付洋洋 闫迎春 夏 帅 张 敏 李 娜

济宁医学院精神卫生学院，山东济宁 272067

非酒精性脂肪性肝病 （non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与遗传、环境紧密相关的代谢应激性肝脏受损而形成的临床综合征，它的疾病谱主要包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化及相关肝脏出现硬化[1]。美国等西方国家NAFLD 的患病率达20%～35%，而在国内NAFLD发病率为13%～43%，随着人们摄入过多高脂肪高能量食物，NAFLD 发病率也增长了一倍[2-3]。运动是NAFLD 患者有效的治疗方法，本研究在循证医学的视角下，将运动对相关指标影响效果进行定量化分析，为国内NAFLD 患者的干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中国知网（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、维普（VIP）、万方数据库（WanFang Database）、中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）等中文数据库，检索Pub-Med、Embase、EBSCO、Cochrane Library、JBI 等外文数据库。检索时间自2011年至2021年12月，同时检索纳入研究的参考文献作为补充。中文检索词：“运动”“训练”“有氧运动”“抗阻运动”“非酒精性脂肪性肝病”，以知网为例：运动AND 非酒精性脂肪性肝病；训练AND 非酒精性脂肪性肝病；有氧运动AND 非酒精性脂肪性肝病；抗阻运动AND 非酒精性脂肪性肝病。英文检索词：“traning”“exercise”“sport”“aerobic exercise”“resistance exercise”“nonalcoholic fatty liver disease”“NAFLD”，以PubMed 为例：exercise AND nonalcoholic fatty liver disease；traning AND nonalcoholic fatty liver disease；exercise AND NAFLD；traning AND NAFLD；aerobic exercise AND nonalcoholic fatty liver disease；resistance exercise AND nonalcoholic fatty liver disease。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准： ①文献设计类型为随机对照试验；②研究对象为NAFLD 患者，运动为主要干预方法；③运动干预方案的实施有监控，有具体运动量描述；④结局指标包括谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、总胆固醇（total cholesterol，TC）等。排除标准：①重复发表的研究成果；②文献结局指标不明确的研究；③研究数据报告不完整；④排除妊娠期、心血管疾病人群的研究；⑤会议论文。

1.3 文献筛选和资料提取

由2 名课题组成员按照纳入和排除标准独立进行文献筛选和资料提取。如遇意见不同，征求第三位成员意见确定。资料提取内容包括：纳入研究的第一作者、发表年份、研究对象、研究样本量、性别、干预手段、干预时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价

2 名研究人员按照Cochrane Handbook（5.1.0 版）质量评价标准对纳入的文献进行独立评价，文献评价不一致时则由课题组其他人员协商决定。评价内容为：分配隐藏方案、结果数据的完整性、其他偏倚来源等项目。研究完全满足上述标准，评价等级为A 级；部分满足上述质量标准，评价等级为B 级；研究完全不满足上述质量标准，评价等级为C 级。

1.5 统计分析

采用Cochrance 协作网提供的RevMan 5.3 软件进行meta 分析。采用χ2检验对纳入文献进行异质性分析，采用I2对异质性进行定量分析。计算加权均数差（weighted mean difference，MD）值及其95%可信区间（confidence interval，CI）。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检相关文献820 篇。阅读文献题目、摘要和全文后，最终纳入11 个随机对照试验研究。文献筛选流程见图1。

图1 文献检索结果

2.2 纳入文献的基本资料与质量评价

纳入分析的11 篇文章发表于2011—2017年，总样本量469 例，文献的基本资料见表1。文献质量评价结果见表2，风险偏倚见图2。

图2 风险偏移图

表1 纳入文献的基本资料

表2 文献质量评价

2.3 meta 分析结果

运动干预组患者的ALT[MD=-5.77，95%CI（-10.53，-1.00），P=0.02]、AST[MD=-4.22，95%CI（-7.68，-0.76），P=0.02]、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）[MD=-7.20，95%CI（-13.10，-1.30），P=0.02]、内脏脂肪组织（visceral adipose tissue，VAT）[MD=-0.51，95%CI（-0.91，-0.11），P=0.01]、皮下脂肪组织（subcutaneous adipose tissue，SAT）[MD=-0.54，95%CI（-0.76，-0.33），P＜0.01]水平低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的高密度脂蛋白胆固醇（high -density lipoprotein cholesterol，HDL-C）[MD=0.02，95%CI（-0.06，0.10），P=0.60]、TC[MD=-0.14，95%CI（-0.75，0.46），P=0.64]、三酰甘油（triglycerides，TG）[MD=0.04，95%CI（-0.12，0.20），P=0.62]比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3.1 运动对VAT 影响的meta 分析结果4 项研究[4，6-7，10]运动干预对VAT 影响的研究结果合并分析，Q=5.40，df=3，P=0.15，I2=44%，采用固定效应模型。分析结果：合并效应量-0.51，95%CI（-0.91，-0.11），P=0.01，运动干预组患者的VAT 水平低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（图3）。

