江梦瑶，陈 锐，张华东*，王玉清，梅晴晴，任赵洋

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100032；2.贵州中医药大学，贵阳 550002；3.安徽中医药大学，合肥 230012；4.内蒙古医科大学，呼和浩特 010059）

娄多峰教授家传骨科，早期从事骨科临床与教学，后将工作重心投入到风湿病临床与教学工作中，治痹经验十分丰富，是中华中医药学会风湿病分会的元老，在风湿病与骨科两方面造诣高超，经过其多年临床探索与临证揣摩，逐渐形成了独具特色的“虚邪瘀”治痹理论体系[1]。

张华东师从娄多峰，在30余年风湿病诊疗过程中，对其强调的分部辨证认识及感悟极深，将其分部辨证及用药规律应用于临床，收效颇佳。现整理如下。

1 部位辨证

1.1 含义及在痹病中的辨证特点 娄多峰提出的体表上下部位辨证，即部位辨证，是指按照疾病发生的上、中、下部位进行辨证的方法，此多用于外科，遂又称“外科三焦辨证”[1]。其上部包括头面、颈、上肢，中部指胸腹、腰背，下部为前后阴、臀部、胫足等部位，娄多峰将此辨证方法运用于痹病范畴，将部位辨证与其他辨证相结合，亦获良效。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。伤于湿者，下先受之。”《灵枢·百病始生》云：“风雨则伤上，清湿则伤下……清湿袭虚则病起于下；风雨袭虚则病起于上……”此为部位辨证最初的论述。后清代高锦庭明确提出“部位辨证”理论，其在《疡科心得集》[2]中言：“疡科之症，在上部者，俱属风温、风热，风性上故也；在中部者，俱属气郁、火郁，以火气之俱发于中也；在下部者，俱属湿火、湿热，水性趋下故也。”娄多峰将此运用于辨痹，认为上部为病者多见上肢臂痛、肘痛、漏肩风等，谓之肢体痹，多因风邪侵袭，风乃阳邪，其性开泄，易袭阳位，故多犯上，遂以风邪为要夹杂痰瘀等而致病；而风湿病之项痛、落枕等伤于颈部，乃风寒热等外邪侵袭于颈，经络阻滞不畅，气血不能濡养筋脉而致病，故痹在上者，以风邪为主，遇寒而痛著辨为寒，红肿灼热不可触辨为热。中部为病者常见腰痛、背痛、腹痛等，凉者乃寒湿之邪侵袭或瘀血或肾虚所致，热者多因湿郁热或痰蕴热而发之。下部为病者常见腿痹、膝游风、脚胫肿痹等，多因湿性重浊黏滞，湿邪下注所致，当辨湿为重。

1.2 用药规律分析 娄多峰强调治痹临床还可根据部位辨证进行用药，尤其对于中药引经药的选择颇为重要。其认为，痹在上部者，常以威灵仙、桂枝、姜黄、刺蒺藜等善走上肢之药通络除痹。威灵仙走而不守，通行十二经络，善祛诸风以除湿，“主治风、湿、痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿，或麻木”（《药品化义》）。桂枝系上之嫩枝而性温，具有升散之性，枝可达肢，上以亲上，取其“专行上部肩臂，能领药至痛处，以除肢节间痰凝血滞”（《药品化义》）之意。姜黄“横行手臂，理血之气，可为风寒湿痹引经”（《药性切用》），行气活血，蠲痹通络之功显著，乃上肢痹痛之要药。而刺蒺藜性升而散，入肝经而行血分，善解风邪，最调木气，善平肝以治上。同时还可选用防风、天麻、细辛、白芷以增祛风之效，其中细辛“上达巅顶通利九窍”最为常用。痹在下部者，可加牛膝、续断、木瓜[3]等，《本经逢原》云：“丹溪言牛膝能引诸药下行，筋骨痛风在下者宜之。”川牛膝主活血通经，善下行而引药直达病所；而怀牛膝则补益之效佳，可与续断合用，增补肝肾、强筋骨之功。《本草正》云：“木瓜，用此者用其酸敛，酸能走筋，敛能固脱，得木味之正，故尤专入肝益筋走血。疗腰膝无力，脚气，引经所不可缺，气滞能和，气脱能固。”木瓜舒筋活络化湿之功佳，善走下肢，乃治下肢风湿痹痛之佳药。娄多峰常以川芎入方，其“上行头目，中开郁结，下调经水，旁通络脉”，上中下皆可达之，乃痹之常药也。

