姜曼 恩施土家族苗族自治州中心医院

引言

公立医院具有公益性，是为人民提供医疗服务、保障人民健康的主力军，但随着药品、耗材相继取消加成，医疗体制不断深化改革，以及当前国内外经济下行压力和新冠肺炎疫情的影响，公立医院面临着前所未有的挑战，如何在继续发挥公益性、践行“健康中国”理念的同时，保障自身可持续性有效运行，甚至高质量发展成了公立医院必须攻克的难题。2021年5月14日，国务院印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》为公立医院的发展提供了方向，指出坚持以人民健康为中心，加强公立医院主体地位，发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。从三个转变的提出可以看出，精细化的成本管理是医院生存和发展必不可少的一环，作为管理基础的全成本核算势在必行。

很多医院早已开展了全成本核算，尤其是像华西医院、同济医院这些无论是医疗技术还是运营管理都走在前沿的省部级三甲公立医院，其数量少，虽是行业标杆，但不具有代表性，而县、市级三甲公立医院数量较多，既具有地方代表性，又是医联体、医共体中“传帮带”工作的重要主体单位，在推动医疗机构整体发展中有着重要作用。本文主要就当前形势下县、市级三甲公立医院全成本核算的现状及在开展全成本核算中存在的难点进行分析，并提出相关对策建议。

一、县、市级三甲公立医院全成本核算的现状

2012年1月1日起执行的《医院财务管理制度》中对科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算方法进行了阐述，医院以此为依据开展成本核算。很多县、市级三甲医院早就提出了开展全成本核算，但大多数医院主要以科室、诊次和床日为核算对象，医疗服务项目、病种成本核算未全面开展。

2021年1月26日，国家卫生健康委和国家中医药管理局印发了《公立医院成本核算规范》，该规范适用于全国各级卫生健康行政部门、中医药主管部门举办的各级各类公立医院，对成本核算进行了完善，从组织机构、科室、成本项目的设置到核算范围、核算方法和形成报表等都作出了具体的规定，核算方法中增加了DRG成本核算。2019年12月17日、2021年11月15日，财政部先后印发了《事业单位成本核算基本指引》《事业单位成本核算具体指引——公立医院》，明确要求公立医院应当遵循指引的相关规定开展成本核算工作。2021年11月19日，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，计划到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。另外，医院实行全成本核算管理，开展医疗服务项目、病种成本核算已纳入三级医院评审标准（2020年版）。

显然，仅限于科室、诊次和床日成本核算已经不能满足时代的要求。在众多政策指引和市场背景下，无论是为了执行相关制度要求，还是应对医保支付改革，公立医院为了生存和发展都必须尽快开展全成本核算，尤其是病种和DRG成本核算，这不仅是新的绩效考核依据，还有利于病种标准化、精细化管理。

二、县、市级三甲公立医院全成本核算的难点

（一）未在全院贯彻全成本管理思想

在传统观念中，成本核算就是财务科的职责，甚至只是成本会计的职责。对成本核算狭隘的理解，使医院其他科室和人员置身事外，认为成本核算与自己无关，在很大程度上阻碍了财务科获取相关数据和信息，从而影响成本核算的全面性和准确性。

全成本管理是全面的、全员的、全过程的成本管理，即全员参与的，包含医院运营全过程的全面的成本管理。不仅将医院人、财、物全要素和运营的每个环节纳入成本管理，最重要的是需要全员的参与，可以汇集全员的智慧，发挥主动性，让全体员工自主改善工作流程和方式、方法，以达到降低成本、提质增效的作用。要发挥全员主动性，必须将全成本管理思想在全院普及，并将其重要性，尤其是作为绩效考核的其中一个依据宣传至每位员工，让员工了解自己与全成本管理的关联性，并认清自己在其中所扮演的角色，从而更好地发挥自己的作用，并通过考核得到与之匹配的收获，增加员工的成就感和幸福感，进而更加尽心尽力地用自己的智慧和努力为医院的精细化管理做出贡献。

