黄友锋 黄星华 肖正豪 刘昌明

福建医科大学附属宁德市闽东医院泌尿外科，福建福安 355000

尿石症是泌尿外科的常见病之一，其发病率和复发率逐年升高。全球约12%的人口受尿石症的困扰，近年来美国成年人尿石症的年累积发病率约为0.9%[1]。在我国，尿石症属于高发疾病，南方可高达5%～10%，年新发病率为（150～200）/10 万，且近年来有增加趋势[2]。复杂性肾结石包括直径＞2.5 cm 的肾结石、肾解剖及功能异常的肾结石。经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 是复杂性肾结石的主流治疗手段，其传统体位为俯卧位，但该体位下肾镜无法进入平行肾盏，存在残石需建立多通道或二期手术等缺点。因此，临床中处理复杂性肾结石时，如何能安全有效地在一期手术时提高肾结石清除率值得深入探索。本研究探讨改良俯卧分腿位经皮肾镜联合逆行输尿管软镜钬激光碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）治疗复杂肾结石患者的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年8月福建医科大学附属宁德市闽东医院收治的83 例复杂性上尿路结石患者为研究对象，按随机数字表法将患者分为对照组（n=41）与观察组（n=42）。两组的年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、结石评分系统等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。肾结石的评估使用目前常用的S.T.O.N.E 肾结石评分及Guy's 肾结石分级系统[3]。S.T.O.N.E 肾结石评分包括最大横截面积（S）、穿刺通道长度（T）、梗阻水平（O）、累及肾盏个数（N）、结石硬度（E），5 项指标得分相加为最终分数，范围为5～13 分[4]。Guy's 肾结石分级系统根据肾的解剖及结石位置，共4 个等级[5]。纳入标准： ①经计算机断层尿路造影术 （computer tomography urography，CTU）及腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）检查确诊为复杂性肾结石；②患方知情同意，接受手术方案；③无手术及麻醉禁忌证。排除标准：①合并肾积脓患者；②合并严重的心肺功能不全、出血性疾病，无法耐受手术的患者；③同侧输尿管严重狭窄或者扭曲导致输尿管镜无法上行至肾盂位置的患者。本研究经福建医科大学附属宁德市闽东医院医学伦理委员会审批同意后进行 （伦理批文号：20190115702k），所有患者及其家属均知情同意本研究并签署知情同意书。

表1 两组术前一般资料的比较

1.2 方法

对照组采用常规俯卧位下PCNL，气管插管全身麻醉后，患者先取截石位，输尿管镜下逆插导管至患侧肾盂内，留置导管并固定，行人工肾积水，然后翻转至俯卧位。在超声引导下穿刺目标肾盏，成功后留置J型导丝，逐步扩张建立通道，采用钬激光碎石，石渣从通道内冲出；术中结合超声探查，如有原通道无法处理的残石，可再次建立1～2 个通道辅助碎石。

观察组采用改良俯卧分腿位下PCNL 联合RIRS。气管插管全身麻醉后，患者取俯卧位，臀部下缘移至超出术床3 cm，双侧肩膀外展90°，肘部屈曲90°，术侧髋关节搁置于腿板外展约60°，对侧髋关节屈曲外展90°，膝关节屈曲90°并放置于腿板上。如肾结石位于左侧，体位形状类似汉字“片”，如肾结石位于右侧，形似反“片”。两名术者两个显示器分别操作，一组术者经尿道置入输尿管硬镜，在导丝引导下进入输尿管，留置输尿管软镜鞘并放置输尿管软镜。另一组术者在超声引导下穿刺目标盏，穿刺成功后留置J 型导丝，在输尿管软镜直视下扩张及建立通道，肾结石主体从经皮肾通道内钬激光碎石并冲出，输尿管软镜辅助粉碎与通道平行肾盏内结石，并在软镜下使用套石篮将结石拖至肾盂，然后从经皮通道内将其粉碎取出。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的手术时间、碎石前准备时间、术中建立经皮肾通道数、手术前后血红蛋白、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、结石清除率、术后发热情况、术后住院时间、并发症情况、再次手术率等。其中对照组的碎石前准备时间为摆放截石位置管及改俯卧位建立经皮肾通道的时间，观察组为改良俯卧分腿位建立经皮肾通道的时间。术中建立1 个经皮肾通道定义为单通道，2 个及以上定义为多通道。术后发热为术后体温＞38℃；术后并发症评估使用Clavien-Dindo 分级系统（Clavien-Dindo classification system，CDCS）[6]；结石清除情况评估为术后7 d 行双肾CT 平扫及腹部平片检查，如有残石直径＞4 mm 为结石残留；再次手术为术后残石需再次行经皮肾镜或输尿管软镜手术。术后所有患者随访时间均为3 个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标的比较

83 例患者均顺利完成手术，无中转开放手术。观察组的手术时间、碎石前准备时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的经皮肾通道数目、术后血红蛋白下降值均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3 d 肾功能相关指标中的血Scr及血NGAL 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组围术期指标的比较（±s）