2 脏腑组织辨证

2.1 含义及在痹病中的辨证特点 娄多峰认为脏腑组织部位辨证主要分辨脏腑痹与五体痹。其中脏腑痹多指五脏痹[4]，为肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹，其侧重于反映风湿病的五脏病位，体现出中医“以五脏为中心”的理论思想。娄多峰认为脏腑痹还应包括肠痹、胞痹，《素问·痹论》明确描述了脏腑痹的临床特征：“凡痹之客五藏者，肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头；脾痹者，四支懈惰，发咳呕汁，上为大塞；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；胞痹者，少腹膀胱，按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”而五体痹[5]是按五体部位分类的一组风湿病，包括皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹，《内经》首次提出分类并明确其临床特点，《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”明确了其病因病机。同时要把握五体演化多由表入里，由外入内，顺势而传的规律，邪初犯皮肤，日久不愈，而邪袭肌肉成肌痹，久及血脉转脉痹，继入伤筋为筋痹，邪留筋入骨终为骨痹。

2.2 用药规律分析 娄多峰提出在治痹时，要以“虚邪瘀”理论体系为指导，从脏腑功能出发，注重寒热虚实，结合表里依托，用五行学说把握脏腑病痹，重视将五脏痹与五体痹因果转化。临证时可根据痹所在脏腑组织的不同，及时调整药味，以直达病所。张华东传承娄多峰经验，辨治五脏痹时认为肝痹以祛风理气为主，心痹以安神为要，脾痹重健脾除湿，肺痹以理气为佳，肾痹倡补益之法。其一，“诸风掉眩，皆属于肝”，故肝痹者，多祛风理气为主，临床祛外风多以羌活、独活解表散寒祛风，羌活善行上，独活常祛下，上下并治，祛邪外出也，可配以防风增祛风解痉之效；内风者多以全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫药，既可息风又擅通络止痛，肝痹日久多用之。其二，“盖淫气忧思痹聚在心”，故心痹以安神为要，酸枣仁味酸，除烦安神，偏滋补；茯神甘淡，补心气益心神，偏渗利；远志苦温，开心郁疏心气，偏解郁；重者或用龙骨、磁石镇心安神，以上药物临床可随症相伍而用。其三，脾乃中央湿土，喜燥恶湿，故脾痹重健脾祛湿，多以黄芪、党参、白术健脾，茯苓、独活祛湿，脾健则湿运，湿祛则脾安。其四，肺主气也，故肺痹以理气为佳，陈皮性平，擅理脾肺之气，可燥湿化痰，半夏辛散温燥，善行水湿、降逆气，二者相伍，气行则湿运，湿运则痰化；而紫苏子长于降气化痰而除痹，苦杏仁善宣肺而通痹，一宣一降气机畅达。其五，肾痹多由骨痹日久不愈，加之肾虚，复感外邪，内舍于肾所致，故肾痹倡补益之法，可选用杜仲，其补肝肾效佳，主下部之气分，长于补益肾气；续断善行血通脉、续筋接骨，为补而不滞之品；牛膝善主下部血分，偏于益血通脉。临床辨治五体痹时，强调皮痹应发之，多以花类轻宣之品以治皮；肌痹标在肉，本在脾，故多从脾而治，常以党参健脾、生黄芪走而补脾，同时也注重分层用药，或浅者麻桂为用，或深者柴葛为佳；脉痹以补通并重，常当归配熟地黄以补，川芎或川牛膝以行，三七量小以通；筋痹多用藤类药以通筋活络，或芍地相伍以滋肝柔筋；骨痹以扶正为主，多从肾为用，并佐以虫类药走窜入骨而止痛。

