作难度，并且容易损坏输尿管软镜,从而降低了结石的清除效果。肾下盏长度、宽度、肾下盏肾盂夹角等均为结石清除率的影响因素。

6.3其他 影响输尿管软镜碎石的因素还包括输尿管形状、输尿管直径、输尿管狭窄、钬激光参数的设置、术前是否留置双J管、术者经验等。

7 输尿管软镜治疗上尿路结石常见并发症

虽然输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石具有创伤小等诸多优势,但仍存在发生手术并发症的风险。其并发症主要有感染、出血、输尿管石街形成、输尿管损伤等。严重感染可致尿源性脓毒血症，甚至感染性休克，与结石类型、术前感染控制情况、尿路梗阻程度、手术时间、术中灌注水压等有关。因此，术前需留尿培养和进行尿常规检查，了解患者有无尿路感染，术中控制水压，术后应用抗生素。

输尿管损伤较为严重，包括输尿管黏膜损伤、撕脱，以及输尿管穿孔等，多是由于输尿管输送鞘的置入或暴力进镜或退镜所致，一旦出现需及时留置输尿管“双J”管进行引流，发生穿孔时行开放手术。出现肾包膜下血肿的概率很低，但较为严重。一项回顾性研究分析了1 538例输尿管软镜术后患者的临床资料，结果显示，4例患者发生了肾包膜下血肿，与肾积水程度、术中灌注压等有关[36]。术后还可出现肾绞痛、输尿管支架综合征等。肾绞痛多由于碎石排出受阻所致，经止痛解痉治疗后一般症状会有所缓解，碎石直径小者可自行排出，较大者后期看通过ESWL或输尿管镜碎石。

输尿管支架综合征常表现为膀胱刺激征等不适，拔除支架后症状会消失，也可给予M型胆碱受体阻断剂缓解症状。随着软镜技术及其辅助工具的改进，输尿管软镜术中术后并发症发生率也在逐渐降低。

8 小结与展望

在外科处理上尿路结石方面更加微创化的腔镜技术是未来发展的方向。虽然我国输尿管软镜的使用晚于欧美国家，但近年来使用率较以前明显增加。输尿管软镜处理上尿路结石效果确切、微创，使患者术后早期得到较好的康复，已成为治疗上尿路结石的一线治疗方案，但仍存在损伤输尿管的手术风险。受手术费用高的影响，经济条件不允许的患者难以承担输尿管软镜的治疗费用。

输尿管软镜操作困难，学习曲线长，对泌尿外科医师来说是一大挑战。将来随着输尿管软镜更加的改进定会提高输尿管软镜的一次进镜成功率和结石清除率，提高手术效率和安全性,扩展输尿管镜的手术适应证,同时降低患者手术费用，实现患者获益最大化，也能突显输尿管软镜处理上尿路结石的重要性。