张丽菊，张白雪，刘绍能

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

肝纤维化（liver fibrosis，LF）是由于肝脏细胞外基质中的胶原蛋白在肝组织过度合成和沉积而造成的，可由各种病因如乙醇、病毒、毒素、药物或胆汁淤积等而导致[1]。肝纤维化属于现代医学病理形态学概念，是一切慢性肝病发展为肝硬化的必经阶段。现代研究[2]表明，肝纤维化甚至早期的肝硬化经过规范治疗是可以逆转的，因而积极治疗，逆转肝纤维化，截断慢性肝病—肝纤维化—肝硬化的发展过程，对疾病预后的改善，提高患者生活质量有着极其重要的意义。中医并无肝纤维化的称谓，根据临床表现，将其归为“黄疸”“胁痛”“肝积”等病证范畴[3]。

1 肝纤维化病因病机

慢性肝病－肝纤维化－肝硬化这一动态过程与气滞－入络－血瘀动态变化相一致[4]，亦是“由实而虚、由表及里、由聚至积、由轻到重”的病变过程。肝纤维化是在疫毒、酒毒、脂毒、药毒、热毒、瘀毒等各种“毒邪”长期损伤肝络的基础上发展而来，肝脏气血运行失调，肝体失于濡养，浊邪失于渗泄，终致肝脏体用俱损，不能正常发挥“疏泄”和“藏血”的生理功能，导致肝络失和而成，病变中同时存在肝胆湿热邪气滞留，脾胃正气损伤，痰瘀互结。在肝纤维化初期阶段一般以肝郁脾虚及肝胆湿热多见，随着病情的进一步发展，邪气入络，气机阻滞，痰浊丛生，络脉开始受损，络脉阻滞，血瘀逐渐发展，痰瘀交阻，至肝硬化时，明显的瘀结已经形成[5]，而且随着病情的进展，正气逐渐亏损。因此，肝纤维化的治疗应以疏肝和肝、健脾扶正、祛除湿热、通络散结为主。

2 治疗方法

2.1 疏肝和肝 《临证指南医案·肝风篇》华岫云按：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”首次提出肝脏体阴用阳之说。肝脏处于人体中焦，其气疏畅发泄，可上通下达旁及中州，疏畅内外，无所不至，是一身气机升降出入之枢机[6]。各种“毒邪”损伤肝络，首先影响肝脏疏泄功能，导致肝用不及、肝气郁滞。一方面肝郁久化热，热灼肝血，肝脏阴血亏耗，导致肝体损害；另一方面气滞不行则血运不周，津停不布，久而成痰成瘀，壅塞肝络，积聚于胁下，导致肝纤维化的发生。《金匱翼·肝虚胁痛》中言：“肝体阴而用阳，此以甘酸补肝体，以辛味补肝用。”在临床上，肝体用失职，治疗当助肝用与补肝体并用，临床常用方剂有四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散，常用配伍有柴胡、白芍与牡蛎，柴胡辛行苦泄，走气分，性善调达肝气，疏肝解郁，以助肝之用；白芍走血分，可以补血养肝、平肝以补肝体，且可于土中泄木而强脾胃。李东垣在《脾胃论·卷上·脾胃胜衰论》中言：“中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也。”牡蛎体沉味咸，与柴胡、白芍相伍，取水生木之意，以养肝体。当归与川芎配伍亦为常用。当归辛温，味甘，入肝经，可以补肝养肝，以补肝之体。川芎辛温，归肝经，能开郁结，通达气血，疏通络脉，散肝疏肝以助肝之用。二者相配伍，肝体得养，肝用得助，达疏肝和肝的功效。疏肝之品如香附、郁金、佛手、香橼、川楝子亦可加入。

