刘泽宇 冯应君 刘宣宣

1.广东省粤北人民医院物理诊断科，广东韶关 512026；2.广东省粤北人民医院心血管内科，广东韶关 512026

近年来，随着医疗器械及介入治疗水平的提高，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者得到很大程度上的救治，预后得到改善。尽管进行了有效的缺血再灌注治疗，AMI 并发症，特别是左心室血栓（left ventricular thrombosis，LVT），其发生率依然很高，尤其是前壁心肌梗死的患者[1]。LVT 可导致脑卒中在内的全身血栓栓塞性事件风险增高，致死率、致残率增高，影响患者的预后[2-3]。因此探讨影响LVT 形成的因素，对于预测和诊断LVT 具有重要的意义，然而目前现有的生物标志物不能很好地预测LVT 的发生，故本文探讨急性前壁心肌梗死患者LVT 形成的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年4月至2021年4月粤北人民医院收治的132 例急性前壁心梗患者的临床资料，根据是否发生LVT 分为血栓组 （n=46） 与非血栓组（n=86）。纳入标准：①符合第四版全球心肌梗死制订的诊断标准[4]：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限）。②心脏彩超或超声造影提示LVT 形成，并符合下列条件中的至少1 项：有缺血症状；新出现ST 段显著抬高或T 波改变，或新出现左束支传导阻滞；心电图新出现病理性Q 波；影像学证据支持新的室壁节段运动不良；冠脉造影发现冠状动脉内血栓。排除标准：①拒绝介入治疗；②心房颤动患者需要口服利伐沙班或者华法林抗凝；③介入术后需要机械辅助装置；④心源性休克或者恶性心律失常；⑤合并血液系统疾病；⑥发热、严重肝肾功能不全。本研究经粤北人民医院医学伦理委员会批准同意（批件号：KY-2022-012）。

1.2 方法

入院时从肘静脉抽取血样用于测定生化和凝血四项参数。在心肌梗死1 周内行超声心动图评估。怀疑LVT 者，普通心脏彩超不能确定的，行心脏超声造影检查。根据美国超声心动图学会指南的推荐，Simpson 方法用于评估二维超声心动图心尖四腔心切面中的左心室射血分数。所有图像均已存档，并由对每位患者的数据不知情的彩超专家进行评估。

1.3 观察指标及评价标准

收集患者的一般临床资料及实验室指标：一般临床资料包括性别、年龄、吸烟史、室壁瘤、经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）＜12 h 比例；实验室检查指标包括： 平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、肌酐（creatinine，Cr）、甘油三酯（triglycerides，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、血小板计数（platelet count，PLT）、中性粒细胞计数（neutrophil count，NEU）、淋巴细胞计数（lymphocyte count，LYM）、单核细胞（monocytes，M）、白蛋白（albumin，Alb）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），并计算中性粒细胞淋巴细胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）、单核细胞淋巴细胞比值（monocyte lymphocyte ratio，MLR）、血小板淋巴细胞比值（platelet lymphocyte ratio，PLR）。

1.4 统计学方法

运用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；不符合正态分布的以中位数四分位数间距M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验。对影响LVT的参数进行logistic 回归分析，明确影响LVT 发生的独立危险因素；结合NLR 四分位数间距水平分组（Q1～Q4） 进行趋势性检验；NLR 预测LVT 应用ROC曲线分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

单因素分析结果显示，血栓组的室壁瘤比例、WBC、NEU、NLR、PLR、MLR 指标高于非血栓组；PCI＜12 h 比例、Alb、LYM、LVEF 指标低于非血栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的年龄、性别、吸烟史、MPV、PLT、M、TG、TC、Cr、FIB 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料的比较[M（P25，P75）]

