梁永瑞 李应存* 田云梦

1.甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730020；2.甘肃中医药大学敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020

痰饮是由于人体内水液代谢障碍而形成的病理产物。体内一旦有了痰饮停留，又可作为一种病理因素直接或间接的影响脏腑的生理功能，引起多种病变，于是便有“百病皆由痰作祟”之说，体现了痰饮致病的广泛性。在临床中，因其性黏滞，易兼他邪，变化多端，若治疗不当，极易发生变证，缠绵难愈，中医对于痰饮的研究源远流长，众多名家医书中都可见到论治痰饮病的专篇，到明清时期已经形成了完备的辨证论治体系。

敦煌医学是敦煌学的重要分支，中医药文献在敦煌石窟艺术和敦煌遗书中占有重要的地位，其内容包含了中医药学、藏医学、西域医学和印度医学，突出了古丝绸之路的地方特色，为敦煌中医药的重要内容，这些医学卷子的发掘，极大的丰富了我国隋唐前后时期医学典籍宝藏，弥补了该时期医学文献匮乏的遗憾[1]。敦煌遗书中虽无治疗痰饮病专篇，但各个卷子中散在许多治疗痰饮的医方，配伍独特，经敦煌医学专家李应存教授多年临床应用，发现其疗效显著，具有较高的推广价值，笔者经过整理挑选，从五脏学说的角度，选取五首较为完整的医方结合古今文献进行分析。

1 痰饮的概述

痰饮致病自《黄帝内经》便已有记载，但较为完整的证治首见于《金匮要略》中，自此后世医家经过不断充实，使其学说趋于完善，至清朝形成了成熟的证治体系。但不同朝代对于痰饮各有侧重，汉唐时期详于饮，宋元至今则详于痰，其发展大致可分为三个时期。

《黄帝内经》中虽无痰的记载，但多处谈及饮病，将其分为溢饮、积饮、痞饮等饮证，此外还认识到过食肥甘则酿生痰饮，如《素问·奇病论》中的兰草方，善化胸中及胃肠之秽浊痰热。痰饮作为病名出现始于仲景，其在《金匮要略》一书中详细论述了痰饮病的证治，且列为专篇，其根据饮停部位与症状，提出了四饮分类法，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮，为后世痰饮学说奠定了坚实的理论基础。

隋唐至宋代，饮病学说进入鼎盛时期，占据了主导地位，如《针灸甲乙经》秉承内经理论，无“痰”，仅有“溢饮”“留饮”。《脉经》则丰富了饮病的症状和脉象的描述。在证治上，隋唐医家认为脾失健运为痰饮生成之根，重在治脾胃，如该时期著名的医书《诸病源候论》《千金要方》等书中所列治疗痰饮病的医方大多有健脾之品。到了金元时期，痰病学说日益兴盛，此时期医家论痰者较多。如朱丹溪在他的主要著作《金匮钩玄》《丹溪心法》《脉因证治》《局方发挥》等书籍中，都列有痰门探讨其理法方药，提出了中风治痰理论与气郁成痰的学术思想。

明清时期医家对痰病、痰证的表现、分类、治疗原则及痰病预防等方面进行总结。明代大家张景岳提出了元气虚衰生痰及治痰力求治本的学术思想，对于广义痰病，特别是素体虚衰、或因病痰致虚之症，颇具实践意义。明代医家还重视痰病的预防，如李时珍在《濒湖脉学》中也提出了“痰生百病食生灾”的论断；清代医家陈士铎在《辨证玉函》中提出痰分为“阳症之痰”和“阴症之痰”。

从脏腑渊源上讲，痰、饮的产生涉及脏腑广泛，与五脏功能失调均有关联。痰的形成是五脏皆重，而饮的生成以肺脾肾为主，脾肺肾三脏中又以脾阳不足为甚[2]。

2 敦煌遗书中治痰饮方

2.1 痰饮与肺 肺主一身之气，通调水道，为水之上源，若外邪袭肺，肺失宣肃，肺津可凝聚成痰；肺失肃降，治节无权，津液亦可凝聚成痰。另外，因脾、肾气弱，“水泛之痰”也可上渍于肺。故有“肺为贮痰之器”之说。

敦煌疗痰饮内消方记载于敦煌卷子P.2565，古医籍未见收录，全方完整，原方如下：“前胡七分，菴蔁子十二分，枳壳十分炙，茯苓十二分，薏苡仁十二分，泽泻八分，细辛七分，柴胡六分，旋覆花六分，上为丸，食后欲消之间，以粥饮，一服三十丸，日再服，不忌之物。”[3]470

