孙继飞，余 学，肖 雪，田 静，方继良*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京市第一中西医结合医院，北京 100026）

抑郁症是以持久而显著的情绪低落、兴趣减少为主要临床特征的情感性精神障碍疾病，严重时还可出现自杀倾向[1]。本病可归属于中医“郁证”范畴。当前，抗抑郁药物是治疗抑郁症的主要疗法，具有明显疗效，但临床存在不良反应大、药物依赖性强等不足之处[2]。中医防治抑郁症历史悠久，疗效可观且无明显不良反应[3-4]。本病病位在脑，涉及五脏。历代医家多从肝郁论治，而较为忽略其他四脏在抑郁症中的防治作用，更缺乏对抑郁症背后形成的心理精神因素的深入挖掘。中医认为五脏分藏五神，五神功能又以五脏精气为基础，能感知外界事物，并对整个机体活动起到调控作用，是中医形神一体观的高度体现[5]。《素问遗篇·本病论篇》云：“人犯五神易位……得守者生，失守者死。得神者昌，失神者亡。”因此，从五神角度论治抑郁症，具有一定必要性，有利于为临床治疗抑郁症提供新的思路和方法。

1 五神脏理论概述

《素问·宣明五气篇》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志，是谓五脏所藏。”五神由五脏所属，即“五神脏”。“五神脏”理论是反映生命形神一体观的经典学说。《类经》云：“形者神之体，神者形之用，无神则形不可治，无形则神无以生。”神依附于形体而存，脱离形体则亡。《灵枢·本脏》云：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”五脏精气是神的物质基础，神驭气统精对五脏也有反向调节作用，故脏为体，神为用，两者相辅相成[6]。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”“肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。”五脏藏五神，五脏化五气，五脏主五志，从而构成五神-五志-五脏的关系链，链中五神、五志、五脏相互维系，相互影响且密不可分，任何一环发生病理变化则可导致其他两环异常[7]。而中医五神脏则更强调以“五神”作为人体思想、情感、体质的根基，调神御脏，从人体精神层面出发，注重“五神”的中和状态，则有利于促进人体血脉和利、脏气相合及阴阳维系，从而达到心理层面治疗疾病的目的。

2 五神损伤是抑郁症发生、发展的重要病理基础

2.1 肝魂伤则狂妄不精 《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂。”肝乃魂之居所，魂是随神变化的一种意识反应。《难经》云：“魂者，阳之精，气之灵也。”魂乃阳气所生，随神往来，是神之初气和阳气运动的变化形式。《素问·灵兰秘典论》：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”魂也是人体心理、精神和部分生理活动的物质基础，是一种高层次的认知及思维意识反应，魂构成人的才智思维，主情感、决断、评价、思维、想象等[8]。《灵枢·本神》云：“肝气虚则恐，实则怒”“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精。”肝为风木之脏，喜条达而恶抑郁，藏血主疏泄，条畅一身气机，与人体情志关系十分密切。若因各种原因致使肝失疏泄或藏血失职，则易影响魂的功能。魂气发散太过，则易阳气亢盛而化火；魂气发散不足，则易阳气无力而气滞；魂气离血则变化游行，则易狂忘不精。故魂伤易见幻觉、幻听、惊骇、思维混乱、恍惚等症状，在临床多表现为抑郁、焦虑、失眠、狂症等精神障碍疾病[9]。

2.2 心神伤则恐惧自失 《灵枢·本神》云：“所以任物者为之心。”《类经·脏象类篇》云：“意志思虑之类皆神也。”心乃神之居所，也是人体进行意识、思维和心理活动的器官，心神“任物”之后产生了意、志、思、虑等精神活动[10]。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《类经》云：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使。”心为五脏六腑之大主，主血脉而藏神，是人进行思维精神活动的中枢，对五脏之神具有统驭作用。心神能够调控精神、情志、思维、意识等心理活动变化，也能够调节全身脏腑、形体、官窍、经络的生理活动功能，正所谓“主明则下安”。《素问·调经论》云：“神有余则笑不休，神不足则悲。”《灵枢·本神》云：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”心藏神的正常表现为喜，若心神被扰，致使心气的外散功能减弱或亢进，则神失安宁，易出现情绪低落、畏惧、惊恐等抑郁核心症状，并可出现“主不明则十二官危”而引起的诸多抑郁症躯体化症状[11]。

