王海霞 潍坊市益都中心医院

引言

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，国家医疗保障局科学有效制定发布了《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，其明确从2022—2024年分期分批完成DRG/DIP付费改革任务与工作要求。新医保支付方式的提出应用对各地区医院成本核算将会产生一定的影响，医院财务管理部门必须及时做好对应的优化改进工作，合理运用好DRG支付控制医疗成本，推动医院建设稳定持续的发展。

一、医疗保险支付方式及其功能

在医疗保险支付体系中，医疗保险制度是重要前提，其作为一种关于筹集、开发、配置以及利用卫生资源的综合制度，能够实现各项卫生资源的公平合理运用。医疗保险费用的偿付与结算通常指的是市场医疗保险机构根据保险合同的明确规定，当医疗被保险人在接受完医院相关医疗服务后，其所产生的对应医疗费用将会由医疗保险进行部分或者全部补偿，这就是医疗保险费用的具体支付方式。基于医疗保险支付方式下，医生与患者之间关系、患者和保险机构之间的三角关系，就是一种第三方付费。医疗费用支付方式将会成为优化调节医院医疗服务资源流量的重要手段，能够对社会医疗资源配置利用起到良好的导向作用。因此，国家政府必须高度重视医疗保险支付方式的创新改革工作，只有当社会有一个先进完善的医疗保险支付方式，才能够更好激励各地区医疗服务机构做好医疗服务工作，促使他们利用有限的医疗服务资源提高医疗服务水平，并将医疗成本费用控制在合理范围内，促进我国医疗服务行业与保险行业健康协调的持续发展。

二、新医保支付方式及其影响

（一）DRG支付方式

DRG支付作为一种预付支付模式，其实质是指按照疾病诊断相关分组，结合患者相关特征（年龄、病症、疾病严重程度、住院天数、治疗方法等），对患者展开科学分组，以此来进行适当补偿。DRG支付方式的推行使用，能够让各地区医院积极主动采用专业知识和先进技术设备对患者进行综合治疗，最终实现医保基金有结余、医疗机构有盈余以及患者负担可控的共赢局面。当医院诊疗患者所花费的实际费用是低于医保支付费用时，其差价就能够成为医院的经济收入。

（二）DRG支付方式对医院成本核算的影响

DRG支付方式对医院成本核算的影响主要体现在以下几方面内容：①成本管理影响。当医院在积极响应国家政策推行使用DRG支付方式后，其会有效发挥出一定的杠杆作用，帮助医院更好平衡医疗服务质量与经济效益，将医疗费用总额有效控制在较为合理的范围内，让成本管理变得更加精细化与科学化。DRG支付方式规范使用要求各地区医院必须健全完善内部成本控制管理制度，重视提升对广大患者的医疗服务水平，优化配置利用好医院内部各项资源，杜绝发生各种不必要的资源浪费现象，造成医院成本支出的增大。DRG支付方式的实施有利于科学引导医院方通过提供优质服务，换取到国家政府合理的补偿，同时保障医院自身各项医疗服务的安全可靠性，赢得广大患者的普遍认可和支持。②收入管理的影响。现代医院收入主要涵盖了提供医疗服务获得的非偿还性资金、国家财政补助以及科教项目收入等。基于新医改制度实施背景下，DRG支付方式的提出要求各地区医院需要做出支付方式的改革工作，创新完善内部成本核算管理方式，以此来提升医院对外收付费的合理性。DRG支付方式的推行使用不再按照患者在医院的花费作为成本核算依据，而是需要根据患者实际病情病种展开付费结算，其对医院建设发展来说既有激励的作用，也有着规范约束作用。一方面，医院需要通过为患者提供最佳的医疗方案，采用先进的医疗技术设备有效缩短患者的住院时间，帮助患者尽快恢复健康状况，从而降低患者的医疗成本。另一方面，DRG支付方式下医院药品收入与检查收入将会有一定程度的缩水，各地区医院要想保障收支平衡，就必须认真做好内部成本核算与管理工作。

