张佳佳，陈浩月，王鑫

（吉林体育学院，吉林长春130000）

扁平足是一种常见的足部慢性疾病，发病率高达20%～30%[1-5]。目前国内对于扁平足尚未有明确的定义，普遍认为扁平足是一种综合了多种静态和动态畸形，并伴有足内侧纵弓降低或完全消失的疾病，长期发展可导致常见的下肢肌肉骨骼问题，如足踝部疼痛及不稳定、拇外翻、足底筋膜炎、髌腱炎等[6-8]，因此得到了国内外专家学者的重视。

近年有研究发现，足内在肌的功能障碍和废用性肌肉萎缩是导致扁平足的一个潜在因素。足内在肌是指起始点和附着点均在足部的一群肌肉，对维持正常的纵弓和横弓的半弧形结构、承担足弓的负荷及控制动态任务中足弓的变化角度和形变速度起着关键作用[9-11]。因此相比足外在肌，足内在肌群被认为在足内侧纵弓的动态控制和足部的稳定性方面更重要。但目前应用足内在肌增强训练治疗柔韧性扁平足的文献报道还较少，故本综述通过分析研究中的治疗方式和疗效，客观反映目前足内在肌增强训练治疗扁平足的临床研究现状，为该方法的应用提供初步证据，以期能够推动足内在肌增强训练治疗柔韧性扁平足的研究。

1 扁平足

1.1 扁平足的分类及治疗方法 临床上根据其病理特征将扁平足分为柔软性和强直性扁平足两类，前者表现为足部承受负荷时会出现足弓塌陷或消失，无负荷时足弓正常；而后者足部无论是否承受负荷，均表现为足弓下降或完全消失。其中柔软性扁平足在儿童和成人中最常见[12]。引起扁平足的因素有很多，除了先天因素外，还会受到肥胖、神经肌肉损伤、关节疾病、过度疲累、选择鞋履不当等后天因素的影响[13]。扁平足的治疗方法主要包括手术治疗和保守治疗，目前理论上认为跟骨内移截骨术结合外侧柱延长术的手术基本可以解决扁平足的畸形问题，但毕竟手术均存在一定的风险及后遗症等问题，故此方法主要用于重度扁平足患者及通过保守治疗无效的患者[14]。对于轻、中度扁平足主要采用保守治疗，其中减轻体重、止疼药物、推拿和针灸等方法可以起到缓解症状的作用，但无法彻底解决足底的异常结构[15]；国内外最常用的保守治疗为足部矫形器干预和运动康复训练，其中后者被认为是标本兼治的优选方法[16]。运动康复训练中，增强足内在肌力量可以为扁平足患者过度塌陷的足弓提供动态支撑，进而从根本上改变足部畸形，且此方法危险性小，易于操作实施。

1.2 扁平足的生物力学分析 由于长时间站立、过度负荷会使足内侧纵弓下降，足部过度旋前和足跟外翻，造成踇展肌、胫骨后肌肌腱、足底筋膜、弹簧韧带等过度拉伸或无力，从而导致足部无法充分起到承重和缓冲作用，因此易产生疲劳和疼痛[17-19]。长此以往，支撑足弓的关节过度松弛，足部核心系统无法维持正常的足弓形态而形成扁平足[20-22]。从生物力学角度分析，与正常足相比，扁平足患者在行走过程中足底受力面积、足弓内侧缘压力及中足和后足冲量均变大，为了减轻负重、疲劳及疼痛感，患者会增加前脚掌触地阶段和全足触地阶段，并尽量缩短足跟着地阶段和前脚掌离地阶段进而导致异常步态[23-24]。另外在一个封闭的运动链中，足旋前与胫骨内旋和股骨内旋相关，扁平足的过度旋前会导致整体关节的对线异常[25]。因此，扁平足患者不及时得到治疗会影响个体的运动能力和平衡能力，同时容易引起躯干和下肢的继发性损伤，造成踇外翻、足底筋膜炎、踝关节退行性变、髌腱炎、骨盆前倾及脊柱侧弯等疾病[26-28]。这些损伤恢复时间长、复发率高，且会给患者带来运动能力下降、疼痛及经济方面的负担。