2.3 脾意伤则悗乱 《灵枢·本神》云：“心有所忆谓之意。”《类经》云：“一念之生，心有所向，而未定者，曰意。”脾乃意之所居，脾在志为思，意是在心神支配下的一种后天的思维活动，主要表现为记忆、思考、注意、想象等[12]。《灵枢·本神》云：“脾藏营，营舍意”，《素问·痹论》曰“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。”脾为仓廪之官，藏营而舍意，是营气化生的重要脏腑，并将营气输布于全身脏腑肢节。只有脾胃健运，气血化生有源，脾藏意的正常功能活动才能正常体现。《灵枢·本神》云：“脾愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱”，《类经·卷十五》云：“脾主中气，中气受抑，……郁而为忧。”中焦与情志疾病关系十分密切，思而肯定为喜，思而无奈为悲，思而担心为忧，思而危险为恐，思而否定为怒，不及思索而为惊[13]。若因情志不遂，忧思过度，影响气机运行，则脾失健运，气血乏源，脾意失养，则心胸烦乱，易出现心境低落，情绪郁闷，思维记忆等抑郁表现，也会出现腹胀，纳呆，干呕，嗳气等腹部症状。

2.4 肺魄伤则狂 《灵枢·本神》云：“并精而出入者谓之魄。”《类经·脏象类篇》云：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。”肺乃魄之所居，魄以精作为物质基础，多表现为行为能动及感觉异常，如眨眼、视觉、听觉等[14]。《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺。”肺为相傅之官，气之本，主宣发肃降，对全身气血津液输布起着重要的调节作用，魄的功能正常与肺的生理正常以及人体气血盛衰有着密切关系。肺与情志疾病关系十分密切，肺气充足，精有所处，则魄有所藏。若七情所伤，肺气虚弱，致使肺精亏虚，伤其肺魄，魄失所藏，则可见悲伤欲哭，忧郁哀愁等抑郁表现，如《杂病源流犀烛》曰：“所谓善悲者，不必实有可悲之事，心中只是怏悒不快，虽遇可喜，亦只强力为欢笑而已。”《素问·举痛论》云：“悲者，心系急，肺布叶举，上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”消乃未尽而将尽之意，表现一种减弱、消极的一种病理状态[15]。《灵枢·本神》云：“肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂。”大喜伤魄，则可见发狂或疯狂的情志表现，这与双向抑郁障碍临床表现也十分相似。

2.5 肾志伤则喜忘其前言 《灵枢·本神》云：“意之所存谓之志。”《类经·脏象类篇》云：“意已决而卓有所立者，曰志。”肾乃志之所居，志是意已确立明确的目标，并付之于行动，而终有所成，且志比意有更坚定、明确的目标，正所谓“志者，专意而不移也”[16]。《内经博义》云：“肾者主蜇，封藏之本，精之处也，……精以养神，神藏于精。”肾为先天之本，主志藏精而生髓；脑为髓之海，乃神明之腑。因此，肾所藏之精是神志活动的重要物质基础。肾精充足，则情绪稳定，意志坚定，对外界事物有较强的判断、识别和分析能力。《灵枢·本神》云：“肾盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”《医方集解》云：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”若肾精不足，则表现为精神萎靡，情绪低落，意志消沉，记忆力欠佳，注意力减退等抑郁表现。同时，抑郁也与肾阳有关，神依赖于肾阳的温煦和调摄，如《景岳全书》云：“真阳不足者，必神疲气怯。”

3 五神脏理论对抑郁症临床治疗指导意义

3.1 辨虚实以精神内守 抑郁症多由气血不调、元神失养以及痰浊淤血等原因，致使脏腑功能失调，令五神不安于所藏而致本病。因此，明辨脏腑虚实以调五神至关重要[17]。同时，要注重脏腑之间相互联系，相互影响，其中，脾肾是人体先后天的基础，其病均令“五脏不安”，要注重顾护施治，对于五神安于所藏具有重要临床意义，如《脾胃论》云：“治脾以安五脏”[5]。