2.2 左室血栓形成的独立危险因素分析

以LVT 形成为因变量，WBC、NEU、PLR、MLR、PCI＜12 h、LYM、LVEF、NLR、Alb、室壁瘤形成为自变量，对分类变量进行赋值（表2），进行logistic 回归分析，结果显示，室壁瘤形成、Alb 下降是发生LVT 的危险因素（P＜0.05，OR＞1）（表3）。

表2 赋值情况

表3 logistic 回归分析左室血栓形成的独立危险因素

2.3 趋势性检验

根据所入选患者的NLR 四分位数间距水平进行分组，分为Q1组（NLR＜3.257），Q2组（3.257≤NLR＜5.584），Q3组（5.584 ≤NLR＜9.200），Q4组（NLR ≥9.200）进行趋势性检验。从Q1～Q4组，LVT 发生率逐步增加，分别为15.2%、18.2%、39.4%、66.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 ROC 曲线

通过绘制ROC 曲线显示，NLR 预测急性前壁心肌梗死后LVT 形成的ROC 曲线下面积为0.751，其灵敏度为0.587，特异度为0.837。最佳截点为8.071（图1）。

图1 ROC 曲线

3 讨论

目前对LVT 形成的认知，包括AMI 所致室壁节段性运动异常、血液高凝状态、心肌细胞局部受损，这些改变促进了LVT 的形成[5-6]。在AMI 后24 h 内LVT即可形成，90%的LVT 发生于AMI 后2 周内[7]。

有学者研究，NLR 是反映冠心病患者预后的重要因素[8]。NEU 通过组织因子的表达，来增强或触发血栓形成。AMI 发生时，NEU 计数增加，释放炎症因子，其中髓过氧化物酶、弹性蛋白酶导致斑块不稳定，阻塞冠脉血管，引起心肌细胞缺血；此外，髓过氧化物酶也会引起血管内皮功能障碍，导致冠脉微循环障碍，促进左心室重构[9]。LYM 数量的绝对值减少可能与心肌梗死时，机体应激反应的发生、肾上腺轴的激活、皮质醇等物质的释放增加有关，LYM 具有调节炎症反应的作用[10]。有研究表明，NLR 是潜在的评估ACS 病情、病变血管支数及近期预后的指标[11]。在接受冠脉介入治疗的AMI 患者中有较高的NLR，表明心肌受损和微循环功能受损有关。本研究显示，NLR 预测急性前壁心肌梗死后LVT 形成的ROC 曲线下面积0.751，其灵敏度为0.587，特异度为0.837，最佳截点为8.071。对NLR 进行趋势性检验分析，显示随着NLR 水平的升高，LVT 的发生率随之升高。

在本研究中，对LVT 形成进行logistic 回归分析，结果显示室壁瘤形成、Alb 水平降低可作为LVT 发生的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。LVT患者血液处于高凝状态，Alb 能够维持机体血浆胶体渗透压，维持血管内外水平衡，Alb 在AMI 早期也参与炎症反应[12]，有证据表明，Alb 是一种抗炎阴性蛋白，在炎症因子诱导下，低Alb 可导致炎症进一步恶化、清除氧自由基的水平降低，这将进一步促进内皮损伤。低白蛋白血症促进脂质和凝血因子合成增加，加剧血栓形成[13-14]。

AMI 患者梗死区域心肌组织扩张变薄，坏死心肌细胞收缩力减弱或者消失，LVEF 下降，导致心力衰竭的发生，入院时低LVEF 更易形成LVT[15]。江岳鑫等[16]研究结果同样表明，较低的LVEF、严重节段性室壁运动异常均为AMI 早期LVT 形成的独立危险因素。同时坏死的心肌组织由纤维瘢痕组织替代，心肌收缩时此区域呈矛盾运动，局部血流淤滞，导致血栓的形成，这与张立新等[17-18]的研究结果一致。

综上所述，室壁瘤形成、Alb 水平下降是急性前壁心肌梗死发生LVT 的独立危险因素；NLR 与LVT发生有关，随着NLR 水平升高，LVT 发生风险增加。