（二）未建立统一的数据中心

随着科学技术日新月异，信息化、人工智能融入了我们生活的方方面面，为了应对医院的扩张和复杂的管理，医院各部门都引进了与业务相关的信息系统以提高工作效率、降低管理难度。尤其是县、市级三甲医院，作为本地区重点医院，信息化水平也相对较高，各部门工作几乎都有与之相匹配的系统支撑，每年医院都有大额的系统维护费。单看一个部门，系统的引进的确暂时提高了部门的工作效率，但各部门间因存在信息壁垒而使很多信息无法共享，增加了很多重复的工作，浪费了时间和人力；或者因为没有统一的口径和字典，降低了数据的准确性，进而影响到最终的核算结果。成本核算也是如此，虽然有账务系统，但核算所需的数据基本都由不同岗位和部门提供，然后由核算会计手工录入，无法自动引用，降低了核算及时性和准确性。另外，这些系统都是各部门根据自己当前的工作需要采购的，很多系统在引进时既没有对部门将来的发展需要进行预测，也没有根据院部的战略目标进行统一部署。随着医疗体制改革的不断深入，医院管理急需转型，全成本管理作为精细化管理的重要内容，有效进行全成本核算刻不容缓，但很多信息化手段已无法满足当前医院发展的要求，建立医院数据中心，可以打破信息壁垒，为全成本核算提供数据和信息基础。目前，很多县、市级三甲医院都没有建立数据中心，很大的原因是无法承担系统高昂的费用。

（三）缺乏“一把手”牵头，重视程度不够

全成本核算涉及医院的方方面面，贯穿于医院运行的全过程，虽然财务科或运营管理部作为成本核算的日常机构，负责统筹成本核算工作，但也需要全院所有部门的配合与协助。不仅需要在全院贯彻全成本管理思想，增加员工主动性，还需要医院“一把手”的重视和支持。临床服务是医院的主营业务，医院“一把手”更多的是关注医疗服务的提升，对于运营管理的重视程度不够。医院运营管理方面一般都是由分管财务的副院长或者总会计师负责，但由于分管部门的局限性，难以协调分管范围以外的部门工作，增加了全成本核算的难度。另外，医院“一把手”和其他院领导因不了解全成本核算，对全成本管理的重要性认识不够，在做引进相关管理系统的重大决策时，很容易因系统价格昂贵而否决，使全成本核算没有全面、准确的数据基础。财务人员只能退而求其次，利用各部门已有系统耗费大量的时间和精力，通过手工一一调整来消除部分因基础字典不同而带来的数据差异，但仍不能保证最终核算数据的准确性，甚至不能全面开展医疗服务项目和病种成本核算，DRG成本核算更是不可能，医院全成本核算如在夹缝中求生一般。

（四）缺乏相应的人才

全成本核算仅靠财务人员是无法实现的，也不是几个行政管理部门人员就能够落实的，全成本核算包含了医院运行的全过程，医疗服务是医院的主营业务，整个医疗服务流程自然也是全成本核算的内容，全成本核算需要熟悉医疗业务的人员参与其中。但只懂医务不懂管理，无法抓住信息收集的重点，并将所了解的信息量化、标准化；只懂管理，不懂医务，面对各项医疗流程更是无从下手。因此，全成本核算需要专业人做专业事的同时，培养既懂医务，又懂管理的复合型人才，以此为全成本核算的顺利进行保驾护航。

（五）未建立全成本管理体系

一些县、市级三甲公立医院已经在开展全成本核算，但始终不见成效，究其原因，是未建立一个科学有效的全成本管理体系，没有一个站在全局的明确的战略目标指引工作方向，没有具体的实施方案和细则指导相关工作的执行、落实，没有与之相匹配的制度进行管控和监督，以及一系列与全成本核算相关的人、财、物的统一部署和管理。各部门只顾自己的职责范围，各自为政，使工作效率低下，得到的信息数据缺乏及时性和准确性，全成本核算无法顺利开展。

三、相关对策建议

（一）将全成本管理纳入医院发展战略

把全成本管理作为医院发展战略之一，在全院贯彻全成本管理思想。通过下发文件、组织学习等形式将全成本管理思想在全院进行宣传和推广，强调其在医院管理中的重要性，以及如何作为绩效考核的重要依据，让科室和医生了解成本包含哪些方面，在诊疗过程中会产生哪些成本以及具体分布在哪些环节，有利于医生自主的进行成本控制和诊疗流程的优化，促进以临床路径为手段的合理施治、合理用药。将全成本管理纳入医院发展战略，充分凸显医院对其的重视程度，以及坚决执行、落实的决心，有利于全成本管理的贯彻落实。