1.3 扁平足的足内在肌特点 踇展肌在踇指外展、第一跖骨屈曲和旋后、跟骨内翻、胫骨外旋和抬高内侧纵弓的过程中发挥着关键作用[29]。有研究观察到，扁平足患者由于运动时足内在肌受到反复的延长伸展，导致踇展肌的肌肉反射能力和活动度受到负面影响，认为舟骨下降高度的增加与踇展肌及其他足内在肌的激活程度降低有关[30-33]。近期还有学者发现，与正常足相比，扁平足患者的足内在肌横截面积变小，肌纤维有发生萎缩的现象[34-35]。而早期已经证实了肌肉横截面积和肌肉力量之间存在显著的相关性[36-37]，故扁平足患者的足内在肌也会存在肌力不足的问题。这些研究说明，足内在肌的功能障碍和废用性肌肉萎缩是导致扁平足的一个潜在因素。

2 足内在肌增强训练的方式

足底内在肌包括四层，浅表两层肌肉与足部的内侧和外侧纵弓对齐，较深的两层与前后横弓对齐，具有力臂短、横截面积小的特点，被认为是类似于躯干核心部位深层肌肉的“局部稳定器”，在步行推进过程中维持足弓稳定和动态控制方面起着比足外在肌更重要的作用[38]，故在临床中越来越多地被运用于治疗足踝部疾病。

增强足内在肌的运动方法中包括脚趾弯曲练习、脚趾捡取弹珠、脚趾卷毛巾等练习，但有研究发现对于正常足者而言，短足运动中拇展肌的肌电图活动明显高于传统的屈趾运动，能够更好地隔离足内在肌并使其充分收缩，对内侧纵弓下降的干预效果更显著[39]。因此短足运动被广泛认为是一种足内在肌的有效强化运动，用作改善本体感觉和姿势稳定性的运动训练技术[40]。短足运动是指跖骨朝向跟骨方向回缩，不弯曲脚趾或收缩足外在肌肉的情况下，缩短和抬高内侧纵弓的练习方法[41]。

3 足内在肌增强训练对扁平足的影响

3.1 即刻训练效果研究 短足运动是增强足内在肌的有效方式，同时被认为是矫正扁平足的优选方式。Park DJ等的研究中，扁平足组和正常足组均进行10个短足运动后通过舟骨下落试验发现，两组的舟骨下落高度显著降低，但踇展肌的活动度无显著性差异[42]。在这项研究中，虽然舟骨下落高度有所改善，但其测试多为主观，较为客观的肌肉活动度却无明显变化，故无法确定短足运动训练对扁平足的即时影响是否有效。Moon DC等[43]发现让受试者在坐姿和站姿体位下分别进行45次短足运动后可以即刻增加稳定极限测试中各个方向及整体的表面积，有效改善了扁平足患者的动态平衡能力。但由于此研究未包括对照组，因此尚不清楚动态平衡能力的改善是由于短足运动，还是由于站立于地面上刺激了足底感受器而提升了受试者的平衡能力。另外在Choi JH等[44]的研究中，未报道单独的短足运动效果如何，因此仅能认为比起单独的短足运动，让患者在等距髋外展（在膝关节上方放置一条弹力带以提供髋外展肌的阻力，通过保持第二脚趾和髌骨对齐来保证恒定的髋关节角度）的情况下进行短足运动，可以显著减少由于足内在肌弱化造成的胫骨前肌和髋关节出现的代偿，更有助于提升足内在肌的活动度，改善内侧纵弓角。上述研究无法明确说明短足运动训练对扁平足患者能产生即刻的改善效果。