3 六经辨证

3.1 含义及在痹病中的辨证特点 娄多峰认为临床可根据经络循行部位及痹痛部位，辨析出病在何经，此乃针灸治痹之依据，也为药物及其他治疗开辟新道路，循经选药也成为治痹重要方面，不可忽视。而此处按经络循行部位辨证，即指六经辨证。痹者，病在太阳经，主表证，可见恶寒、头痛连项、关节明显冷痛、晨僵等症状；病在少阳经，主半表半里之间，临床多见咽干、口苦、两胁痛、肢体两侧发麻疼痛等症状；病在阳明经，主里实也，可见关节红肿热痛、口渴欲饮、舌红苔黄等症状；病在厥阴经，寒热错杂，临床多见心烦，四肢逆冷、肢体麻木，肢体内侧放射痛，腰腿乏力等症状；病在太阴经，阳虚寒湿多见，临床可见肢乏、气短、纳差、大便稀溏、小便不利等症状；病在少阴经，寒化者多见关节冷痛，畏寒喜暖，行动僵硬等症状，热化者可见口干、心烦、关节热痛等症状[6]。

3.2 用药规律分析 娄多峰认为循经选药为治疗痹病的重要手段，在临床中应当被重视。清·张璐《张氏医通》曰：“臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验……臂臑之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属太阳，藁本、羌活；外廉属少阳，柴胡、连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归”“腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药；后廉太阳，羌活、防风；外廉少阳，柴胡、羌活；内廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独活、泽泻。”张华东深入剖析娄多峰治痹选方用药特点，第一，其认为病在太阳经者，多由风寒邪气侵袭人体，正邪交争于肌表，营卫功能失调而成，还可用麻桂剂调营卫、解表通络。第二，病在少阳经者，多因邪犯少阳，郁而化热，致少阳枢机不利，三焦气机不畅而使邪无出路，郁闭于内而成，故还可选黄芩、郁金、金银花以解少阳郁热。第三，病在阳明经者，或补以人参、白术，或清以石膏、知母，或通以木通、枳壳为用。第四，病在厥阴经者，肝与心包皆受影响，乃六经病的最后阶段，理气与养血并重，可加香附、延胡索、熟地黄、白芍疏肝养血而通络。第五，病在太阴经者，太阴以湿为本，太阴之经最易病湿。亦可用白术、茯苓、薏苡仁健脾利湿。第六，病在少阴经者以补肾为重，实补以左、右归丸为主，泄补以六位地黄丸为君。

4 病邪深浅辨证

4.1 含义及在痹病中的辨证特点 娄多峰认为病邪部位深浅，不外乎用表里结合机体组织来区分，清·林佩琴《类证治裁·痹证论治》曰：“盖痹者，闭而不通，邪在阴分也，故经以病在阳为风，在阴为痹，阴阳俱病为风痹……在阴为痹，分言表里有殊也，阴阳俱病，表症更兼里症也”“留皮肤者易已，留筋骨者疼久，其入脏者死。”娄多峰认为这里表里、皮肤、筋骨、脏是指病之轻重或病邪部位之深浅[3]。其认为病在肌肤经络者，多见肌肉关节酸痛或胀痛，痛处多不固定，或肢体、肌肤麻木不仁，寒、热均可见；病在筋骨者，行走困难，关节活动不利，关节及筋骨痛剧，多为刀割样疼痛，难以忍受，局部可见硬结；若见全身乏力，四肢关节及肌肉酸痛、麻木，或关节僵硬，肌肉萎缩等症，此为病入脏腑者；若见关节或肌肉红肿热痛，口渴欲饮，舌红者，多为痹阻卫、气分之时；而痹达营血则关节肌肉赤红灼热，甚则关节变形，或神昏，舌紫暗。

