李彩英，姚魁武，李 成，张津菊，华 鑫

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；3.中国中医科学院眼科医院，北京 100040）

有诸多研究表明，“寒邪”与心血管疾病的发生有着密切的关系。与温暖地区相比较，寒冷环境或者是极寒地区心血管疾病的发生率更高[1]。有实验观察显示急性高原暴露使健康男性的心率加快，血压升高，血氧饱和度降低，左、右室的心肌工作指数显著增加，心室充盈也发生明显变化[2]。因此可见，寒邪是导致心系疾病不可忽视的病理因素之一，应该给予重视。

姚魁武教授是中国中医科学院广安门医院心血管科主任医师，师从国医大师薛伯寿教授，具有丰富的临床经验，在深刻领悟学习尊师临证思想的基础上，临床治病方面也有自己独特的见解，临证时重视“寒邪”在心系疾病发病中的作用，认为寒邪致病有感邪于外者，有伤正于内者，不管是外寒或（和）内寒都是促进心系疾病发生的重要病理因素之一，也常用寒邪理论指导心系疾病诊疗，而且收效显著。现将姚魁武从寒论治心系疾病的经验浅析如下。

1 寒邪导致心系疾病的理论基础

寒乃六气之一，是万物生长化收藏不可缺少之气。适度的寒是闭藏的条件，可以促进人体生长，但是寒也能引起疾病[3]。当素体虚弱或寒气太过时，此时的寒即为“寒邪”。《素问·调经论》中记载：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”；《素问·举痛论》亦曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”；《素问·气交变大论》也提到：“岁火不及，寒乃大行……甚则阴气不化，民病心中痛。”心为火脏，为阳中之阳，主一身之阳气。寒邪内侵，首先耗损阳气，客于血脉，脉管收缩拘急，人体温煦、气血运行功能受损[4]，则易出现胸闷、胸痛等不适感。有现代研究也认为寒冷条件下不仅可导致冠状动脉强烈持续痉挛而引发急性心肌梗死，而且易引发机体感染，促进炎症反应及血栓的形成，引发或加重冠状动脉粥样硬化性[5]。可知“寒邪”是导致心系疾病的重要因素之一，不容忽视。以下将从3 方面具体叙述寒邪致病的理论基础。

1.1 寒邪收引阻脉络 寒邪收引阻脉络是指寒邪可作用于机体整个经络系统，刺激浅层的皮肤、肌肉或者是较深层的脉络血管等，使其收缩、紧缩，轻则调动人体免疫机制，重则与人体自身之气相结合而发生疾病，即章虚谷所说：“外邪伤人必随人身之气而变。”《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止……寒气入经而稽迟，泣而不行。”《景岳全书·痰饮篇》亦曰：“气血浊逆，津液不清，熏蒸成聚而变为痰。”言外之意是说寒主收引致血脉运行不利，进而产生浊阴之邪，则易引发血管类疾患。换言之，是指经脉中的有形物质因寒邪侵袭而易沉积于脉管之内。以循环系统为例，如不及时给予有效治疗，可致细小脉络阻塞，使心室充盈受损，可能形成缺血性心系疾患；若影响到大的动脉，这些沉积之物就是形成高血脂、高血压、动脉粥样硬化等疾病的主要危险因素。如有学者发现，受试者长期暴露于高海拔环境中其收缩压和舒张压均升高，血脂代谢呈紊乱趋势[1]；相关实验研究也表明，慢性寒冷暴露可诱导小鼠海马神经细胞氧化应激，加重炎症损伤，使细胞凋亡增多，还可诱导小鼠心肌肥厚，使多种血细胞的数值升高，对心脏和脑血管均可造成损伤[6]。

1.2 寒邪凝滞损气血 寒邪凝滞是指流动的物质因寒邪而呈凝结、滞涩不通的状态。现代医学认为在进入极寒环境时，人体会产生应激反应，其粘膜的渗透性及血管阻力会发生改变。曾有实验得出寒冷应激状态可导致血液粘度增大，血液中红细胞、血红蛋白等成分显著升高[7]。《素问·离合真邪论》云：“天寒地冻，则经水凝泣。”《医贯·论血症》中亦云：“经中之水与血，一得寒气皆凝滞不行。”可见，寒邪可以影响人体水液的代谢，使其流动性减慢，从而形成湿、痰、瘀等病理产物，其毒副作用可耗损人体气血，导致心肌慢性炎症发生，表现为心肌炎、心肌病等；再则影响冠状动脉血液的正常运行，轻则表现为心脏传导系统异常，重则导致心脏负荷增加，心肌缺血缺氧而发生心绞痛、心肌梗死等疾病。再者水饮湿邪为阴寒之邪，易降低血液中的活性因子，影响低密度脂蛋白的代谢，易发生血脂异常类疾病[8]。

