张婉玲1 周雨灿1 张勤修2

1.成都中医药大学，四川 成都 610000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000

耳鸣是以自觉耳内或头颅鸣响而无相应的声源为主要特征的病证。它既是多种疾病如耳源性、全身性等疾病的常见症状，也是一种独立的疾病[1]。其发病率高，患者的睡眠、情绪、工作等日常生活都会受到影响，严重者可见抑郁、焦虑、烦躁等心理障碍的症状，甚至有自杀倾向[2-3]。围绝经期综合征 (menopausal syndrome, MPS) 是指妇女绝经前后由于卵巢始基卵泡储备逐渐耗竭导致激素波动而出现的一系列躯体、精神、心理症状[4]。围绝经女性因生理及心理特点，其耳鸣发病率更高，病情更为复杂，西医治疗效果欠佳。张勤修教授认为围绝经期女性耳鸣病机以肾虚为本，重点在肝，易累及心脾，影响气血津液代谢。张勤修教授多年来运用补阳还五汤或丹栀逍遥散为主方治疗围绝经期女性耳鸣，遵循中医辨证论治的基本原则，结合个性化配伍加减、药食同源等中医特色，效果颇为显著。现将张勤修教授治疗围绝经期女性耳鸣的临证经验浅析如下。

1 发病机制

1.1 西医发病机制 围绝经期女性由于卵巢始基卵泡储备逐渐耗竭导致激素波动而出现一系列躯体、精神、心理症状[4]。在生理上，临床主要以自主神经系统紊乱和月经紊乱为主，远期影响包括泌尿生殖道、心血管症状以及绝经后的骨质疏松症等[4]。在心理上，围绝经期妇女极可能出现情绪抑郁、焦虑，并且易怒、脾气暴躁等。围绝经期女性大多数处于工作过渡到退休的阶段，状态由“充实”转变为“空虚”，心理也会产生相应的落空感。

耳鸣的产生机制目前尚无统一定论，但有研究发现，女性一般围绝经期出现年龄相关性听力损失，提示雌激素水平一定程度影响耳鸣的代偿。有脑干诱发电位的研究，相同年龄的女性与男性对比，女性Ⅰ波潜伏期较短,证实雌激素的保护作用[5]。故围绝经女性更易发生耳鸣，其病情更为复杂，治疗更具难度。

1.2 中医发病机制 在中医古籍《素问·上古天真论》中就提到“女子……七七，任脉虚……天癸竭……故形坏而无子也”。围绝经期女性肾精血阴阳渐衰，冲任渐虚，天癸将竭，阴阳失衡，故为围绝经期综合征的基本病机。肝肾同源，精血互生互用，肾精亏虚而不能化生肝血，致肝肾亏虚。肝主藏血，主疏泄，调节气机，调畅情志。女性围绝经时期，肾水不涵肝木，肝血不足，肝失疏泄，或肝气郁结、或肝火妄动、或肝木乘土，则见围绝经女性常情绪抑郁、焦虑，或头痛、易怒、脾气暴躁，或痞满、不思饮食等。女子以肝为先天,女子经、带、胎、产、乳等生理与肝密切相关，故围绝经期综合征病机以肝为重点。肾脾为先后天之本，肾不资脾，肝木乘脾，共致脾胃不和，脾胃运化失司，气血津液不布，或化痰湿、或聚水饮、或为瘀血等。肾水亏虚不能上济心火，心神失养，甚至君火上亢，加之思虑郁结，耗伤心之气血，故可见心烦失眠、五心烦热等心肾不交之象。围绝经期综合征病机以肾虚为本,肝为重点,累及心脾，影响气血津液代谢，导致水饮、痰湿、瘀血内生，虚实夹杂[6]。

而在历代医学典籍中就有记载，耳鸣与心肝脾肾均有密切关系，其中就有《灵枢·决气》云“精脱者，耳聋液，耳数鸣”，《景岳全书》曰“肾气充足，则耳目聪明，若多劳伤血气，精脱肾惫，必致聋聩”，均指出耳鸣与肾的密切关系，肾不藏精，不能充养髓海，就会出现耳鸣耳聋。《素问·六元正纪大论》曰“木郁发之……甚则耳鸣眩转。”主要阐释了耳与肝的相关性，其中多思多虑，肝气郁结，肝郁化火，升降失调，浊气上扰耳窍者，易发为耳鸣。《济生方·耳门》载：“心寄窍于耳……忧愁思虑得知于内，系乎心，心气不平，上逆于耳，亦致聋聩、耳鸣。”即心脏功能紊乱，气血的生成与运行出现障碍，耳窍失养，亦可见耳鸣耳聋。同时，脾为后天之本，气血生化之源，运化水谷精微，若脾虚则气血乏源，运化失司，耳窍失养，痰湿水饮蒙闭清窍，皆可发为耳鸣，如《灵枢·海论》曰“上气不足，脑为之苦满，耳为之苦鸣”，《素问·脉解》说“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”，解释了耳鸣发生的条件：一是清阳下陷，二是浊阴盛上，三是清阳上跃[7]。

因围绝经期女性其生理及心理特点，“耳鸣”更易乘虚而入，其发病率更高而病情更为复杂，耳鸣之侵入又加剧围绝经期心理及生理之苦痛，两者可谓是“相辅相成，一荣俱荣”。

2 临证经验

张勤修教授秉持辨证论治及同病异治的基本原则，紧抓症结，经过多年临床校验，谙熟运用补阳还五汤、丹栀逍遥散加减治疗围绝经期女性之耳鸣，辅以药食同源药材等中医特色理论。