方中选用前胡、旋覆花降气平喘为君药；薏苡仁、茯苓甘淡入脾，健脾利湿，以复津液之输布，杜绝痰饮形成，泽泻、菴蔁子渗利水湿，给水饮从下找出路，四药相互配伍，即可防止痰饮形成，又可去除水饮，共为臣药；佐以细辛温化痰饮，宣通肺窍，属于“病痰饮者，当以温药合之”；枳壳下气消痞，柴胡升达气机，一升一降，调理全身气机，气顺则痰自消。纵观全方，用药以调理津气为主，理气重在恢复气机升降，达到气顺则津顺的目的，调津重在健脾利湿，既可防止痰饮形成，又可去除水饮。全方配伍共奏化痰除饮、降气止咳之效，可用于痰湿阻肺所致的咳嗽气短，痰多稀白，肢体浮肿，胸腹胀满等肺系病症。本方所治主要责之于脾运不健，津液凝聚而停聚于肺，阻滞肺气升降，病位主要在肺，与脾胃密切相关。

2.2 痰饮与脾 脾主升清、运化，为人体运化水液的主要脏器，外感湿邪，湿滞于脾，若脾实，脾气被郁，不能正常运化水湿，或气郁日久化热，热灼津液而生痰，若脾虚，无力运化，则湿聚成痰或饮食失节；或思虑劳倦，脾气郁而生热化火，会煎灼津液或水饮，变为痰浊；或脾胃受伤，脾气或脾阳亏虚，则运化无权，水湿内停，凝聚成痰。

敦煌前胡汤方记载于敦煌卷子P.3287，全方记载完整，原方如下：“前胡一两去蒂，生姜二两去皮长切，茯苓二两去皮，甘草一两去皮，人参一两生布拭去土，黄芩一两拭去土，白芍药一两，食茱萸五舍内黑子，半夏一两汤洗，大枣肥者，劈破，上十一物，以水八升，煮去三升，分为三服，将息如桂枝方。禁羊肉、饴糖。”[3]224

方中选用前胡入胸中，以降气祛痰，消胀除满，治疗胀满气急为君药；人参、茯苓健脾益气，恢复脾对津液的运化功能，以消生痰之源；半夏、生姜降逆气，祛痰浊，吴茱萸温中寒，降逆气，三药相伍助前胡降气祛痰，消除胀满之功，共为臣药；当归、白芍补血敛气，防止气机上逆伤及血分，方中半夏、生姜、吴茱萸乃辛温燥烈之品，运用黄芩苦寒之性对其制约，以防助燥化热，又可防止痰浊壅而化热，三药相伍共为佐药；甘草、大枣、生姜同用，调理脾胃，兼和诸药，为方中之使药。诸药合用共奏温中健脾、降逆消胀之效，可用于脾胃气虚，中寒气逆所致的胸腹气胀疼痛，呕吐泛酸等脾胃疾病。本方所治主要责之于脾胃气虚，生湿停饮，浊痰上阻于肺，故气逆胀急，阻滞中焦，则见胸腹胀满，恶心呕吐泛酸，病位主要在脾。此外标本兼顾、气血同调为本方重要特点。

2.3 痰饮与肝 肝脏体阴而用阳，藏泄并主。《素问·五常政大论》篇将肝的功能喻为“木曰敷和”。“敷和”者，布化调和之谓。木曰敷和即肝的功能正常，能斡旋一身阴阳气血，若失常则“百病皆生”。肝生痰即是其病变之一；肝主疏泄，还对脾胃功能有影响，若肝失疏泄，则直接影响脾胃的运纳。如朱丹溪提出“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。

敦煌泻肝汤记载于敦煌卷子《辅行决脏腑用药法要》，全方完整无缺，原方记载如下：“枳实(熬)三两，芍药三两，代赭石烧(一方作丹皮)三两，旋覆花三两，竹叶三两(一方有生姜)，上五味，以水七升，煮取三升，温分再服。”[3]118

本方为《辅行决脏腑用药法要》中“救诸病误治致生变乱者”方之一。方中选用枳实熬黑令入肝经血分，祛血分中之气滞，以梳理肝气，化痰导致，为君药；臣以芍药味酸收敛，益阴柔肝，与枳实配伍，一收一散，恢复肝之生理功能；代赭石降气镇逆，旋覆花行气化痰，降逆止呕，竹叶清热、除烦、消痰，与旋覆花合用共消痰热，三药共为佐药，方中枳实与芍药为古经方中常用梳理肝气的药对，虽现在临床多用柴胡、香附等药，但现代药理研究表明，此类药物大多对肝脏功能有一定的损害，疗效不甚理想，刘渡舟老先生提出以大剂量芍药梳理肝气可有奇效。全方配伍共奏疏肝理气、泄热降逆之效，可用于肝郁气滞、痰热内扰所致的胆怯心悸、烦躁不安、呕吐不止等肝胆系疾病。本方所治主要责之于病人素体虚弱，痰浊内停，而误用吐法后胃气失和，进而气郁化火，使痰热内扰，出现肝胃不和之症，病位主要在肝，治疗当以疏肝理气为主，达到气顺则痰顺的目的。

2.4 痰饮与心 心生痰，或由本身阳气不振，导致血运迟缓而自身生痰；或原于心气虚弱，他脏痰浊因虚乘其心位，扰其心神，导致诸多神志异常的情况[4]。因此，痰的形成与心的关系不如其他脏腑直接。但他脏生痰，易于阻滞心的气血运行，导致血脉不畅，发生胸痹、心悸等病；或痰上扰神窍，造成癫狂、痴呆等心系疾病的发生。

