李 超 综述，胡 鸿 审校

(南充市中心医院介入放射科，四川 南充 637000)

目前，相关研究结果显示，我国慢性肾脏病总的患病率约为10.8%，以2017年中国人口13.9亿计算，大约有1.5亿人患有慢性肾脏病[1]；而其中部分患者因进入终末期肾脏病而需要行血液透析治疗。而被喻为“生命线”的透析血管通路常面临狭窄、血栓、假性动脉瘤、肿胀手等相关并发症，对其维护也成为当前血透领域的热点和难点。介入治疗由于其微创、可重复性、保护静脉资源、住院时间短及不影响通路正常使用等优点已成为血管通路维护的一种常见治疗方式，经皮血管支架植入术(PTS)是其中重要手段之一。覆膜支架既有金属支架的功能，又兼具膜性材料的特性，使其在血管通路的并发症处理方面具有独特优势，现将覆膜支架在血液透析用血管通路领域研究进展综述如下。

1 概 况

覆膜支架为膜性材料结合金属支架(现多为镍铬合金)编制制成，常见膜性材料为可膨性聚四氟乙烯、涤纶、聚氨基甲酸乙酯等。因可膨性聚四氟乙烯具有特殊微孔以适合组织生长、抗菌效果优异、材质柔软、无毒和无致癌性等多种优点，临床上主要采用这种材料制成。覆膜支架已广泛用于颈静脉肝内门腔分流术、动脉瘤、假性动脉瘤、梗阻性胆道疾病等多种疾病的微创介入治疗[2]。在血液透析通路领域，最早于1988年ZOLLIKOFER报道了在自体动静脉内瘘(AVF)及人工血管动静脉内瘘(AVG)的静脉流出道病变中使用支架治疗[3]，但其使用的是Wallstent裸支架，通畅效果不佳，且仅为个案报道。1996年有学者首次报道了覆膜支架使用在血液透析用血管通路中[4]。

2 主要运用

2.1狭窄及其血栓 引起通路失功最常见原因是血管狭窄及由之引发的血栓形成，大约超过85%的通路血栓形成是由于狭窄所致[5]。管腔狭窄将导致患者透析质量下降、透析时间延长；血栓则使患者内瘘失功，需行中心静脉插管过渡，有继发血流感染、中心静脉狭窄、深静脉血栓形成等病变的风险。有研究表明，77%的新建人工血管内瘘在第1年便发生狭窄和血栓[6]。目前认为狭窄主要由于血管反复穿刺及血流动力学改变导致细胞氧化应激、炎症因子、内皮细胞功能失调的结果[7]。覆膜支架因其膜性结构能阻止平滑肌细胞移植长入，并且能增加通路内层流、减少湍流及管壁剪切力，这些均阻止血管内膜进一步增生，从而导致的狭窄[8]。对弹性回缩明显及反复短时间内复发的患者PTS可不失为一个更佳选择。

一项关于治疗静脉吻合口处狭窄的多中心、前瞻性随机对照试验结论显示，使用Flair覆膜支架组患者6个月通畅率(38%)明显高于单纯行球囊血管成形术(PTA)组(20%)，但血栓发生率(分别为33%、21%)比较，差异无统计学意义(P=0.10)[9]。RENOVA试验也对比研究了覆膜支架(覆膜支架组)和PTA(PTA组)治疗人工血管静脉吻合口狭窄的疗效，结果显示，覆膜支架组患者12、24个月治疗区域通畅率(TAPP)分别为47.6%、26.9%，均明显高于PTA组(分别为24.8%、13.5%)，差异均有统计学意义(P=0.001)；但2组患者血栓发生率(分别为44%、36%)比较，差异无统计学意义(P=0.26)[10]。FALK等[11]开展了一项为期2年的关于裸支架内再狭窄治疗的随机对照试验，对比了PTA(PTA组)和使用Fluency Plus覆膜支架(覆膜支架组)的疗效，结果显示，覆膜支架组患者6个月循环通路初级通畅率(18.6%)明显高于PTA组(4.5%),差异有统计学意义(P=0.001)；覆膜支架组患者6个月TAPP(66.4%)明显高于PTA组(12.3%),差异有统计学意义(P=0.001)；覆膜支架组患者2年TAPP(15.6%)优于PTA组 (2.2%),差异有统计学意义(P=0.001)，但2年后通路的通畅率均基本接近于0。一项纳入了1 051例患者的meta分析结果显示，单纯PTA组患者后期通路失功率(3.54%)明显高于覆膜支架组(1.82%)[12]。此外，ULLOA等[13]研究表明，覆膜支架在AVF组患者1、6个月，1年初级通畅率(分别为82%、27%、18%)均高于AVG组(分别为60%、26%、14%)，次级通畅率也是如此。且另一项研究也证明，AVF组患者介入后初级通畅率(62%)优于AVG组(35%)，差异有统计学意义(P=0.01)[14]。可见AVF可能相对于AVG更适合PTS。

