林 漓 尹瑞颜 高伶娇 李瑞庆

1.广东省江门市人民医院心血管内科，广东江门 529000；2.广东省江门市人民医院电生理科，广东江门 529000

急性心肌梗死是致残率高，早期容易突然死亡的临床常见的胸痛急症。其疗效及预后具有很强的时间依赖性[1]，最关键的诊疗手段是尽早确诊，在发病后120 min 黄金救治时间内尽快实施急诊经皮冠状动脉介入治疗术 （percutaneous coronary intervention，PCI）[胸痛中心认证标准要求入门到导丝通过（door to wire passage，D-to-W）时间＜90 min]早期及时进行再灌注治疗开通堵塞的心脏血管[2]。胸痛中心是一个专门为急性胸痛患者提供的快速、高效和规范的诊疗系统，是一种全新的工作模式，注重流程的管理[3]。目前，胸痛中心制订了非创伤性急性胸痛患者的诊治流程，缺乏系统的护理体系和标准护理流程[4]。因此，建立标准化ST 段抬高型心肌梗死 （ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者急救护理流程，挽救濒死和垂危的急性心肌梗死患者已经成为胸痛中心护理研究的重点[5]。江门市人民医院（以下简称“本院”）于2017年12月已通过标准版胸痛中心初次认证。本研究选取本院心血管内科STEMI 患者作为研究对象，通过在实施胸痛中心常规救治流程的基础上改进优化心血管内科入院处理流程，旨在探讨减少STEMI患者的漏诊误诊和诊疗过程的延误，提高救治效率及成功率，使患者满意、家属放心，为制订标准化入院护理流程持续改进护理质量提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院心血管内科收治的STEMI 患者178 例作为研究对象，选取2018年7月至2019年6月收治的108 例患者作为对照组，2020年7月至2021年6月收治的70 例患者作为观察组。对照组中，男90 例，女18 例；年龄39～86 岁，平均（63.98±11.43）岁；观察组中，男58 例，女12 例；年龄42～85 岁，平均（63.09±11.84）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者符合STEMI 诊断标准[6]；②均为首次发病、发病时间＜12 h；③患者同意接受急诊PCI 治疗。排除标准：①非ST 段抬高型心肌梗死者；②STEMI 合并主动脉夹层者；③确诊STEMI 后患者知情同意时间延误，需反复沟通才接受急诊PCI 治疗者。本研究经本院医学伦理委员会审核批准（伦理批准文号：20200220-12）；患者及家属均知情同意，并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组STEMI 患者均通过首份心电图或复查心电图确诊后启动STEMI 救治流程实施急诊PCI 治疗。

1.2.2 护理干预方法 （1）对照组患者实施常规的入院处理流程。胸痛患者来院→护士接诊→心内科值班医生诊治→办理入院手续→护士安排床位→测体温、脉搏、呼吸、血压→医生开医嘱→护士执行医嘱→医生随机一个时间行入院常规心电图检查→确诊STEMI，且发病时间＜12 h→启动STEMI 急救流程。

（2）观察组患者实施优化的入院处理流程。胸痛、胸闷、气促、心悸、恶心呕吐等可疑心肌缺血症状患者来院→护士接诊即测量体温、脉搏、呼吸、血压，确认患者的生命体征稳定后，入院10 min 内完成标准12导联心电图检查（无需医嘱），如果可疑下壁或正后壁心肌缺血和心肌梗死患者，常规做18 导联心电图（V3R、V4R、V5R）和正后壁（V7、V8、V9）来提高各个部位心肌梗死的诊断率→10 min 内报告心内科值班医生阅读心电图→确诊STEMI，且发病时间＜12 h→启动STEMI急救流程后补办理入院手续。

胸痛中心既是一个胸痛患者救治的技术平台，也是一个管理的平台[7]。本研究首先组建项目小组，胸痛中心技术总监、心内科护士长、电生理科医生、心内科专科护士、高年资护士为项目组成员，项目小组在技术总监和护士长指导下对整个流程进行管理和协调。电生理科医生负责心电图理论知识和操作培训，护士组员负责流程的实施，使用本院胸痛中心诊疗时间记录表进行STEMI 患者的诊疗时间节点记录，项目负责人收集所有资料汇总转录在本院胸痛中心数据填报平台，项目小组成员各司其职、相互配合，沿用PDCA 循环质量管理模式按如下步骤进行流程优化[8]。