补阳还五汤中重用黄芪补气之功，当归、赤芍、红花、桃仁、丹参养血活血通络，川芎“血中气药”，载药上行，共奏益气活血、化瘀通络之功，切中气虚血瘀型耳鸣之病机。丹栀逍遥散中柴胡、白芍滋阴柔肝，当归、姜、枣及甘草养血和营，白术、茯苓健脾益胃，薄荷开郁透散，丹皮、栀子清虚实、气血之热[8]，共达疏肝健脾，柔肝养血之功，针对肝郁脾虚证之耳鸣。张勤修教授针对肾虚为本的特点，结合临床各种复杂的证候表现，辨证论治，以二方为基础，常加用熟地黄入肝肾而养血滋阴，填精益髓。淫羊藿补肾壮阳、强健筋骨、祛风除湿。现代药理学研究表明，淫羊藿中含淫羊藿苷等主要成分[9]，具有促性腺功能、抗骨质疏松、增强免疫、调节神经系统、内分泌功能等作用[10]，因此张勤修教授善用淫羊藿全面改善围绝经期女性骨质疏松、免疫力降低、神经衰弱、乳房肿块、性欲降低等症状。巧用石菖蒲辟浊、引清和开窍，《神农本草经》中记载：“味辛性温……补五脏，通九窍，明耳目，出音声”[11]；清代医家叶天士《临证指南医案》提出无论耳鸣是虚是实，均可在辨证分型的基础上加用石菖蒲以上达耳窍，辟邪浊，引清阳。张勤修教授还善妙用药食同源之粉葛。葛根生津止渴，可对症治围绝经之躁渴[11]。现代药理学研究表明，葛根中富含葛根素、总黄酮和芒柄花素等活性成分。芒柄花素可以改善卵巢切除引起的骨质疏松改变[12]。葛根素可保护神经及抗围绝经期抑郁症[13]。葛根素是一种与人体雌激素高度相似的植物雌激素，具有显著的雌激素效应，且作用靶向度高、作用温和，通过双向调节雌激素分泌，维持体内雌激素的动态平衡[14]。因此，目前临床上有应用葛根素作雌激素替代疗法治疗更年期综合征[15]。另外总黄酮和葛根素可提高脑传出神经及内耳器官微循环活性，起到治疗耳鸣的作用[16]，可谓双管齐下。

3 验案举隅

患者李某，女，50岁，2021年2月7日初诊。患者诉无明显诱因耳鸣3年余，呈发作性，如电流声，不伴听力下降。刻下耳鸣如蝉鸣声，为持续性，自47岁停经后，情绪不稳定，胸部满闷不适，善太息，常对爱人生闷气，潮热盗汗，大便时干时稀，纳眠差，夜间易醒，醒后难入睡，舌质红、苔白腻，脉弦细。耳内镜及听力学检查未见明显异常。诊断：耳鸣(肝郁脾虚证)。方用：丹栀逍遥散加减。组方：牡丹皮、炒栀子、柴胡、当归、茯苓、白术、芍药、郁金 、合欢皮、香附各10 g，石菖蒲、粉葛、熟地黄各15 g，淫羊藿10 g，生甘草 5 g。共6剂，每日1剂，水煎服。嘱患者畅情志。

2021年2月14日二诊：诉大便成形规律，心情舒畅许多，继续原方6剂。

2021年2月24日三诊：面容晴朗，自觉夫妻生活改善，纳眠佳，耳鸣大幅度减少，白天基本不影响生活，夜晚仍觉困扰。诊断：耳鸣(气虚血瘀证)。方用：补阳还五汤加减。药用：黄芪20 g，粉葛15 g，熟地黄15 g，淫羊藿10 g，炙甘草5 g，红花、川芎、桃仁、当归、石菖蒲、牡丹皮各10 g。共10剂，每日1剂，水煎服。

2021年3月11日四诊：诉耳鸣基本消失，偶有轻微耳闷、耳鸣，予三诊原方再6付，尽剂后随访，患者身体痊愈。

按语：初诊时，张勤修教授分析该患者正处于围绝经期，肝肾两虚，肝体阴而用阳，肝火偏亢，则情绪易怒；肝失疏泄，则善太息，闷气不解，大便时干时稀；肾精亏虚，阴阳失衡，故见潮热盗汗；清窍失养，则见耳鸣。治以疏肝解郁，补益肝肾，方用丹栀逍遥散加减。复诊时患者服药后症状较前好转，肝气渐舒，脾气渐健，故予原方。三诊时，张勤修教授认为患者肝气疏，脾气健，肾精稍得补益，各症状均好转，但耳鸣夜间仍重，故考虑久病多虚多瘀，治宜益气活血补肾，化瘀通经，故方用补阳还五汤加减。四诊时，患者症状基本消失，继续予三诊方巩固治疗，服完后随访身体痊愈。

4 小结

据张勤修教授治疗围绝经期女性耳鸣的经验，笔者对围绝经期耳鸣有了些许领悟：首先，分析疾病时必须拨茧抽丝，透过现象看本质，要结合患者年龄、职业、环境等分析，如围绝经女性和青年女性或中年男性的生理及心理状况肯定有所差异。然后，治疗疾病时，在治病求本的基础上，要巧妙变通、异病同治，密切关注病情的变化，如先以肝郁为主，予丹栀逍遥散，后肝郁情况好转，因久病多虚多瘀，气虚血瘀之象较为突出，故予补阳还五汤。同时，还要学会结合大数据用药统计和现代药理分析等技术，总结出针对各疾病的经验药，则可事半功倍。最后，要重视对患者的心理疏导，提高医生人文关怀的素养。