冯玉珠，董继革

（1.天津体育学院，天津300000；2.中国中医科学院望京医院，北京100000）

过去的研究表明，由于各地社会经济条件、医疗水平、生活习惯等因素的不同，全球范围内腰痛的患病率存在很大差异。腰痛（low back pain,LBP）会降低患者整体生活质量[1]，因此，腰痛是一项世界性难题，具有重大的医疗、社会和经济影响。慢性腰痛（chronic low back pain,CLBP）是以下腰背部疼痛为主要症状的综合征，许多常见腰椎退变性疾病均包含在内[2]。它影响12%～33%的成年人，终生患病率为11%～84%。有证据表明只有8%～15%的腰痛患者有明确的病理解剖诊断，其它85%的人群出现不明原因的腰痛。研究者将此85%的腰痛人群标记为慢性非特异性腰痛（chronic non-specific low back pain,NSCLBP），它们消耗了极大的医疗资源[3]。目前研究认为，最常见的三大类非特异性腰痛分别为脊神经后支源性腰痛、椎间盘源性腰痛、脊柱不稳定性腰痛[4]。其中，脊神经后支源性腰痛约占非特异性腰痛的80%[5]，是非特异性腰痛的一大类型。椎间盘源性腰痛占39%，它还可分为三型[6]，即腰椎间盘内破裂（ⅠDD），退行性椎间盘病（DDD）和腰椎节段性不稳。前两大类腰痛治疗方法多样，严重者可采取手术治疗。而脊柱不稳定性腰痛主要是由于腰部肌力下降、腰椎失稳所致，通常存在于大多数患者中，一般通过运动疗法来治疗，是导致慢性腰痛的重要原因。在大多数非特异性腰痛病例中，尤其是脊柱不稳定性腰痛，临床医生和研究人员并不能根据传统的医学模型来成功地识别腰痛的潜在病理机制，这导致特定的结构性损伤将难以识别。因此，腰痛的诊断和随后的治疗被归为一个大的同质组[7]。但是，慢性非特异性腰痛是由多种因素相互作用的结果，如社会心理、生物力学、环境、文化甚至遗传等因素[8]。这些因素的复杂性和异质性可能是诊断慢性非特异性腰痛时病因不准确的原因。也有相关研究强调了识别慢性非特异性腰痛个体之间的异质性和同质亚组的重要性。因此，确定慢性非特异性腰痛患者亚组将有助于增加从治疗干预中发现长期预后的可能性[9-10]。

基于临床发展的需要，研究人员提出不同腰痛亚组。就中医辨证理论来说，可分为肾虚腰痛、疲血腰痛、寒湿腰痛、湿热腰痛等四个亚型[11]。基于治疗的分类，Widerstrom等[12]将慢性腰痛者分为四大类，分别为疼痛调节、稳定锻炼、活动和训练。但是此研究还具有很大局限性，样本量较小，需进一步研究。而在之后Ⅴincent等人[13]提出的亚组分类方法得到了广泛认可。他们基于与非特异性腰痛相关的疼痛机制将腰痛患者分为五大亚组，这五大亚组分别为关节功能障碍亚组、肌筋膜功能障碍亚组、神经功能障碍亚组、中枢功能障碍亚组、运动控制功能障碍亚组。研究者提出此亚组分类可以帮助临床医生评估和诊断非特异性腰痛的患者。其中根据O'Sullivan的说法，高达1/3的腰痛患者可能属于运动控制障碍亚组[14]。确实有相当多的证据证明运动控制障碍存在于许多慢性非特异性腰痛患者中，属于“运动控制障碍”亚组的患者，根据疼痛行为对局部慢性非特异性腰痛患者进行分组，这些疼痛行为与采用刺激脊柱姿势和运动模式有关，在疼痛刺激方向上并没有运动障碍。为了进一步了解腰痛患者的运动控制障碍亚组，找到治疗此亚组功能障碍的方法。本文接下来将概述慢性非特异性腰痛运动控制障碍（movement control impairment,MCⅠ）亚组的研究进展，并提出未来的发展方向。

1 运动控制障碍亚组的发展

研究发现在此前针对腰痛患者的分类中，通过单一因素进行分类无法产生很好的临床效果。在通过一维分类系统病理解剖的体征和症状，预后，病理机理，多维分类系统阶段病理解剖的体征和症状，社会心理等单因素分类方法均过于单一，不能充分反映腰痛的性质，也不能对腰痛患者进行有效的管理。Dankaerts等人[15]提出对于慢性腰痛来说，目前缺少较为成熟的的基于病理机制的多维分类系统，因此他们建议开发和测试基于多维结构的分类系统并证明其可靠性。Kevin等人[16]也提出用多因素方法确定腰痛亚组更全面，更接近非特异性慢性腰痛的病理生理学特征。