支架部位也可能对通畅率有一定影响，VESELY等[14]认为,跨肘部关节的PTS患者较不跨肘部关节放置支架的患者通畅率高，分别为72.4%、49.2%，可能因为跨肘部的支架能有更好的血管内支撑力，更符合血流动力学。而DOLMATCH等[15]研究表明，前臂与上臂血管通路无明显差异，期待有关此方面进一步研究。BACHLEDA等[16]使用覆膜支架联合Forgaty取栓导管治疗16例AVG血栓患者，随访结果显示，12个月初级通畅率为32.8%，辅助初级通畅率为44.7%、次级通畅率为47.6%，表明效果尚可，但存在样本量较少、未注明支架置入明确指征等不足，此方法不失为治疗AVG血栓的新技术。总之，覆膜支架对短期通畅率提升疗效明显优于单纯PTA，但长期通畅率仍不佳，且不能降低再次血栓的发生率。

2.2假性动脉瘤 假性动脉瘤多由于长期透析通路定点穿刺致使局部管壁薄弱加之回流静脉狭窄所致通路内压力升高，若长期不处理会出现包括增大有破裂引起感染、大出血等危险。外科手术翻修治疗是目前治疗的主要手段，但对相当一部分患者由于解剖困难、不能耐受手术及局部钙化严重等原因而不宜行外科手术时使用覆膜支架治疗不失为最佳方法[17]。但KIM等[18]研究证实，PTS相较于其他治疗方式感染发生率更高，分别为42.1%、18.2%,差异有统计学意义(P=0.003)，人工血管内瘘相较于静脉吻合口感染率更高，分别为26.9%、6.9%,可能由于覆膜支架隔绝出的相对密闭的空间适宜细菌培养的生长。因此，对假性动脉瘤是否适宜行覆膜支架介入治疗要因人而异，仔细评估。

2.3头静脉弓狭窄 头静脉弓为头静脉汇入锁骨下静脉处，多由于行头静脉建立内瘘后导致头静脉内血流成倍增加，而头静脉弓固定于第一、二肋间的胸锁筋膜这一狭小结构中，最终导致头静脉弓狭窄。据统计，在头静脉AVF中大约39%存在头静脉弓狭窄[19]。由于上述原因，头静脉弓狭窄可能反复存在而需多次使用PTA，因此，PTS较单纯PTA具有一定优势[20]。RAJAN等[21]比较了使用Viabahn覆膜支架(覆膜支架组)与PTA(PTA组)在治疗头静脉弓狭窄的随机前瞻性研究，结果显示，覆膜支架组患者3、6、12个月TAPP(分别为100%、100%、29%)均明显高于PTA组(分别为60%、0、0)，通路初级通畅率(分别为100%、67%、22%)也明显高于PTA组(20%、0、0)，差异均有统计学意义(P=0.01)。SHEMESH等[22]设计了随机对照试验，对比了覆膜支架和裸支架治疗头静脉弓狭窄的疗效，结果显示，3个月后再狭窄率分别为18%、70%。以上研究纳入病例均仅为十余例，样本量偏少，但结果均证实覆膜支架的疗效明显优于裸支架和PTA。此外，由于解剖关系，在此使用支架也会对回流的锁骨下静脉可能产生影响，严重时导致同侧肢体静脉回流障碍，对内瘘的使用和建立产生不良影响。

2.4中心静脉狭窄 中心静脉系统是人体骨性结构内的回流大静脉，而涉及血管内瘘的中心静脉多为上肢锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉等。狭窄患者既往多有导管、临时或永久心脏起搏器等置入史。导管(尤其是临时透析导管)能刺激血管内皮增生，逐渐导致管腔狭窄，若加之同侧肢体存在内瘘，将因血流增加而管腔狭窄导致回流障碍[23]。临床主要表现为同侧肢体、颜面部肿胀及皮肤浅表静脉曲张，严重时出现皮肤水泡、溃疡而引发感染。PTA由于创伤小、可反复治疗目前成为治疗的常见手段，由于扩张后回缩和反复增生导致需要反复行PTA治疗，使初级通畅率多徘徊于0～40%[24]。一项关于70例患者10年的回顾性研究结果显示，单纯PTA患者1年初级通畅率和2年通畅率分别为58%、43%，裸支架患者1年初级通畅率和2年初级通畅率分别为75%、46%，而覆膜支架为100%、84%[25]。一项关于覆膜支架在中心静脉狭窄中治疗的研究结果显示，24、36、48个月通路的通畅率分别为85%、72%、64%，狭窄部位通畅率分别为28%、28%、28%[26]。李楠等[27]研究表明，支架植入血管内径不同也可影响通路的通畅率，上腔静脉组患者明显高于锁骨下静脉及头臂静脉组。因此，对小直径血管植入支架应慎重。以此推测，目前，有研究表明，覆膜支架在中心静脉治疗中长期通畅率尚可[28-29]；但大多数研究样本量较小，缺乏随机对照。总之，覆膜支架在中心静脉病变的治疗中效果相对确切，但仍需要准确估计支架尺寸以免遮盖对侧中心静脉影响回流，小心放置支架以免移位、断裂等。