①计划（P）阶段。发现问题阶段：通过对2018年7月至2019年6月本院胸痛中心26 例D-to-W 时间延误的STEMI 患者进行病例分析，发现其中7 例（26.92%）问题病例D-to-W 时间延误的原因是对从门诊、心内科病房、熟人看病等入口来的以气促、心悸、恶心呕吐等非胸痛症状[9]来诊的患者和预约再入院患者，在首次医疗接触后获得院内首份心电图的时间超过10 min；或对从急诊途径入院已完成首份心电图结果无异常的胸痛患者，未能及时复查心电图把STEMI患者快速鉴别出来，导致相应病例院内的诊疗过程延误。分析原因阶段：本院现用急性胸痛救治流程的首次医疗接触点及院内绿色通道的起点只关注到网络医院、急诊科和院内相关科室，导致胸痛中心实际运行中心血管内科的首次医疗接触环节被疏忽，未能在胸痛中心救治流程覆盖范围内[10]。项目小组计划对心血管内科患者入院处理流程进行优化，解决STEMI患者D-to-W 时间延误问题。

②实施（D）阶段。制订和实施优化的入院处理流程，解决胸痛中心急性心肌梗塞患者救治流程中存在的问题。项目小组制订优化的入院处理流程后进行心血管内科护士全员培训，在熟悉胸痛患者时间管理要求和本院胸痛患者总体救治流程的基础上，学习优化的入院处理流程。使大家认识到院内绿色通道是急性胸痛患者区域协同救治体系中的基础工作和核心内容，增强获得院内首份心电图的时间紧迫感和责任心。优化的入院处理流程比常规的入院处理流程的实施对象由胸痛胸闷患者扩大到了可疑心肌缺血症状患者，关注STEMI 患者的胸痛胸闷典型症状外，也注意到不典型疼痛症状患者的快速病情评估和筛查，心电图检查时间前移至入院10 min 内。请电生理科医生加强护士心电图机器使用与心电图基础知识、重点是急性心肌梗死心电图判断能力的培训。因为患者发病时的心电图更有诊断意义，护士是首先且最频繁接触患者的人员[11]，查看到患者感到胸闷、心悸、胸痛或腹痛、牙痛等可疑心肌缺血症状[12-13]的时候，第一要务不是去找医生。而是确认患者生命体征尚稳定时就近立刻在患者发病时捕捉一份有确诊价值的心电图再报告医生，观察心脏电活动改变，做到心电图当场捕捉[14]。启用急性胸痛患者诊疗时间记录表，做好首次医疗接触至完成首份心电图时间和完成首份心电图至确诊时间记录，具体到分钟。实施观察组优化流程时剔除核对核酸检测结果环节时间作为首次医疗接触时间，将患者入院后10 min 内完成院内首份心电图，接着10 min 内报告医生阅读心电图进行确诊这两步，严格时间量化和行为标配。明确了护士在胸痛患者入院流程中的岗位职责，有效保证责任到位，确保医护快速同步配合和反应，救治团队随时处于有效的应急状态[15]。