1.3 寒邪久留伤元阳 《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”《类经图翼·大宝论》亦曰：“人之大宝，只此一息真阳。”《医学启源·脏气法时补泻》也写道：“血温胃和，荣卫乃行，常有天命。”都强调了人身气血津液之所以畅行不息，全赖一身阳气的温煦推动。然古语有云：“寒为阴邪……阴盛必伤阳。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中亦云：“阳微阴弦……所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，认为“阳微阴弦”是引起胸痹的基本病机。《医门法律》中也有记载：“胸痹心痛，然总由阳虚，故阴得乘之。”可见阴寒之邪可伤阳，易导致胸痹心痛类疾病发生。《医理真传》也认为：“阳者，气也，阳气损于何处，阴寒便生于何处，积阴日久，元阳便为阴所灭也。”此处“阴寒”多指内寒，是指外寒伤阳，而阴气相对偏盛，日久而寒从内生。此外，有人通过实验研究也得出心脾阳虚证患者心功能明显减弱，心输出量下降，快速射血期延长，动脉血管外周阻力也有所降低[9]。由此表明寒邪留于机体之危害不容小觑。

2 “从寒论治”的临证经验

姚魁武之所以重视“从寒论治”的病机，一是因现代人生活节奏快，工作压力大，加之作息不规律，久之则劳逸失和而阳气虚耗，易受天之寒邪侵袭；二是饮食方面，长期贪凉饮冷，喜食肥甘厚味。《医理真传》有言：“因饮食不节者，则损脾阳；因用心过度者，则损心阳。”除此之外，寒邪可化热，伤津耗气；寒邪亦可生湿，寒伤阳气，阳气不足，津液失于气化，故聚而成水湿；寒邪郁滞气机，气机不畅，津液输布失常亦生水湿[3]。由此可见，临证诊疗“从寒论治”意义深远。

在临证方面，姚魁武组方多用桂枝、生姜、干姜、薤白、吴茱萸、丹参、川芎、鸡血藤等温阳活血类药物，辅以四逆散通调气机，灵活加减。认为治疗疾病需根据邪正关系变化，察标本虚实转化[10]，组方用药行寒热温凉攻补之法，贵在变通，当因病调制，不偏执才能获得佳效。其从寒论治的治疗特色主要体现于和营卫、通气血、固阴阳，三者兼顾。

2.1 寒阻营卫，营卫并重治其和 “和”是一种均衡、协调的状态。《管子内业·第四十九》中说：“凡人之生也，天出其精，地出其形，合此以为人，和乃生，不和不生。”《道德经》中也有记载：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”国医大师薛伯涛提出了“和合思想”，姚魁武对其思想精髓有深刻的领悟，认为和合思想存在于中医药理论与实践的方方面面，“和合失守”是人体生病的根本病机，也是致病因素。营卫肌腠居于人体外部，最易受外寒侵袭而致营卫失和，营卫失和则功能失常。故姚魁武在临床治疗心系疾病时，对寒阻肌腠营卫之证，十分重视调和营卫，以营卫和合立法，常用桂枝汤、建中汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等经方，单方或多方套用，调补中焦和营卫，收效甚佳，所谓“损其心者，调其营卫”。亦用黄芪赤风汤加减，方中黄芪与防风相配，祛表之风，固表之卫；赤芍入营凉血活血通络；全方药虽少而效精专，三药合用祛风养营通络，使营卫和合而病愈。

2.2 寒损气血，气血同调治其通 姚魁武临证十分重视气血功能的调理。例如治疗高血压性头胀时，不是一味地使用平肝熄风类药物，而是在解肝郁的同时佐以少量温血活血药，意为血得温而行，行血以畅气郁，以达调气行气之功，使头胀缓解。常用朱丹溪的芎术丸一方化裁，顺血气，化痰滞，气通血活，痰浊湿瘀渐去，则头部不适之症自解。亦常用四逆散、柴胡舒肝散及逍遥散等调气行气[11]。对于冠心病的治疗，姚魁武继承薛伯涛临证思想，不赞同不加以审因辨证一味堆砌活血化瘀药物，同时强调不可滥用蛮补法[12]。临证瘀血为主者常以双和散合用丹参饮或桃红四物汤加减，通补兼施，气血同调，血行通畅则痰瘀自消；阴虚有热者多合用百合地黄知母汤；痰浊为主者多用瓜蒌薤白三方等[13]。对于血脂异常的治疗，姚魁武临证时多用四逆散合越鞠丸加减。张志远言四逆散虽药仅四味，但升、降、出、入兼备，在疏利肝胆、开郁行滞方面的功效比小柴胡汤更胜一筹[14]。姚魁武认为四逆散轻剂缓调，刚柔并济，其中柴胡与枳实配伍，一升一降，舒畅气机之外并奏升清降浊之效；越鞠丸解诸郁，方中香附配伍川芎，并解气郁血瘀，两方合用，使周身气血流通条达，气行血畅则痰浊自除[13]。