图3 运动干预对NAFLD 患者VAT 水平的影响

2.3.2 运动对LDL-C 影响的meta 分析结果 4 项研究[5，8-9，12]运动干预对LDL 影响的结果合并分析，Q=1.05，df=3，P=0.79，I2=0%，采用固定效应模型。分析结果：合并效应量-7.20，95%CI（-13.10，-1.30），P=0.02。结果表明运动干预组患者的LDL-C 水平低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（图4）。

图4 运动干预对NAFLD 患者LDL-C 水平的影响

2.3.3 运动对ALT 影响的meta 分析结果 11 项研究[4-14]运动干预对ALT 影响的研究结果合并分析，Q=23.02，df=10，P=0.01，I2=57%，采用随机效应模型。分析结果： 合并效应量-5.77，95%CI （-10.53，-1.00），P=0.02。运动干预组患者的ALT 水平低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（图5）。

图5 运动干预对NAFLD 患者ALT 水平的影响

2.3.4 运动对AST 影响的meta 分析结果 9 项研究[4-7，9-10，12-14]运动干预对AST 影响研究结果合并分析，Q=22.13，df=8，P=0.005，I2=64%，采用随机效应模型。分析结果：合并效应量4.22，95%CI（0.76，7.68），P=0.02。运动干预组患者的AST 水平低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（图6）。

图6 运动干预对NAFLD 患者AST 水平的影响

2.3.5 运动对SAT 影响的meta 分析结果 3 项研究[4，6-7]运动干预对SAT 影响的研究结果合并分析，Q=2.54，df=2，P=0.28，I2=21%，采用固定效应模型。分析结果：合并效应量-0.54，95%CI（-0.76，-0.33），P＜0.01。运动干预组患者的SAT 水平低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）（图7）。

图7 运动干预对NAFLD 患者SAT 水平的影响

2.3.6 运动对TC 影响的meta 分析结果 3 项研究[10-11，14]运动干预对TC 影响的研究结果合并分析，Q=0.71，df=2，P=0.70，I2=0%。采用固定效应模型。分析结果：合并效应量-0.14，95%CI（-0.75，0.46），P=0.64。两组患者的TC 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（图8）。

图8 运动干预对NAFLD 患者TC 水平的影响

2.3.7 运动对TG 影响的meta 分析结果6 项研究[4，6-7，10-11，14]运动干预对TG 影响的研究结果合并分析，Q=9.54，df=5，P=0.09，I2=48%。采用固定效应模型。分析结果：合并效应量0.04，95%CI（-0.12，0.20），P=0.62，两组患者的TG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（图9）。

图9 运动干预对NAFLD 患者TG 水平的影响

2.3.8 运动对HDL-C 影响的meta 分析结果 5 项研究[4-5，8-9，12]运动干预对HDL 影响的研究结果合并分析，Q=2.90，df=4，P=0.58，I2=0%，采用固定效应模型。分析结果：合并效应量0.02，95%CI（-0.06，0.10），P=0.60。两组患者的HDL-C 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（图10）。

图10 运动干预对NAFLD 患者HDL-C 水平的影响

3 讨论

美国胃肠病协会把运动疗法推荐作为NAFLD 患者治疗的重要手段[15]。多项研究表明在降低转氨酶水平、胰岛素抵抗、血脂异常等风险时，运动疗法是NAFLD 患者有效的治疗措施[16-19]。运动干预在改善NAFLD 患者生化指标方面都是可推荐的运动方式。对于心脏和肺功能较差的患者来说，抗阻运动可作为最佳选择；对于肌力下降及肌肉萎缩的患者推荐抗阻力运动，进而增加患者肌力，预防跌倒。目前，对NAFLD 患者的运动强度和运动干预尚无统一的规范和标准，在临床中引入最佳证据仍是临床工作者面临的巨大挑战。

本次meta 分析结果显示，运动干预组患者的ALT、AST、LDL-C、VAT、SAT 水平低于常规治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的HDL-C、TC、TG 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对于HDL-C 水平，国内研究者周颖等[20]、付洋洋等[21]研究显示，有氧运动及抗阻运动都可有效改善HDL-C 水平，然而本次meta 分析未发现有氧运动和抗阻运动对HDL-C 水平有所改善，可能是本研究纳入的样本量不足，今后可以继续扩大样本量，进行多中心研究。对于TC 水平，本次meta 分析发现，运动干预对NAFLD 患者TC水平并未发生明显改变，但吴婷等[22]和李阳等[23]研究报道对TC 水平有改善作用。本次meta 分析结果显示，运动干预在改善NAFLD 患者TG 的水平等方面差异无统计学意义（P＞0.05），其主要原因可能与运动的持续时间、样本量、运动强度、研究对象的异质性有关。故本研究认为运动干预对于改善NAFLD 患者血脂及肝功意义重大，对于医院及社区义务工作者应该对患者进行相关健康教育及干预。

综上所述，运动干预可作为NAFLD 患者非药物治疗的首先方式，受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。对于运动的重要性，NAFLD 患者未形成正确的认知，运动作为一种非药物性的康复手段，方便易行。因此，医护人员可在患者体检或复查期间建议其科学运动，并密切关注患者对运动的认知，定期随访，指导患者把握运动强度，保证科学性和安全性。