③检查（C）和处理（A）阶段。护士本身就是流程的执行者和观察者，本研究实施阶段结束后在本院胸痛中心数据填报平台提取108 例对照组和70 例观察组STEMI 患者的首次医疗接触至完成首份心电图时间、完成首份心电图至确诊时间、STEMI 患者急诊PCI 的D-to-W 时间进行分析，项目组全体成员通过胸痛中心每季度的典型病例讨论会和质量分析会总结对照组与观察组的诊疗时间和救治效果，检验确认实践效果，把现存的个别患者获取肌钙蛋白报告时间延迟这一未解决的问题提出改进措施进入下一循环的持续改进，把可以解决STEMI 患者救治时间延误问题的优化的入院处理流程，作为本院心血管内科的标准化入院流程长期应用到胸痛中心的规范运行中去。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者首次医疗接触至完成首份心电图时间、完成首份心电图至确诊时间、STEMI 患者急诊PCI 的D-to-W 时间。患者办理出院时分别给两组患者发放本院自制的住院患者护理服务满意度调查问卷，该问卷由5 个因子10 个条目组成，总Cronbach's α 系数为0.868，护理服务、出院指导、相关服务、医生诊疗及后勤保障5 个因子的Cronbach's α 分别为0.834、0.804、0.699、0.755 及0.354，问卷整体满意度满分为100 分，≥90 分为十分满意，80～89 分为满意，60～79 分为一般，＜60 分为不满意，出院指导条目中的问题“出院手续是否复杂？”等，如果患者自己不了解，可由家属代为回答，该问卷有较好的信效度及可行性。两组患者满意度调查问卷回收率均为100%。满意度=（十分满意＋满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间节点情况的比较

观察组首次医疗接触至完成首份心电图时间、完成首份心电图至确诊时间、D-to-W 时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者各时间节点情况比较（min，±s）

表1 两组患者各时间节点情况比较（min，±s）

注 D-to-W：入门到导丝通过

组别 例数 首次医疗接触至完成首份心电图时间完成首份心电图至确诊时间D-to-W时间观察组对照组t 值P 值70 108 5.6±0.3 6.6±0.3 1.985 0.049 6.6±0.6 17.2±1.1 7.089＜0.001 82.9±3.7 95.3±2.6 2.835 0.005

2.2 两组患者护理满意度的比较

观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者护理满意度比较（例）

3 讨论

急性心肌梗死患者发病急骤，病情凶险，如错过最佳治疗时机死亡率极高[16]。STEMI 患者疗效取决于患者症状发作至血管开通的时间，1 h 内成功再灌注患者死亡率只有1.6%，甚至可以阻止心肌坏死的发生；而6 h 内接受再灌注治疗患者死亡率增加到6%[17]。快速诊断是实施正确治疗的基础，心电图是早期及时诊断急性心肌梗死的关键指标，实施优化的入院处理流程可尽快评估患者生命体征、及时进行心电图检查让急性心肌梗死患者尽早确诊实施急诊PCI 治疗，拯救濒死的心肌，挽救患者的生命，优化的入院处理流程可缩短STEMI 患者的救治时间。

优化的入院处理流程可持续改进急性心肌梗死患者的救治效率。近年来，有不少护理先驱对院前、急诊科STEMI 患者急救护理流程进行优化，本研究基于此类研究进行院内绿色通道护理流程优化[18-19]。由于胸痛病因多元化、个体化对胸痛敏感性不一，就诊时胸痛患者表现可以从危重状态到类似正常人，容易漏诊、误诊、耽误最佳救治时机。本项目沿用PDCA 循环质量管理模式，保证胸痛患者经过院前、门急诊环节或本院其他科室等各种途径到达心血管内科，依然有病情快速评估优先权。尽快在入院患者中识别出急性心肌梗死患者尽早启动规范化救治，改善患者的预后。本研究发现观察组STEMI 患者的首次医疗接触至完成首份心电图时间、完成首份心电图至确诊时间、D-to-W 时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

优化的入院处理流程可改善STEMI 患者的救治效果。STEMI 患者的抢救成功不仅取决于手术者，更取决于PCI 实施的时间[20]，时间就是最好的“药”。优化流程补充完善了常规流程容易延误STEMI 患者确诊时间的缺陷，实施以来获得了良好的效果[21]。本研究结果显示，患者对护理工作的满意度高于对照组（P＜0.05），为规范本院心血管内科的标准化入院流程提供了实践证据。

综上所述，由于研究项目的局限性，对于肌钙蛋白检测时间、急性心梗患者急救总时间等资料收集不全，所以在今后的研究中，可进一步完善STEMI 患者救治流程，为STEMI 患者的规范快速救治提供更多依据和有效方法。对于STEMI 患者，优化心血管内科入院处理流程缩短的是STEMI 患者的救治时间，延长的是STEMI 患者较高质量的生命，值得临床推广应用。