2.3 寒伤元阳，燮理阴阳治其本 姚魁武临证诊疗心系疾病，时时顾护阴阳之本，论病机从寒出发，用药多以温阳顺气活血类药物为主，辅以养阴固本，阴阳合治，很少采用性味大热大寒之药，哪怕遇到实热之证，也不赞同一味采用寒凉之品。他认为药物过于寒凉易损伤真阳之火，真阳之火乃人体命火决不可损，只有真气运行不息，机体才能达到和合状态，生化无穷，正如李中梓所说：“物生必本于阳”。比如对于心前区憋闷心绞痛的患者，常用自拟活血温通方，此方由丹参、赤芍、桂枝、川芎、鸡血藤、党参6 味药组成[13]。全方活血顺气，寓通于补，气血阴阳并调，使脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复，从而达到“阴阳自和，必自愈”之效。对室早患者的诊疗，多用自拟方养阴定悸汤化裁治疗，其组方思路源于炙甘草汤与桂枝甘草龙骨牡蛎汤，撷取经方中温心阳、益心气、滋心阴的治疗原则，气血双补，阴阳并治[15]。其次，他认为使用炙甘草汤滋阴之时定要顾及阳气功能的恢复，当病人心悸症状明显好转时，就应加大桂枝、龙牡一类温镇通阳药物的剂量，将滋阴药适当减量，一定要结合病人的病情、体质状态动态观察，燮理阴阳，方能显效[12]。

3 病案举例

马某，男，49 岁，于2016 年6 月15 日初诊，自觉心慌，胸前区疼痛频繁发作，遂来就诊。行冠状动脉CTA 示：局部狭窄40%。既往有高脂血症病史。患者自诉情绪紧张时心慌、胸痛症状明显加重。刻下症见：心慌，胸痛，晨起口苦，纳食可，夜眠佳，二便正常。舌淡红，苔白腻，脉沉细。四诊合参，中医诊断为胸痹，证属寒凝气滞血瘀，痰浊阻滞证，治以温阳活血养血，理气化痰舒郁之法，攻补兼施，气血同调。处方以活血温通方合丹参饮、四逆散加减，药用：丹参30 g，砂仁5 g（后下），薤白15 g，全瓜蒌15 g，葛根15 g，川芎9 g，当归10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍18 g，炙甘草10 g，党参10 g，茯苓10 g，炒酸枣仁20 g。7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。嘱患者服药期间饮食清淡，勿食辛辣刺激之品。

2016 年6 月22 日二诊：患者自诉服药后心慌、胸痛明显缓解，仍有口苦。舌苔白腻，脉沉。守方加连翘12 g，黄连8 g，肉桂3 g，决明子15 g，去川芎、赤芍，丹参减量至20 g。7 剂，煎服法同前。

2016 年7 月6 日三诊：患者诉心慌、胸痛无明显发作，大便畅，左侧食指无名指偶感麻木。舌质淡，苔稍腻，脉沉。继续效不更方，去连翘，加法半夏9 g，干姜6 g。7剂，以资巩固疗效。后患者遵医嘱坚持复诊，诉精神状态、活动量明显改善，暂无不适。

按：本病属中医“胸痹”范畴，证有虚实之分，虚者多为气血不足，心脉失养，不荣而痛；实者多因寒凝、气滞、血瘀、痰湿等有形之邪痹阻胸阳，心脉不畅而痛。该患者为典型的胸痹，且自诉情绪紧张时心慌、胸痛症状明显加重，伴口苦，舌苔白腻等，此乃寒凝气滞，痰瘀浊邪痹阻心胸，胸阳不振所致，临床多行气血同调，攻补兼施之法，遂选用活血温通方合丹参饮、四逆散加减治疗。方中丹参为君，意在瘀血祛，新血生，去故生新；辅以砂仁、薤白、瓜蒌、葛根，温阳化痰，通经活络而痹自开。另有药理研究证实葛根可改善高脂血症，提高抗氧化能力。又以辛温之川芎，与赤芍、当归同用，加强行血养血疏滞之力。古语有言：“肝气通则心气和”，故配合四逆散以疏达阳郁，调畅肝脾之气机。加党参、茯苓健脾而运湿，气行则湿化。后又加入炒酸枣仁乃“神安则精神皆安”之意。复诊加用交泰丸交通心肾，与连翘同用，水火既济，阴阳同调，则口苦不适自除；舌苔仍带腻象故加决明子化腻降浊，现代研究发现决明子能抑制外源性脂质吸收而实现调脂作用[16]。三诊患者苔稍腻，诉左侧食指无名指偶感麻木，遂加干姜6 g，法半夏9 g，温通经脉气血，以通阴阳。证药相投，气血阴阳并治，其病乃愈。