2.2 健脾扶正 正气虚弱是肝纤维化发生的内在基础。在肝纤维化初期，正气不足以脾虚为主要表现。肝与脾为相助理之脏，主要表现在两方面，一者，肝之系下连气海，可代元气布化，以资脾胃健运；二者，肝内寄生相火，可借火以生土，更可腐熟脾胃之饮食。因脾胃向得肝之资助，故肝脏受病，脾胃先当其冲，反受其损。又因肝脏其性至刚，有病时恒侮其所胜，以致脾胃受病，此肝病先传脾胃之理[7]。肝纤维化过程中波及脾脏主要与两方面因素有关：一是肝郁日久，乘害脾土；二是素有脾胃虚弱，土虚木乘。其病位虽在肝，但其病机转化、临床表现均与脾有关[8]。在具体治疗方面，欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理，故而顾护脾胃，在肝纤维化早期，对于防止肝纤维化的进展，促进肝纤维化的恢复均有关键性的意义。一者脾胃强健，气血生化有源，正气充足易于康复。二者，脾胃强健，药物能最大程度被脾胃吸收而发挥作用[9]，更益康复。健脾助运，临床常用方剂有四君子汤。临床常用配伍有白术与鸡内金，白术以健脾胃，鸡内金消饮食以助运化，自能变其浓厚之汁浆为精津，以灌注四旁，濡养肝脏。补脾胃之虚，临床常用配伍有黄芪、太子参、党参、当归四药，气血同补，有气血互生之意。兼纳差者，可加六神曲、生麦芽、茯苓以健脾和胃。兼胃脘痞满或腹胀者，可加厚朴、麸炒枳实、莱菔子以理气健脾，消胀除满。苔腻者，可加砂仁、豆蔻、石菖蒲以醒脾化湿。如此，脾气健运恢复，湿祛毒邪无以滞留。

2.3 祛除湿热 肝纤维化初期，湿热壅塞肝经，当务之急是祛除肝胆湿热之邪。湿热之邪困阻人体，当给邪以出路。湿为阴邪，其性重浊，易于趋下，应因势利导，首当清热利湿，使湿热之邪从小便走，此一法也。临床常用方剂有茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤。常用药物有金钱草、茵陈、泽泻，以清利湿热。后世医家基于前人理论提出“肝寄腑于大肠”[10]，认为肝与胆互为表里，但胆为奇恒之腑，藏精气而不泻，不能为肝排泄浊气，故肝需要借由大肠这条通道，替胆而行降气泄浊之功。因此，祛除肝胆湿热之邪，通腑之法亦当同用，将湿热之邪导归大肠而排除体外，临床常用药物有虎杖、厚朴、枳实等。同时，脾主运化水湿，清利湿热之品多苦寒，苦寒易伤脾阳，脾阳受损则更易导致水湿停聚，故方中不能一味苦寒通下，应注重健运脾胃，使水湿归于正化才是长远之计。故方中应加入健脾助运之药，如炒白术、茯苓、党参、黄芪等。对于湿热之邪导致的厌食油腻、纳差等症状，亦可加鸡内金、神曲、焦山楂以助消化。而湿阻又容易滞气机，故方中加木香、陈皮等行气之品。本病提倡及早施治，祛除湿热、兼顾行气，能有效改善疾病预后。若不及早祛除湿热，继发反复或持续的肝损伤会加重肝纤维化。若病情进一步进展，留恋之湿热由气分入血分，则易导致肝脏疏泄失职，气机郁滞又使湿热愈加不得宣化，血行不畅而为瘀，火热内蕴炼液而为痰，热甚而为毒，煎熬真阴，导致津血营阴亏损。营阴内亏则里热愈炽，正气虚损，肝脾肾脏腑功能失调，给治疗增加难度[11]。正如朱丹溪《格致余论·痛风》中所言：“血受湿热，久必凝浊。”