1.1 O'Sullivan多维分类系统的提出

识别非特异性腰痛患者的不同亚组在改善评估和开发更有效的治疗方面具有高度优先性。慢性非特异性腰痛患者存在运动控制缺陷，但不同患者对疼痛刺激反应的缺陷模式是非常不一致的。这些不一致的发现通常被归因于在解释异质性慢性腰痛的肌电图数据时的“洗脱效应”[17]。为了解决“洗脱效应”，O'Sullivan提出了一个适用于由局部机械性疼痛引起的慢性非特异性腰痛伴运动控制障碍的亚组的多维分类系统（The Multidimensional Classification System,MDCS）。O'Sullivan多维分类系统为在中枢神经系统疾病（如局部疼痛疾病、神经性疼痛和纤维肌痛）和具有周围疼痛模式和机械性疼痛行为的疼痛疾病之间的分类系统[18]。此多维分类系统是基于一个诊断过程，以临床确定患者是否患有运动控制障碍（不适应运动行为）或改变的运动行为是否只是另一个过程（适应运动行为）的次要影响[19]。这种分类方法为识别与疼痛障碍相关的潜在机制和行为提供了一个广泛的框架，来指导腰痛患者的临床管理。临床医生也对此多维分类系统表示认同[20]。

1.2 O'Sullivan运动控制障碍次亚组的提出

Ⅴibe Fersum等人[21]通过实验证实了此多维分类方法的内部测试可靠性，这进一步证实了使用基于机制的多维分类系统对已确定腰痛亚组的针对性治疗是有影响的。之后，基于运动控制障碍的特定方向和疼痛障碍的假设机制，O'Sullivan详细描述了五种不同的运动控制障碍模式。运动控制障碍亚组的这些次亚组包括：主动伸展亚组（active extension pattern,AEP）、屈曲亚组（flexion pattern,FP）、屈曲侧移亚组（flexion lateral shift pattern,FLSP）、被动伸展亚组（passive extension pattern,PEP）、多向 亚组（multi-directional pattern,MDP）[22]。其中，主动伸展亚组和屈曲亚组被认为是腰痛运动控制障碍亚组中最重要的临床表现。研究表明，与健康对照组相比，腰痛运动控制障碍亚组患者的主动伸展亚组和屈曲亚组的动态平衡能力下降。在动态平衡过程中，胸椎和腰椎区域产生的运动控制障碍对于区分是否为主动伸展亚组和屈曲亚组控制障碍以及区分是否为主动伸展亚组障碍或健康人是非常重要的[23]。

2 运动控制障碍亚组的相关筛查方法

为了进一步推动腰痛运动控制障碍亚组的发展，提出相关的筛查测试方法是非常有必要的。近年来已经开发了许多运动控制障碍测试程序。Ⅴan Dillen等人[24]使用了一系列测试为确定腰痛的特定亚组提供了初步证据，并表明这些运动控制障碍筛查测试可在腰痛亚组中推广应用[25]。为了提高在临床中检验腰痛运动控制障碍亚组的速度，Luomajoki随后提出运动控制障碍筛查测试。

2.1 Luomajoki运动控制筛查测试的提出

Luomajoki等人在一项盲法观察研究中评估了腰痛患者的10项运动控制测试（包括三次屈曲、三次伸展控制测试和四次旋转控制测试）。并且他们通过可靠性试验提出其中六项主动运动测试可靠性较高，并将它们组成一套运动控制障碍筛查测验。此运动控制障碍筛查测验包括：“侍者鞠躬”试验、骨盆倾斜试验、单腿站立试验、坐位伸膝试验、骨盆前后移动试验、俯卧主动屈膝试验。测试提出，在经过测试者正确指导后，若两项或更多项阳性测试出现则为腰痛运动控制障碍患者[26]。研究表明，运动控制障碍筛查测验具有良好至显著的评分者间和评分者内的可靠性。最佳的总体可靠性（K＞0.6）表现在屈曲功能障碍的“侍者鞠躬”和“坐位伸膝试验”测试中。在临床中，建议由同一治疗师对患者进行评分，因为观察者内部的可靠性优于观察者之间的可靠性[27]。这是第一项证明腰痛患者和无腰痛受试者在主动控制腰痛运动的能力方面存在显著性差异的研究。腰痛患者和健康对照者在运动控制方面的效果差异很大。此外，不同亚组之间在腰痛持续时间方面也存在差异。急性和慢性之间（P＜0.01）以及亚急性和慢性之间（P＜0.03）有显著差异，而急性和亚急性之间（P＞0.7）无显著差异。这充分表明腰痛症状持续的时间越长，运动控制越差。此外，临床医生在评估腰痛患者的运动控制功能障碍时，也可以放心地使用这六项测试[28]。