3.2 调情志以神气辅弼 抑郁症发病与情志内伤，多思多虑关系十分密切，因此采用心理疏导、调志安神等法是治疗抑郁症重要疗法。1）移情易性法，《临证指南医案》云：“郁证全在病者能移情易性。”其主要是通过分散病人对疾病的注意力，使思想焦点转移至别处，避免自己陷入单独自我的世界，如《理瀹骈文》云：“七情之病，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药者也。”2）情志相胜法，《素问·阴阳应象大论》云：“悲胜怒，恐胜喜，怒胜思，喜胜忧，思胜恐。”《医方考》云：“情志过极，非药可愈，须以情胜。”其主要通过有意识地采用一种情志去克服因某种情志刺激过度而引起精神疾病的一种疗法，以达到治愈疾病的效果。临床治疗抑郁症多以“思胜恐”“喜胜忧”较为常见[18]。3）顺情从欲法，是指顺从患者的某些情感、意愿及需求，从而满足其一定欲望，以达到改善患者不良情志的一种疗法。切如《素问·移精变气论》云：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。”

3.3 施针灸以形气神调 《淮南子·原道训》云：“夫形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。”形气神三位一体，相互联系又相互影响，针灸对于形气神起着重要调节作用[19]。《素问·宝命全形论》云：“凡刺之真，必先治神。”提示“治神”在针刺治疗中居于首要地位，是针灸治疗的前提与基础。在针灸治疗抑郁症患者进行脏腑、经络、气血辨证的同时，也要注意医患之间的整体性，施针者施针之前要注意心神专注，与患者做好沟通，保持周围环境安静。治疗结束后，患者需静神调养，切如《素问·刺法论》云：“此毕，静神七日”[20]。倪金霞[21]对抑郁症患者采用针刺百会、神门、神庭、印堂、内关等穴，通过调脑、心之神达到治神以调形、调形以安神的目的，并进一步强调调畅气机的重要性，结合虚实辨证施治，形调则神安。许丞莹[22]治疗抑郁症采用助阳通络，调和气血法，以促使血脉通畅而致心神调达。因此，在经络辨证的基础上选以督脉及手厥阴心包经为主，佐以任脉、足太阴脾经及足阳明胃经，以共奏形神并治之效。

3.4 法温阳以阴霾自散 抑郁症的发病与阳气不足关系十分密切[23]。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”阳气具有温养人体精神及鼓动气血的作用，若阳气虚弱，气血运行不畅，使之郁痹不发，外在功能活动减弱，易出现精神萎靡，情绪低落等抑郁症状，且阳气不足，亦可致血瘀、痰凝、气郁、火郁、湿滞诸症[24]。因此，阳气不足是抑郁症发病的重要病机。仝小林[25]采用温阳散郁法治疗患有抑郁症3 年的肾阳虚型抑郁患者，以二仙汤加减疗效显著，并提出机体肾阳充沛，犹如阳光普照，可一扫阴霾，从而改善抑郁患者的颓废之态。除了温补肾阳之外，温肺解郁、振奋心阳、舒达肝阳、温补脾阳也是治疗抑郁症的重要温阳疗法[26]。同时，也要注意辛味药应用，《素问·阴阳应象大论》云：“气味辛甘发散为阳”，运用辛味药物能够收到开达郁结、疏通气机之功效[27]。

4 小结

抑郁症是临床中常见的情感性精神障碍疾病，其发生、发展与“五神脏”理论有着密切的联系。五脏所主之神各有其正常生理功能，当五神不安其所舍之脏时，会出现相应的病理表现。临证之时，当根据患者的临床表现，从形神一体观出发，辨别脏腑、气血、阴阳，酌情采用药物、心理及针灸疗法。同时，也要注重温阳以及脏腑之间的相互联系，以期达到“阴平阳秘”“形与神俱”的治疗目的。深度挖掘“五神脏”理论，对于防治以抑郁症为代表的情志疾病具有十分重要临床意义。