2.4 通络散结

2.4.1 辛味通络散结 《素问·脏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。”清代吴仪洛在其《本草从新·药性总义》中解释：“木不宜郁，故宜以辛散之，顺其性者为补，逆其性者为泄，故辛为补而酸为泄。”邪气入络，治疗当以散肝通络为大法。积者，着而不移，是为阴邪聚络，当用辛温入血络治之。而可容不移之阴邪者，必无阳动之气以旋运之，亦必有阴静之血以倚伏之。所以，必藉体阴用阳之品方能入阴出阳，以施其辛散温通之力[12]。临床上，关于通络的用药，遵从叶天士理论当以辛温为主，辛香或辛润亦同用。借辛味灵动走窜之品以旋运气机，散肝通络。常用药物有桂枝、当归、细辛、郁金、五灵脂、香附、草果、延胡索、桃仁、益母草等。而辛味升散常用，实能伤气耗血，且又暗耗肾水以损肝木之根，故而临床在辛药通络的同时，用当归、白芍、枸杞子、丹参等药补阴血以养肝体，且又可以引辛温阳动之品入肝络阴分而通络散结。虫类药物灵动迅速，追拨沉混气血之邪，以搜剔络中之邪，擅攻逐走窜，具有通达经络、祛痰散瘀等功效。对于肝纤维化后期，病情比较顽固，肝脾肿大，瘀血较重的情况，亦可于方中少加虫类药，仗蠕动之物，松透病根。

2.4.2 化痰通络散结 痰浊作为病理因素可出现在肝纤维化发展过程的各个阶段[13]。肝病早期，肝脾失调，升降乖戾，水谷精微不归正化，致痰浊内蕴于肝脾两脏，或者感受湿热之邪，热煎熬津液，湿凝聚不行，最终形成痰浊。中期，痰瘀互病。痰浊阻络，可致脉道不通，血行不畅，渐成瘀血；瘀血日久，阻滞气道，津液不行，又可化生痰水。对于肝纤维化发展的初期，在肝郁脾虚的基础上兼有痰邪，当在主方中加入化痰通络之品。临床常用的方剂有二陈汤、六君子汤、旋覆花汤等；常用药物有半夏、陈皮、橘红、牡蛎、旋覆花、茯苓、瓜蒌皮、蚕砂、胆南星、白术、枳实、白芥子、海浮石、海蛤粉等。到了肝纤维化中晚期，痰瘀交结于肝络，单祛痰一法难以奏效，当化痰祛瘀并用。因瘀血消则使络脉通畅而有助于清痰，即血活则痰化；痰化则气机调畅而有利于瘀血消散，此即所谓“痰化瘀消、瘀祛痰散”[14]。临床常用方为大七气汤。常用药物有陈皮、半夏、竹茹、丹参、山楂、赤芍、川芎、红花、桃仁、姜黄等。唯有使肝气所行之道路通畅、内无物阻，方可达所调之肝气升降出入有序，肝用自如而郁开结散之效。

2.4.3 化瘀通络散结 循证医学证明，活血化瘀的行气血、化瘀滞、通经络，能改善肝脏血液灌流与微循环，可以减轻肝细胞炎症、促进肝细胞再生、防止和逆转肝纤维化[15]。缪希雍《本草经疏·续序例上》曰：“血瘀宜通之，祛宜辛温、辛热、辛平、辛寒、甘温，以入血通行。”在肝纤维化初期，血瘀症状不明显[16]，但瘀滞肝络的病机尚在，故应在主方中加入少量川芎、郁金、延胡索等行气活血之品，或者配伍柴胡等辛味药以活血通络。随着病情进展，血瘀逐渐加重，临床出现胁肋刺痛拒按，痛有定处，入夜痛甚，胁肋下或见肿块，舌质紫暗，脉沉涩等症状，临床可用复元活血汤加减，或可用三七、丹参以化瘀血而生新血，《医学衷中参西录·论三七有殊异之功能》中言：“是三七一味，即可代《金匱要略》下瘀血汤。”湿热留恋血分，兼有血热者，当选择凉性活血药，如丹参、赤芍、郁金、牡丹皮。对于胁下结块、肝脾肿大者，在活血化瘀同时宜配伍软坚散结药物，如三棱、莪术、鳖甲、水蛭等具有软肝缩脾之功，剂量视患者情况小量开始逐渐增加。血瘀日久，新血不生则导致肝之阴血亏虚，气不行则导致津液不行而成痰成湿，痰湿瘀毒夹杂，耗气伤肝，正虚邪胜同时出现，病情复杂，治疗比较棘手。后期对于伴有肝阴虚的患者，可合用一贯煎，对于肝血虚的患者可合用四物汤，对于气虚络损者，可于方中加入太子参、党参、黄芪等补气药。