敦煌定志丸方记载于敦煌卷子S.14672，全方无缺损，原方如下：“人参五两，附子六枚炮，赤术三两，猪心五两，牛心五两，羊心五两，马心五两，犬心五两，菖蒲五两，远志五两，茯苓五两，(亦可用茯神)，捣下筛，蜜和，服如杏子核一枚，日三，稍益如杏子，五心皆干乃称之。”[3]630

本方选用猪、牛、羊、马、犬五畜之心，滋阴养血，养心安神，为方中君药；人参、茯苓益气健脾助气血化生以养心神，与五畜之心共奏养血安神之效，同时与苍术合用健脾助运，杜绝水湿为患，又可祛痰燥湿；菖蒲、远志祛痰泄浊，与茯苓相配使得痰湿化而窍道不阻；佐以附子温心阳，以化气行水，与人参、茯苓共化浊痰、利水湿。诸药合用可滋心阴，养心血，温心阳，达到补虚养心治本，祛湿化痰开窍治标的目的，可用于治疗因气血亏虚、寒痰阻窍所致的心神恍惚、善恐喜悲、健忘失眠、多梦，胸脘满闷等心系疾病。本方所治主要责之于气血亏虚，神失所养，故见心神恍惚，多梦失眠等症，同时阴寒内盛，津液难以温化，气虚亦难以推动津液的运行，遂致津液凝聚而成湿成痰，上蒙心窍，则见癫狂、痴呆等神志病，病机关键以心血不足为本，痰湿阻窍为标，病位主要在心。该方借五畜之心以脏补脏，在古代方剂中较为常见，虽为治痰方剂，但全方仅有苍术、茯苓两味药有利水之效，以大量补益气血药物为主，以期达到心血充沛、心气畅通的治疗效果，另外人参、苍术、远志、茯苓为古人治疗痰浊痹阻心神的常用配伍，值得总结研究。

2.5 痰饮与肾 肾寄元阴元阳，主调节水液而司开阖，脾阳、肺气源于肾阳，脾阴、肺阴源于肾阴。因此肾阳不足或肾的开阖失司，都可引起脾、肺的功能失调而产生痰病或痰症，或加重病情。尤其是病久不愈者，与肾阳虚衰及肾的阴阳失调尤为密切，故中医认为肾为生痰之本，如清代医家陈修园提出“痰之本水也，原于肾”[5]。

敦煌道家补益禁方记载于敦煌卷子P.4038，全方记载完整，原方记载如下：“皂荚子、鹿茸、白茯苓、地黄、菟丝子、枸杞子、杏仁、生天门冬汁、白蜜，杏仁，汤去皮，去尖，多次蒸熟，捣为糊。生天门冬子也，去皮心，生捣，绞取汁，微火煎令如稀饴，以白蜜一合，以下锅中搅和。以上诸药末等，一时入锅中，调干湿得所将，入铁臼中，捣一万余杵，并手捻为颗，颗如梧子大。每日空腹酒下三十丸，日再服。”[3]674

本方选用鹿茸、菟丝子温肾阳，补精血，地黄、枸杞子滋肾阴，益精血，四药合用阴阳双补，补肾填精，恢复下元，为方中君药；臣以天门冬、白蜜润肺津而清浮阳；茯苓健脾利湿，既可助气血阴阳化生，又可利水化痰；佐以杏仁降气平喘，皂荚子化痰宣通，两药合用，宣降肺气，化痰止咳。全方配伍阴阳并补，标本兼顾，共奏补肾益精、祛痰利肺之效，可用于治疗因下元亏虚，阳浮痰阻所致的腰膝酸软，头晕健忘，神疲乏力，咳嗽痰多舌红口干等症。本方为道家补益方剂，其方证主要当为下元亏虚，包括肾阴肾阳两虚，使津液蒸化失司，聚而成痰，痰浊上泛致肺气上逆，出现咳嗽痰多等症；真阳不足，必见虚阳浮越，肾水不足，易致肺阴虚损，故见口干舌红之症。

3 结语

痰饮为中医学的特色理论，其形成主要在于肺脾肾三脏的功能失调，与心肝也有着密切的关系，形成之后，流窜为患，致病多端。文章通过五脏辨证理论，从痰饮的形成与五脏之间的关系出发，论述其产生的病理基础，选用敦煌遗书中的五首医方，从五脏角度出发论治痰饮。综上所述，敦煌医学中对于痰饮病的治疗具有以下几个特点：①重视健运脾胃，脾胃健运则痰饮自除；②重视治痰先治本的思想，调节脏腑功能为先，不可过用大剂量的化痰逐水之品；③重视温补，符合“病痰饮者，当以温药和之”的思想；④重视理气，提倡气顺则痰顺。在临床实践过程中，大多疑难杂症均与痰饮有着密切的关系，重视以上四点，则可达到较好的疗效。