国务院办公厅下发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中明确指出公立医院的改革方向和目标，即加强成本核算信息化管理水平，提升医院的财务管理能力。加快医院成本核算信息化建设，一方面，能够借助技术支持，更高效、准确、真实地反映医院的财务管理状况，能够更高效地发挥成本核算的两个作用。另一方面，医院成本核算信息化建设是医院现代化的基本要求，关系着医院立足市场提高经营效益，关系着医院保障人民健康的基本职能发挥以及社会医疗卫生事业的健康发展。

三、新医保支付方式下医院成本核算

（一）统一费用类别分类信息

国家医疗保障局在2020年颁布了《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》，其明确提到：“医保结算清单填写理应准确反映出患者诊疗、医疗收费等相关信息，患者诊疗数据信息主要出自医院病案首页数据，而医疗收费数据信息的指标则必须与财政部、卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的医疗住院收费票据保持一致”。在新医保支付方式下，各地区医院要注重对患者进行分组管理，分部管理的核心依据是医院内部病案首页数据、相关联疾病分类以及诊疗操作编码标准。医院成本核算工作要注重统一费用类别分类信息，可以参照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发）〔2011〕84号、《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》《关于全面推行医疗收费电子票据管理改革的通知》（财综〔2019〕29号）、《关于印发医院执行〈政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表〉的补充规定和衔接的规定通知》（财会〔2018〕24 号）、《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号），明确构建医院病案首页与医疗服务价格项目、收费票据、医保基金结算清单、收入科目之间费用类别的对照关系。

（二）明确成本基础要素

在新医保支付方式下，各地区医院还需科学明确成本基础要素，其主要涵盖了以下几方面内容：①人员库。人员库具体包括了各科室、医疗组、工号、员工姓名、职称以及薪酬等，管理部门需要明确不同岗位人员的定位规则，严格按照医疗服务项目、病种去担任相应角色人员。针对在同一会计期间内服务于多个核算单元的多重角色人员，需要根据其实际工作量、日常考勤情况在提供服务科室间分摊其人力成本，并按照参与病组诊疗服务工时分摊到相关病组。②材料库。材料库具体包括了核算单元、材料名称、实际使用数量、单价、总价以及是否为可收费材料等。医院要结合实际情况，科学合理明确可收费与不可收费卫生材料的分类原则，建立允许单独收费材料与医院诊疗服务项目的对应关系以及材料与DRG组的对应关系，严格按照医院临床医生、执行单元采集可单独收费材料收入。除此之外，医院还需明确卫生材料收费项目与各项物料编码之间的对应关系，这样能够方便后续成本核算人员根据收益原则，规范准确核销不同材料、不同患者病种、不同核算单元的卫生材料成本。③药品库。药品库具体包括了核算单元、药名、使用数量、药品单价以及总价等。医院相关部门需要严格按照医院明确的核算单元、药品品规以及门诊与住院等去科学有效采集药品的收入数据，加强对各项数据的成本核算管理工作。④资产库。资产库具体包括了核算单元、固定与无形资产名称、资产原值、折旧年限以及折旧费等。各地区医院需要清晰明确好各个医疗服务项目与医疗设备的对应关系，相关工作人员需要严格按照设备生产使用日期、患者、病区、设备编号以及检查收费项目等，展开对各项设备检查工作量和收入的科学统计核算工作。当医院的医疗服务收费项目与设备产生对应关系后，成本核算人员就可以有序开展DRG入组患者医疗服务费用清单与医疗服务项目联查作业。

（三）确立成本数据集成要求

在DRG支付方式下，现代医院成本核算改革工作还需科学确立成本数据集成要求，有效找到医院职工、药品、设备、材料、病案首页以及DRG分组等系统相关数据的关系，并设置与各项数据对应的规则，即集成数据。首先，医院要合理设置人力成本集成及分摊、核算规则，对于职工的定位要明确职工与各个核算单元、医疗组的关系，对于住院科室核算层级的定位要明确个人-医疗组-诊疗区-专科-大科室的关系，对于门诊科室核算层级要明确个人-专科-大科室的关系；其次，医院要合理设置卫生材料成本集成及其分摊、核算规则。医院管理部门需要科学设置好可收费卫生材料与DRG组的关系，以及不可收费材料与DRG组的关系。