3 病案举例

齐某，男，40 岁，2019 年2 月18 日初诊，主诉：两胁胀痛10 余年，加重1 月。患者10 年前因体检查出为慢性乙型病毒性肝炎，两胁轻微胀痛，因症状可耐受，未予重视。1 月前情绪激动后出现两胁胀痛较前加重，右胁明显，面色晦暗，神疲乏力，伴头痛，口干苦，中满堵塞感，纳少，眠差易醒，便溏，日一行，舌淡苔黄腻脉弦。生化检验：ALT 112.2 U/L，AST 127.3 U/L，γ-GT 132 U/L，ALP 210.6 U/L，TBil 16 μmol/L，DBil 4.5 μmol/L，TP 69 g/L，ALB 35 g/L，GLB 25 g/L；肝脏瞬时弹性硬度检测：8.6 kPa；B 超：肝内钙化灶，肝纤维化，肝囊肿。中医诊断：胁痛，肝脾不和，湿热内蕴证。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化。治疗以疏肝健脾，清热除湿为法。处方：柴胡10 g，绵茵陈30 g，栀子6 g，熟大黄3 g，木香10 g，麸炒白术15 g，醋香附10 g，甘草10 g，白芍15 g，郁金15 g，金钱草15 g，麸炒枳实10 g，虎杖15 g，川芎6 g，醋延胡索10 g，牡丹皮10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚分服。嘱患者平时生活中注意饮食，少吃生冷油腻之品，注意调节情绪，作息规律，勿过劳过逸。

2019 年4 月1 日二诊：两胁疼痛明显好转，面色晦暗稍减，神疲乏力好转，仍有头痛，无口干苦，中满堵塞感基本改善，纳可，眠差易醒，排便通畅，日一行，小便黄，舌淡苔薄微黄腻脉弦。前方去熟大黄、牡丹皮，加天麻10 g，钩藤15 g，粉葛根15 g，余药不变。21 剂，煎服法及调摄同前。

2019 年4 月23 日三诊：两胁疼痛明显好转，头痛明显缓解，无口干苦，中满堵塞感基本改善，纳眠可，排便通畅，日一行，小便黄，舌淡苔薄微黄脉弦。复查生化示：ALT 38 U/L，AST 45 U/L，ALP 107.0 U/L，γ-GT 79U/L，TBil 16 μmol/L，DBil 4.5 μmol/L，TP 62 g/L，ALB 40 g/L，GLB 32 g/L。前方减绵茵陈为15 g，减虎杖为10 g，加当归10 g，余药不变。继服14 剂以巩固疗效。随访患者，后因症状明显好转，肝功恢复正常，故自行停药。

按：本例患者为慢性乙型病毒性肝炎肝纤维化，以两胁胀痛、中满纳少口苦为主要表现，证属肝脾失调、湿热内蕴证，属于早期肝纤维化阶段。故治以疏肝健脾，清热祛湿为法，方中绵茵陈、栀子、大黄为茵陈蒿汤，清热利湿，针对病因治疗，祛除脾胃肝胆湿邪。金钱草加强清热利湿，使湿热从小便而走；麸炒枳实、虎杖、大黄导归湿热从大便而走；柴胡、白芍相配伍，疏肝理脾，恢复脾胃肝胆功能；香附、郁金、延胡索疏肝理气，行气止痛；炒白术健脾助运，恢复脾胃纳运功能，脾健湿自化；湿热内蕴，易致气机壅滞，加木香行气以助湿行；川芎、醋延胡索、牡丹皮活血清热，防止湿热波及血分。二诊患者头痛未见缓解，考虑肝火上炎、肝阳上亢所致，故加天麻、钩藤以平肝阳。加葛根以升脾胃清阳之气。治疗肝纤维化应注重疏肝散肝以助肝用，滋阴养血以补肝体，健运脾胃、祛除邪气、通络散结以防肝变。根据症状变化，紧扣病机，合理加减用药，再配以便于服用之中成药缓调疾病，对于逆转肝纤维化进展具有重要的作用。