3.2 长期训练效果研究 短足运动长期训练可以改善下肢关节外展及足部畸形的结构问题[45]。Okamura K等[46]的一项随机对照试验可以明确证实，通过8周、每周3次从坐姿到双腿站姿再到单腿站立的递进式且每次30个的短足运动干预后，扁平足患者的静态足姿指数评分和舟骨下落高度显著改善，步态中足跟着地时舟骨高度达到最低值所需时间显著缩短。Unver B等[47]也做了类似试验，发现经过6周每天进行45个体位递进式的短足运动后，不仅足姿指数和舟骨下降高度显著降低，扁平足患者的疼痛和残疾评分也得到有效缓解。Kim EK等[48-49]将短足运动与另一种常用的非手术治疗——足弓支撑鞋垫干预进行比较，试验干预时间均为每次30min，每周3次，持续5周。结果显示：两组受试者通过Y平衡测试发现动态平衡能力均得到显著改善，且短足运动组扁平足患者的舟骨下降距离由干预前的11.4±1.6mm减小到干预后的7.7±1.1mm，接近内侧纵弓的平均下降距离7.3±3.8mm，而足弓支撑鞋垫组无改善。这项研究中，短足运动采用主动刺激足内在肌的方式，而足弓支撑鞋垫是被动支撑足内在肌，说明主动增强足内在肌的训练比被动支撑足部肌肉更能有效地改善扁平足患者的足部形态，甚至可以形成接近正常足的纵弓。

3.3 结合其他治疗方法的效果研究 学者们还开展了短足运动配合其他方法治疗扁平足的研究。早期Jung DY等[50]发现扁平足患者每天进行15个为期8周的短足运动训练并结合足底矫形器的干预方案与单纯使用矫形器相比，结合使用更能有效地增加踇展肌的横截面积和趾屈肌力。这项研究似乎为Kim EK的研究作了补充，证实了更长时间的足底矫形器也可以增强扁平足患者足内在肌肉的力量，但结合了主动的足内在肌增强训练能够取得更显著的疗效。同样Namsawang J等[51]研究表明，经过4周的干预，与单纯的短足运动训练相比，短足运动结合神经肌肉电刺激更能增加扁平足患者足内在肌的活动程度，对于增加足内在肌的横截面积的效果可增加一倍；但两组的舟骨下降高度均无显著改变，这可能由于干预时间较短及测试方式的差异所导致的结果差异。与之前的研究产生矛盾的原因可能在于，舟骨下垂的测试是采用目测和手动测试的方式，主观性较强使得结果出现偏倚，且试验中干预时间也存在差异。在Jung D等[52]近期的一项创新性研究中，将新开发的动态导引管（在患者的第一趾至脚踝围绕弹力导管给予矫正）用以辅助患者进行短足运动，并且与先前研究不同的是，两种干预均以受试者的舒适速度在跑步机上进行。为期7天干预后，与单独的短足运动相比，有辅助导引管组的扁平足患者的踇展肌的活动度及踇展肌与胫骨前肌的活性比得到显著提高，内侧纵弓角减小也更明显。作者认为，扁平足患者通常会增加足外在肌的活动来补偿足内在肌的功能障碍，故辅助导引管可以在抑制胫骨前肌过度活跃的情况下更好地激活踇展肌，有效改善了踇展肌和胫骨前肌神经肌肉平衡控制，从而改善了对足弓的支撑能力，使得内侧纵弓角降低；而对于单纯的短足运动，在步行过程中由于踇展肌和踇内收肌的失衡，很难激活踇展肌。

4 总结

扁平足是由多种因素导致的常见足部疾病，其高发病率和多继发症严重影响了很多人的生活质量。进行长期的足内在肌训练可以增强扁平足患者足内在肌群的活动度和横截面积，提升肌肉力量，进而促进足底筋膜的张力来修复足底受损的“绞盘效应”，增加足内侧纵弓的高度和刚度，从根本上改善扁平足的畸形足部结构，纠正异常步态，提高患者的平衡能力和运动能力。并且与其他方法（足底矫形器、神经肌肉电刺激、等距髋外展和辅助导引管等）相结合，比单独的足内在肌增强训练更能大幅度改善柔韧性扁平足患者的足部畸形和功能。但值得注意的是，由于研究方法的限制，足内在肌增强训练的即刻效果还不清楚；且研究中采用的增强足内在肌的训练方法只有短足运动，未来的研究应多加入其他的强足内在肌训练方法；在受试者方面，对有症状的扁平足患者进行研究也会对临床治疗有所帮助；此外，未来还可以探索足内在肌增强训练是否需要一个特定的运动量，从而进一步提高临床疗效。

综上所述，对于柔韧性扁平足的治疗，长期足内在肌增强训练或与其他治疗方法相结合可以取得显著效果，值得推广应用。