（四）DRG组成本分析

在DRG支付方式下，医院成本报表内容具体包括DRG分组明细表、成本结构表、盈亏分析表以及盈亏排序分析表等。医院财务人员需要科学依据成本核算结果，科学有效构建出完善的盈亏平衡分析模型。首先，财务管理人员要从医院宏观层面项目进行着手分析，有效建立DRG组盈亏分析模型，这样能够为医院高层管理领导提供可视化的盈亏平衡分析报表，促使他们能够作出最佳管理决策，帮助医院提高未来的经济效益；其次，还需从医院科室层面项目进行着手分析，有效建立DRG组盈亏分析模型，促使其能够为医院各个科室提供可视化的盈亏平衡分析报表，方便优化改进各个医疗服务项目的工作流程，加强对各项资源的配置利用工作，杜绝出现不必要的资源浪费现象；最后，还需要从各科室医疗组层面项目进行着手分析，有效建立DRG组盈亏分析模型，促使其能够为各科室医疗组提供可视化的盈亏平衡分析报表，加强对医疗服务定价调整工作。

四、DRG支付方式下医院发展建议

（一）利用DRG支付控制医疗成本

在DRG支付方式下，各地区医院需要及时转变自身的经营管理模式，科学优化医院内部病种结构，结合各部门实际情况合理配置利用各项资源，改进临床服务路径，重视提高医疗服务综合质量，只有这样才能够帮助自身实现降本增效的工作发展目标。除此之外，医院要正确认识到DRG支付方式的推行使用会让单独收费材料和药品转变成成本项目，而不是以往的收费项目，针对此医院管理部门需要经过科学采购选用、管理供给以及评价等，完成对各项单独收费材料和药品管理的数据化、专业化管理发展目标，促使医院能够在最低成本下创造出最大的经济效益。首先，医院方要安排专业人员深入市场进行调研分析工作，以公开招标形式进行选用合作供应企业，引进物美价廉的医疗物资，并要确保采购物资过程的合规化与标准化；其次，医院管理部门要采取一定的激励措施，将各部门资源使用情况与绩效考核相挂钩，促使各部门能够合理控制单独收费材料与药品的用量情况，杜绝不必要的资源浪费；最后，医院还需加强对各个环节服务项目成本的科学管控作业。比如，医院在某个诊疗服务过程中，需结合实际情况合理配置医护人员比例，调动使用先进医疗设备技术，这样有利于帮助医院降低医疗服务项目成本，同时能提高医疗服务质量和效率。

（二）利用DRG支付助力医院发展

现代医院要想保障自身建设稳定持续的发展，就必须注重提升自身的市场核心竞争力，通过创新运用“DRG+数据运营”管理模式，加强对医院成本核算各项数据的深入分析工作，科学构建出完善的学科能力评价与提升体系，根据不同学科特征采用不同的发展战略，从而实现医院内部各项资源的最大化利用。首先，医院在绩效管理工作层面，要科学合理融入DRG指标，这样有利于让绩效分配方案变得更加客观性，保障各部门绩效考核工作的公开、公正、公平，辅助管理人员更好进行医疗服务升本管理与医保费用管理；其次，医院管理部门需要将DRG支付方式与医院临床、成本、预算以及绩效都有机融合在一起，加强对医院内部成本预算管理工作，并科学借助利用“DRG+绩效”优化部门岗位员工绩效考核工作，这样有利于全面提升医院精细化管理水平，助力医院更好的发展；最后，医院还需结合自身发展情况和市场发展趋势要求，合理引进应用先进的互联网信息技术，有效搭建起以患者为中心的信息服务共享平台，方便他们随时了解自我信息，并与医护人员实时进行互动交流，推动各项工作有条不紊地进行。

结语

综上所述，DRG支付方式的推行使用对医院成本核算工作带来了较大影响，各地医院必须及时转变自身的财务管理工作，及时优化调整医院内部财务管理模式，规范医院临床路径管理流程，加强对各科室医疗服务项目的成本数据核算分析，有效构建完善数据报表模型，为高层领导做出正确管理决策提供科学依据。