（二）构建一个全成本管理组织体系

全成本核算的顺利进行离不开一个权责分明、能力匹配、工作有序的组织。首先，成立一个由“一把手”牵头，总会计师具体负责的成本管理工作领导小组，由院长担任组长，总会计师担任副组长，成员包括相关职能部门及部分临床科室负责人，主要负责审议医院成本管理工作方案及相关制度，明确各部门职责，协调解决成本管理相关问题，加强成本管控，并制定相匹配的绩效考核方案，提升运营效率。其次，成立运营管理部，负责统筹医院全成本管理和相关绩效考核。另外，每个科室设置成本管理员，可由科室预算员兼任，负责本科室成本管理相关事宜的联络和对接，由运营管理部、财务科等职能管理科室负责统一培训，以及具体指导，华西案例虽不能复制，但可以借鉴，虽不能给每个科室配备运营助理，但可以通过熟悉各科室的成本管理员的帮助，获取全成本核算所需的信息。当然，有条件的医院也可以逐步推行运营助理模式。

（三）注重相关人才的培养

培养既懂医疗业务，又懂财务等管理知识的复合型人才。可从两个方向着手，一是利用越来越高的信息化和智能化水平，加速会计核算自动化，使越来越多的账务处理可以自动完成，逐步将具有财务专业知识的人员解放出来，加快核算会计向管理会计转型，同时，通过临床了解、学习全成本核算所需的一些临床运营的知识，例如各项诊疗流程等，将财务人员培养成既懂财务又了解医疗业务的人才；二是对有一定管理能力的医务人员进行相关管理知识的培训，包括财务、资产、设备、总务等方面，将医务人员培养成既懂医疗业务又懂管理的人才。

（四）引进支持全成本核算的相关信息系统

经过详细的院内需求调查，由运营管理部协同计算机中心对相关信息系统进行统筹和采购。全成本核算包含医院全要素、全过程，数据、信息量种类繁多而庞大，需要一套操作简单、信息容量大、数据处理能力强的信息系统。临床医护、医技、行政后勤及一切参与医院业务和管理的人员都可能是信息录入人员，简单的操作有利于基础数据的采集。通过做好各系统间、各功能模块间的接口，使各部门采集、形成的数据可以汇聚成一个统一的可共享的数据中心，一致的口径、一致的数据来源，打破了各部门间、各系统间的信息壁垒，提高工作效率及数据准确性。系统强大的数据处理能力，可大大提高成本核算效率，成本核算可覆盖所有医疗服务项目，使病种成本核算、DRG成本核算更加便捷，这些都是手工核算或者单一系统无法完成的。

（五）利用医联体优势，降低成本核算费用

县、市级三甲医院无法顺利开展全成本核算的一个主要原因是没有强大的系统支撑，而引进先进的数据管理系统以及后期的维护都需要一笔不菲的支出，医院无法承受高昂的系统费用使全成本核算无疾而终。县、市级三甲医院可借助医联体的便利，在医联体内推行人、财、物统一的管理模式，由一个三级医院在本院率先开展全成本核算，待全成本管理体系建立，相关系统运行有效后，逐步向医联体内医院推行使用，建成一个医疗集团，医联体内医院可协商分担系统等相关费用，降低了各家医院成本核算费用，也使三级医院在医联体内不仅在医疗服务方面发挥“传帮带”作用，还在管理方面发挥带头作用。

结语

全成本管理不是一蹴而就的，精细化的成本管理要基于更加科学、准确的成本核算，在当前的政策、市场背景下，以及医院自身发展的需要，医院开展全成本核算迫在眉睫。县、市级三甲医院作为各地区重点医院，要充分利用资源优势，发挥带头作用，直面全成本核算中存在的各种问题，并一一击破，推动本地区医疗机构管理水平的提升，促进公立医院高质量发展。