曾华丽 朱剑斌 姜闽英

南平市第一医院麻醉科，福建南平 353100

近年来，随着微创手术操作的不断发展，膝关节镜手术已经成为了当前临床工作中用于治疗各类膝关节疾病的主要方式，在既往临床工作中，实施膝关节镜手术治疗时所采取的常规麻醉方法以腰麻-腰硬联合麻醉为主，但在随后大量的工作经验中发现，此类麻醉操作非常容易对血流动力学指标带来不良影响，且因术中患者清醒，即使麻醉效果完善也难免导致患者产生恐惧心理[1]。超声引导下的股神经阻滞联合喉罩全麻作为一种近期较为常用的联合麻醉方法，不仅可满足手术镇痛要求，避免患者因恐惧产生的不良影响，还可为术后恢复提供可能，不过当前临床工作中应用的股神经阻滞联合喉罩全麻术中因镇痛完善，全麻深度相对过深，血流动力学波动较大[2]。而艾司氯胺酮作为一种具有较强麻醉及镇痛效果的手性环己酮，可通过对N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受体产生较强的阻滞作用而发挥麻醉效果，同时还具有拟交感神经作用，能导致心率和血压升高，反而增加血流动力学平稳[3]。现南平市第一医院就艾司氯胺酮联合股神经阻滞在膝关节镜喉罩全麻手术中应用效果进行分析，旨在获得更好的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年5月南平市第一医院自收治的72 例膝关节镜手术患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与观察组，每组各36 例，对照组中，男20 例，女16 例；年龄46～70 岁，平均（59.25±4.12）岁；体重48～83 kg，平均（60.25±4.20）kg；手术时间52～86 min，平均（63.25±4.88）min。观察组中，男19 例，女17 例；年龄45～72 岁，平均（59.38±4.24）岁；体重50～88 kg，平均（62.74±4.64）kg；手术时间50～90 min，平均（62.34±4.74）min。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究已经过南平市第一医院医学伦理委员会批准（批准编号：NPSY202207003）。

纳入标准：①符合膝关节镜手术操作标准[4]；②美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；③患者均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①对试验药物或术中用药过敏者；②合并重要脏器功能障碍或者损伤者；③合并下肢损伤或者畸形者、血液系统疾病者；④患有精神性疾病或有语言交流障碍者；⑤经常服用镇痛药或镇静药；⑥临床资料缺失者。

1.2 方法

两组患者在术前均接受了相关检查，并在进入到手术室之后对其血压、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）以及血氧饱和度等基础指标进行监测。

对照组采用超声引导下的股神经阻滞起效后喉罩全麻，具体操作方法如下。在术前建立静脉通道，向其中输入400～550 ml 乳酸格林液（浙江天瑞药业有限公司，国药准字：H20033783，生产批号：20190322，规格：500 ml）后进行麻醉处理。帮助患者摆放仰卧位，进行常规的皮肤消毒，两组均给予超声引导下的股神经阻滞，方法：使用高频超声探头平行患肢腹股沟韧带放置在腹股沟上，由此获得股神经的横截面超声图像。在股动脉的外侧，能够观察到回升稍高的类似梭形的股神经截面。采用平面内技术，使用0.5%的罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20193336，生产批号：20190412，规格：10 ml∶100 mg）20 ml 注射在股神经界面周围，由此完成股神经阻滞。之后给予咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20031071，生产批号：20190530，规格：5 ml∶5 mg）2 mg，丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字：H20170305，生产批号：20190423，规格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，生产批号：20190711，规格：2 ml∶0.1 mg）2 μg/kg，顺阿曲库铵（南京健友生化制药股份有限公司，国药准字：H20203700，生产批号：20190820，规格：5 ml∶10 mg）0.2 mg/kg 行麻醉诱导，插入喉罩后行机械通气。后以1%七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，进口药品注册证号：H20160431，生产批号：20190422，规格：120 ml）吸入，丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，生产批号：20190312，规格：1 mg）持续泵注，剂量分别为2～4 mg/（kg·h）、0.1 μg/（kg·min）。

观察组在完成股神经阻滞起效后，给予盐酸艾司氯胺酮注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20193336，生产批号：20190611，规格：2 ml∶50 mg），注射剂量为0.5 mg/kg，静脉注射，其余操作同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者麻醉前（T0）、切皮前（T1）、切皮即刻（T2）、术中探查（T3）、手术结束后（T4）的HR、MAP；②比较两组患者的感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间；③比较两组患者术后拔管即刻及术后0.5、8、24 h 的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分，采用一条长度为10 cm 的游动卡尺，上面有10个刻度，分别在两端刻有0 分及10 分，得分越高，表示患者的疼痛越严重[5]；④比较两组患者的围手术期不良反应发生情况，包括恶心呕吐、躁动谵妄、头痛头晕、苏醒延迟等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期HP 及MAP 的变化

整体分析发现，两组患者的HP 及MAP 时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，两组T0时的HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组T1、T2、T3、T4的HR 高于对照组，T1、T2、T3的MAP 高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。组内比较，对照组T1、T2、T3、T4的HR 低于T0，T1、T2、T3的MAP 低于T0；观察组仅T3的MAP 低于T0，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者的体征更稳定（表1～2）。

表1 两组患者围手术期HR 的变化（次/min，±s）

表1 两组患者围手术期HR 的变化（次/min，±s）

注 与对照组比较，aP＜0.05；与本组T0 比较，bP＜0.05；HR：心率

组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4对照组观察组F 组间，P 组间F 时间，P 时间F 交互，P 交互36 36 70.25±7.54 71.02±6.58 62.36±6.21b 71.29±5.54a 62.43±6.54b 72.33±6.20a 5.339，＜0.001 11.694，＜0.001 9.668，＜0.001 63.52±7.21b 72.98±5.70a 67.20±5.41b 71.77±6.14a