表2 两组围术期指标的比较（±s）

注 SCr：肌酐；NGAL：中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白

组别 手术时间（min）碎石前准备时间（min）通道数目（个）单通道 多通道血红蛋白下降值（g/L）对照组（n=41）观察组（n=42）t/χ2 值P 值106±25 95±22 2.129 0.036 43±15 32±16 3.229 0.001 28 37 13 5 4.79 0.029 18.2±3.1 16.3±2.6 3.028 0.003血SCr（μmol/L）80.9±25.6 78.2±23.5 0.501 0.618血NGAL（ng/ml）69.8±27.3 63.5±26.1 1.075 0.285术后住院时间（d）5.7±1.6 5.5±0.8 0.723 0.471

2.2 两组患者手术效果及并发症的比较

观察组的结石清除率高于对照组，术后发热率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的并发症Clavien-Dindo 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

2.3 两组患者再次手术率的比较

随访3 个月，对照组9 例残石，其中4 例于术后1 个月行输尿管软镜碎石术，2 例行肾镜碎石术；观察组4 例残石，1 例术后1 个月行输尿管软镜碎石术；两组其余的残石均行体外冲击波碎石处理。观察组的再次手术率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组手术效果、并发症及再次手术率的比较[n（%）]

3 讨论

复杂性肾结石是临床常见的泌尿系统疾病，因结石总负荷大、位置形状不规则等因素导致其治疗难度较大，目前，PCNL 是主要的治疗手段[7-8]。复杂性肾结石常存在结石分布于多个平行肾盏的情况，PCNL 术中单通道可能无法取尽结石，临床中常用方法为建立多通道辅助碎石[9]。但多个通道PCNL 加重了对肾实质的损伤，影响肾功能，并增加术中、术后出血及输血的发生风险[10]。因此，在肾结石的治疗基础上探索出一种能够一期手术并减少患者损伤和并发症的方法是临床值得深入研究的问题[11]。

近年来，随着一次性输尿管软镜的发展和不断普及，RIRS 治疗上尿路结石被广泛应用于临床[12]。传统的PCNL 手术体位为俯卧位，因受制于俯卧位无法置入输尿管软镜，故RIRS 多为补救手段，用于二期处理PCNL 术后肾内的残余结石[13]。有医学中心改PCNL体位为斜仰截石位，一期行PCNL 和RIRS联合碎石，较俯卧位取得了更高的结石清除率[14]。但斜仰截石位存在如术中穿刺范围受限、穿刺肾上盏困难、无法使用X 线监测等不足，使用受到一定的限制。传统俯卧分腿位下双镜联合治疗肾结石也有少量的研究报道[15]，但传统俯卧分腿位为双腿外展60°，操作空间小，存在输尿管镜进入患侧输尿管较困难的问题。

本研究在进行了较大数量的双镜联合碎石的基础上改良了俯卧分腿位，发现其在治疗复杂性肾结石方面有良好的效果，总结如下。①改良俯卧分腿位双腿之间夹角约150°，操作空间大，输尿管镜可以非常容易左右摆动，极大地降低了输尿管镜进入输尿管的难度。本研究的经验是输尿管镜操作熟练的泌尿外科医生只要体会1～2 例病例即可适应该体位的输尿管镜操作。②在输尿管镜进入尿道的过程中，男性患者可能会遇到进镜比较困难的问题，本研究的经验是将阴囊皮肤用两根丝线吊起，充分暴露阴茎。另外在进入尿道前预留置F8 导尿管，输尿管镜在导尿管的引导下基本能够很容易地进入膀胱。③对于穿刺视野的充分暴露与传统俯卧位一致，且穿刺操作对临床医生相对简单，不增加手术学习曲线。另外，PCNL 手术的风险、术后并发症及术后结石清除率等与肾穿刺路径的选择和建立密切相关[16-17]。该体位可在输尿管软镜监视下进行穿刺及建立通道，使穿刺过程安全有效。本研究中，观察组所有患者均成功穿刺入目标肾盏，术中无穿刺并发症发生，极大地提高了手术安全性。④双镜联合术中肾镜处理结石主体，软镜处理平行肾盏结石，两者交叉互补，既降低了肾镜镜体大幅摆动引起的肾实质撕裂出血的风险，又提高了结石清除率。⑤可在两台显示器下同时进行输尿管软镜及肾镜操作，肾镜碎石后掉入输尿管上段的石渣可被软镜第一时间处理。另外，可以通过一期输尿管镜处理同侧和对侧输尿管结石。

在并发症方面，因改良俯卧分腿位的体位摆放快速，减少了改变体位所导致的医源性损伤风险，另外双通道引流能够保持肾盂内低压，因此观察组所有患者围术期未出现感染性休克、下肢静脉血栓等严重并发症。目前，医学对复杂性肾结石的共识是其为一种慢性病，部分患者存在复发及多次手术可能[18]，需考虑治疗手段对肾功能的影响。本研究结果显示，观察组术后肾功能指标中的血Scr 及NGAL 水平与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），充分显示了治疗的安全性。

综上所述，改良俯卧分腿位经皮肾镜联合输尿管软镜碎石术治疗复杂肾结石安全有效，具有手术时间短、结石清除率高、再次手术率低等优点，值得临床推广应用。