2.5静脉破裂 静脉破裂多见于AVG的流出道狭窄和转位AVF的漂移段狭窄治疗使用高压球囊介入治疗时，由于球囊扩张时血管部分为偏心性扩张，可导致静脉管壁菲薄，若加之使用球囊扩大、压力过大时可导致静脉破裂。主要表现为造影剂不同程度外渗。主要表现为局部压痛、皮下瘀斑、严重时可扪及进行性增大伴有搏动的包块等。目前，根据造影剂外溢程度可分为亚临床性造影剂外溢、1级血肿、2级血肿和3级血肿[30]。而亚临床性造影剂外溢、1级血肿患者由于病情较轻，多可观察好转；2级血肿、3级血肿患者由于破裂严重，多需手术治疗。已有研究表明，覆膜支架能即刻止血，内瘘未受影响[31-32]；但在使用时仍存在一些争议。覆膜支架由于膜性材料的存在可在迅速止血的同时改善狭窄，同时，避免手术切开缝合血管。

2.6支架特殊作用 ASCHER等[33]报道了1例利用iCAST覆膜支架治疗AVF术后引起的透析相关窃血综合征的案例，指出使用该覆膜支架覆盖患者内瘘吻合口远端约3/4，患者术后疼痛立即缓解，对内瘘功能无明显影响，对不能行开放手术的患者提供了一种新的可行的治疗方法

3 支架的弊端

3.1支架内再狭窄 即使覆膜支架性能优异但血管内膜增生仍是一大难题，药涂支架能减轻炎性反应，可能有助于控制支架内再狭窄，但目前也仅限于动物研究，尚有待进一步临床试验。

3.2支架移位 支架移位定义为以解剖标记移位大于10 mm或导致相关症状[34]，多由于静脉解剖异常、血流动力学异常及支架选择失误等所致。支架移位可导致回流静脉受阻引起血栓形成。有文献报道了1例在使用支架治疗锁骨下静脉时移位至右心室导致心脏内膜损伤的案例[35]。因此，需要术者谨慎选择支架型号及精准定位后释放，如涉及中心静脉治疗时注意测量时需考虑患者呼吸对静脉直径的影响，避免失误[25]。

3.3支架破裂 支架破裂多见于对血管通路中支架放置处的反复穿刺[36]，特别是多见于肘关节或肩关节等胯关节部位的支架放置。目前，已有几例报道因穿刺支架而引起支架破裂及局部金属的裸露[37-38]，裸露的支架对患者和医务人员均存在安全隐患。并且支架破裂有导致感染的风险，这种感染因支架异物的存在而细菌定植于此，必须经手术外科切除。因此，美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南建议避免在需要穿刺的位点放置覆膜支架。

3.4支架感染 目前，有研究表明，感染主要由于人工血管移植物内放置支架和使用覆膜支架治疗假性动脉瘤[18]。因为这些部位相对隐匿且局限，是细菌良好的培养基，裸支架与覆膜支架相比感染发生率无明显差异。由于支架感染能导致细菌扩散、移位，严重时造成感染性休克，因此，建议术中严格遵守无菌操作，围手术期需预防性使用抗生素[39]。

4 小结与展望

终末期肾病患者需进行规律的血液透析治疗，因此，一条正常功能的血透通路的重要性不言而喻。有研究表明，与PTA比较，使用覆膜支架花费并不高[40]。对血液透析血管通路相关并发症，尤其是反复复发的狭窄，覆膜支架相较于PTA、裸支架在通畅率方面均具有明显优势，可明显提高通路的通畅率；但同时也存在支架移位、感染、断裂、支架闭塞等风险，因此，需要术者术前缜密评估治疗方案、术中仔细操作、术后严密随访支架及通路情况、及早发现支架并发症并及时给予干预才能使患者最大获益。近年来，已有药涂支架、生物可吸收支架及切割球囊等新型介入材料投入临床运用，已有临床试验成功表明镁基药物洗脱支架可被用作永久支架的替代物[41]，以解决其在人体内长期存在所引发的如晚期血栓及炎症等问题。目前，我国也已进入相关临床试验阶段[42]。相信在不久将来，随着介入新材料、新技术的进展能进一步提高血透通路的通畅率，保障患者“生命线”。