4.2 用药规律分析 娄多峰认为病在肌肤经络，病邪尚浅，用药宜轻清宣散为主，一般用防风、麻黄、桂枝、金银花、连翘、青风藤等辛散之药。病在筋骨者，病邪由表入里，用药宜选钻透力强之品，可用白芥子、白附子、川乌、草乌、附子、马钱子及虫类药，走窜通络、直达病所之效强。病在脏腑者，多选用补益之药，多因久病致虚，脏腑失调。热在气分者，多因病邪侵入气分，邪气盛而正气亦盛，气有余便是火，故出现气分热证，用药宜选寒凉清泄之品，多用生石膏、知母清气分之热。热入营血者，由于感受火热毒邪，或恣食膏粱厚味，脏腑蕴热，内燔营血而成，用药宜选苦寒直入血分之品，多用生地黄、牡丹皮、玄参清血分之热[3]。

5 三焦辨证

5.1 含义及在痹病中的辨证特点 三焦辨证法发源于《内经》《难经》，清代温病学家吴鞠通正式确立此法，其认为上焦属心肺，多为表热证或表湿热证；中焦属脾胃，多为里热证、里实证或里湿热证；下焦属肝肾，为里虚证[7]。明·张璐在《张氏医通》明确提出三焦痹之名及其主要辨证特点，其文曰：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之，此即总治三焦痹之法。头眩短气，上焦痹也；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也；肢节疼痛，身体尪羸，筋骨痹也。由是观之，当是风寒湿痹其营卫筋骨三焦之病。”其从上、中、下三焦论痹，而娄多峰同样认为三焦辨证法对于痹病辨证有极大参考价值。

5.2 用药规律分析 娄多峰认为三焦之痹主在气化不利、水道不畅，故用药应贯穿调气机、通水道之意。病在上焦者，多因表邪入里，邪热壅肺，外则卫气郁闭，内则肺气不宣而成，故倡导上焦以行，多用连翘、薄荷、桑叶清轻宣肺，或加杏仁、桔梗化痰行气。病在中焦者，脾胃同处中焦，脾为太阴湿土，喜燥恶湿，同气相求，邪犯中焦，易从湿化，湿为阴邪，其性粘腻重浊，阻滞中焦脾胃，气机升降不利，百病由生，倡导中焦以调，可用白术、半夏、厚朴理气健脾燥湿，或黄芩、栀子清热燥湿，或茯苓、泽泻、滑石、薏苡仁淡渗利湿，又或神曲、麦芽、山楂健脾祛湿。病在下焦者，多因寒邪客于体内，阻遏阳气或素体阳气亏虚，致阴寒凝聚，经脉不通而成，倡导下焦以温，多以桂枝、附子、薤白通阳以行气，或用乌药、檀香散寒而行气，其中乌药“上走肺，中走脾，下达肾与膀胱”，乃“宣畅三焦气机”之佳品。

6 结语

综上所述，娄多峰在“虚邪瘀”治痹理论体系的基础上，提出并强调分部辨证及用药在痹病诊疗中的重要性，张华东传承并发扬名医名师经验，结合自身临证体会，深入剖析娄多峰分部辨证及用药规律，通过对部位辨证、脏腑组织辨证、六经辨证、病邪深浅辨证、三焦辨证五方面详细阐述其各自含义、在痹病中的辨证特点及临床用药的总结与归纳，将娄多峰提出的中医痹病分部辨证理论进一步完善和发展，更加全面体现出娄多峰以“虚邪瘀”为中心的辨痹思想及多维辨证体系的优越性，对中医临床痹病的诊疗有指导意义。