2.2 两组患者感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间的比较

两组患者的感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表2 两组患者围手术期MAP 的变化（mmHg，±s）

表2 两组患者围手术期MAP 的变化（mmHg，±s）

注 与对照组比较，aP＜0.05；与本组T0 比较，bP＜0.05；MAP：平均动脉压；1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4对照组观察组F 组间，P 组间F 时间，P 时间F 交互，P 交互36 36 91.36±6.25 91.58±5.98 83.26±5.14b 90.61±6.23a 81.69±5.69b 89.74±5.98a 6.214，＜0.001 13.225，＜0.001 15.668，＜0.001 80.56±6.25b 88.68±6.10ab 88.74±5.98 89.64±5.74

表3 两组患者感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间的比较（min，±s）

表3 两组患者感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间的比较（min，±s）

组别 例数 感觉阻滞持续时间 运动阻滞持续时间对照组观察组t 值P 值36 36 211.69±12.54 206.60±14.26 1.608 0.112 185.25±71.33 180.69±80.27 0.255 0.800

2.3 两组患者术后不同时间点VAS 评分的比较

整体分析发现，两组患者的VAS 评分时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，观察组术后拔管即刻、术后0.5、8 h 的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后24 h 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组内比较，观察组术后0.5、8 h 的VAS评分高于术后拔管即刻，术后24 h 的VAS 评分低于术后拔管即刻；对照组术后0.5、8 h 的VAS 评分高于术后拔管即刻，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者术后不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

表4 两组患者术后不同时间点VAS 评分的比较（分，±s）

注 与本组术后拔管即刻比较，aP＜0.05；VAS：视觉模拟评分法

组别 例数 术后拔管即刻 术后0.5 h 术后8 h 术后24 h对照组观察组t 值P 值F 组间，P 组间F 时间，P 时间F 交互，P 交互36 36 1.25±0.52 0.83±0.24 4.400＜0.001 2.42±0.68a 1.31±0.55a 7.615＜0.001 3.39±0.88a 2.15±0.73a 6.507＜0.001 1.10±0.51a 1.12±0.58 0.155 0.877 22.366，＜0.001 15.984，＜0.001 12.636，＜0.001

2.4 两组患者不良反应总发生率的比较

两组患者的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。

表5 两组患者不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着快速康复理念的发展，微创外科技术不断进步，膝关节镜已经成为了较为常见的一种下肢手术类型[6-8]。有研究报道指出[9]，对膝关节镜手术患者而言，实施椎管内麻醉容易存在较高的凝血功能障碍、骨质增生以及脊柱畸形等并发症风险，且有部分患者存在着感染等并发症，导致穿刺失败无法成功置管，这也使得此类麻醉方法的应用受到了限制。而与传统的盲探穿刺技术相比，超声引导下的股神经阻滞的应用范围较广，麻醉成功率也较高，同时能够为患者提供可视化的解剖结构，并发症发生率较低，血流动力学也较为稳定[10]。同时有研究报道指出，超声引导下的股神经阻滞的应用不容易对患者的循环系统所造成的影响相对较小[11]。当人们对舒适化医疗要求的提高，超声引导下的股神经阻滞联合喉罩全麻，既能提供完善镇痛，又能消除患者恐惧心理，是个很好的麻醉方式，但是往往因血流动力学波动较大，而受到一定限制[12-13]。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体（相较氯胺酮），是当前临床工作中一类新型麻醉药物，其麻醉作用机制在于在进入人体后可对突触前的阿片受体产生抑制作用，由此抑制递质的释放，同时对突触后的NMDA受体进行阻滞，由此减弱中枢敏感化的作用[14-15]。为此可以认为，通过采用艾司氯胺酮麻醉不仅可发挥较强的抗痛觉敏感以及抗阿片类药物耐受的作用，同时保证了术后疼痛程度较低，减少了术后镇痛药物的应用[16]。另外，艾司氯胺酮的拟交感神经作用，使术中心率和血压升高，增加了血流动力学的稳定性[17]。在本研究就艾司氯胺酮联合股神经阻滞在膝关节镜喉罩全麻手术中应用进行观察，可见，在加用了艾司氯胺酮后，在观察围手术期指标上可见，观察组T1、T2、T3、T4的HR 高于对照组，T1、T2、T3的MAP 高于对照组（P＜0.05）。且对照组T1、T2、T3、T4的HR 低于T0，T1、T2、T3的MAP 低于T0；观察组仅T3的MAP 低于T0（P＜0.05）。提示加用了艾司氯胺酮后围手术期HR 及MAP 指标更加平稳。

同时，在疼痛程度上，观察组患者术后拔管即刻、术后0.5、8 h 的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示超声引导下的股神经阻滞中加用艾司氯胺酮可获得更好的镇痛镇静效果，且起效速度也较快[18]。另外，有研究报道指出[19]，艾司氯胺酮本身药物代谢速度较快，机体对此类药物的消除速度也较快，在麻醉期间所产生的不良反应通常与氯胺酮类似，不过由于艾司氯胺酮本身的生物利用率更高，且与NMDA 受体的亲和力与氯胺酮相比在2 倍以上，因此，其不良反应风险也相对较低。在本次结果中，两组患者的感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的围手术期不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可见加用了艾司氯胺酮后并未增加不良反应，安全性较高，未能对感觉阻滞及运动阻滞的持续时间造成不良影响，与既往报道基本一致[20]。

综上所述，在超声引导下的股神经阻滞喉罩全麻中加用艾司氯胺酮应用于膝关节镜手术中可保证更加平稳的血流动力学，且术后疼痛程度较低，不会增加围手术期不良反应，安全性更高。