2.2 运动筛查测验可靠性的相关研究

迄今为止，运动筛查测验在临床上普遍使用。Hannah等人[29]首次提出在进行运动筛查测验时评分者内的可靠性要更好。其中两项测试，俯卧屈膝和单腿站立试验，被建议在临床工作中使用。Salvioli等人[30]进一步调查了非特异性腰痛患者运动控制障碍测试的评分者内信度，并建议侍者鞠躬、坐位伸膝试验和单腿站立测试用于临床实践。之后也有学者进行了后续研究，证实了腰痛患者和没有腰痛的正常人在主动控制下腰部运动方面有显著差异[31]。然而，主要的问题仍然是缺乏关于运动控制障碍测试有效性的证据，无法对分组程序的准确性作出结论，该测验仅区分研究样本中是否存在腰痛。

3 针对非特异性腰痛和运动控制障碍亚组的运动控制训练的发展

因腰痛人群的广泛性，目前针对腰痛的治疗有很多种。对于非特异性腰痛来说，临床上一般采用康复治疗中的运动疗法。早在很早之前国外就对腰痛患者进行运动控制训练（motor control exercise,MCE），通过2013年Martin Gustaf Byström等人[32]的一项Meta分析中可以得出，在慢性和复发性腰痛患者中，运动控制训练似乎优于其他几种治疗方法。然而，研究者提出未来需要更多的研究调查哪些经历腰痛的患者亚组对运动控制训练的反应最好。近年来，Luomajoki提出的六项运动控制障碍筛查测验的出现大大弥补了这项空白，有许多运动控制训练的随机对照研究将运动控制障碍筛查测验作为非特异性腰痛和运动控制障碍亚组的受试者筛选标准。目前国外针对非特异性腰痛和运动控制障碍患者的特定亚组的运动控制训练研究不断涌现。Jeannette Saner等人[33]提出的研究是第一次针对非急性非特异性腰痛和运动控制障碍患者的特定亚组的两种锻炼方案的比较研究。这项研究的结果将为运动控制训练的有效性提供见解，并有助于我们理解运动控制障碍背后的机制及其与非特异性腰痛的关系。在2018年的一项Meta分析[34]中我们可以发现，与其他干预措施相比，运动控制训练可能在短期和长期内更有效地改善非特异性腰痛和运动控制障碍患者的残疾状况，短期内还可减轻疼痛。

但是，也有学者对运动控制训练的短期[35]和一年随访[36]结果进行分析，提出运动控制训练与常规训练效果在本研究的腰痛患者亚组中似乎同样有效。在此后的研究中该学者提出是否能重新考虑对特定腰痛亚组进行针对训练。在最新的研究中发现，Roshini等人[37]将针对运动控制障碍亚组的运动控制训练又进一步细分，将屈曲、伸展、旋转三大亚组以不同训练方式展开。结果表明针对性的运动控制训练可以提高腰部核心肌肉的力量，减轻疼痛和减轻功能障碍。Sara Salamat等人[38]还针对慢性非特异性腰痛中的伸展亚组进行了运动控制训练和稳定训练的比较研究，结果表明运动控制训练在使背部肌肉激活模式正常化方面比稳定训练更有效。但目前此类针对性的亚组训练还不多见，需进一步深入研究。

4 小结

腰痛亚组的提出证明对腰痛的治疗训练进入了一个全新阶段，为了摆脱非特异性腰痛的异质性，进一步提高腰痛患者的康复治疗效果，我们需要继续深入研究腰痛的亚组分类，并进一步探讨多维分类系统的可靠性。近年来已有针对腰痛运动控制障碍亚组的康复训练研究出现，但是应如何训练、训练效果如何仍然需要进一步探讨。对此建议在未来的研究中进行更大、更高质量的长期随访随机对照试验。未来的研究应着眼于非特异性腰痛和运动控制障碍的有关受试者的选择上，并进一步开发针对这些亚组的不同治疗方法。