叶扬英，张忠源，杨淑珍

1.南平市第一医院体检科，福建南平 353000；2.南平市第一医院检验科，福建南平 353000

人类乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染每年导致60 多万例癌症［1］。大多数女性会在一生中通过性交感染HPV，大多数HPV 感染会在几个月内自行消退，少数HPV 感染会持续存在并造成不可逆转的病变［1］。虽然大多数HPV 感染会被人体免疫系统清除，但持续感染会导致病毒基因整合到宿主基因组中，并导致HPV 相关性癌症［2-3］。局部菌群失调、上皮表面完整性破坏、免疫调节异常是HPV 向癌症发展的协同因素。大量的研究［4-5］表明，阴道微环境在HPV 感染方面起着重要的作用。此外，机体免疫功能的变化，特别是淋巴T 细胞功能异常，同样与HPV 感染相关。老年女性特有的生理改变与HPV 感染风险相关。随着年龄增大，老年女性因绝经导致阴道乳酸杆菌减少，阴道微生态环境失调风险增大，机体免疫功能不断下降，HPV 感染风险或者由HPV 潜伏期转入HPV 相关肿瘤期的风险增大［6］。为了进一步阐明阴道微生态环境以及T 淋巴细胞与HPV 感染的关系，本研究旨在通过Logistic 回归分析筛选HPV 感染的独立危险因素，对HPV 感染进行评估和干预，具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取2021年6月1日—2022年6月1日在南平市第一医院门诊进行高危型HPV 检查的老年女性患者。纳入标准： （1）患者年龄≥60 岁；（2）已经绝经；（3）检查前1 周内未服用抗细菌或真菌药物以及抗病毒药物；（4） 1 周内未接受阴道浸入性操作；（5）患者1 周内无性生活。符合上述所有标准的病例纳入本项研究。排除标准： （1）存在阴道出血症状；（2）患有生殖系统肿瘤；（3）患有严重脏器病变；（4）患有精神性疾病，无自主行为能力；（5）参与了其他临床研究。具有上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1．2 观察指标与方法

1.2.1 阴道微生态环境检测 收集患者阴道以及宫颈分泌物。阴道环境检查包括念珠菌、滴虫、细菌、阴道清洁度、pH 值、唾液酸苷酶、过氧化氢和白细胞酯酶。阴道清洁度分为Ⅰ～Ⅳ度，Ⅰ度和Ⅱ度表示阴道清洁度正常，Ⅲ度和Ⅳ度表示阴道清洁度异常。

1.2.2 高危型HPV 检查 收集患者宫颈脱落细胞，提取上述标本的DNA，通过杂交捕获检查进行高危型HPV 检测。阳性表示高危型HPV 感染，阴性表示无高危型HPV 感染。HPV 高危型有HPV16 亚型、HPV18 亚型、HPV31 亚型和HPV33 亚型等。

1.2.3 血细胞分化抗原簇检查 收集患者静脉血10 mL，通过细胞流式技术检测患者血细胞分化抗原簇水平，包括CD3，CD4 以及CD8。

1．3 统计学分析本研究所有数据通过SPSS 24.0进行统计学分析。计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；采用单因素和多因素Logistic 回归分析筛选高危型HPV 感染的危险因素；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估临床变量对高危型HPV 的诊断效能。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况本研究共纳入143 例老年女性患者，其中高危型HPV 阳性组患者29 例（20.28%），高危型HPV 阴性组患者114 例（79.72%）。高危型HPV 阳性组患者平均年龄（65.2 ±13.2）岁；初潮平均年龄（13.3 ±1.5）岁；绝经平均年龄（49.0 ±6.2）岁；初次妊娠平均年龄（26.3 ± 8.1）岁；平均孕次（2.63 ±0.83）次。高危型HPV 阴性组患者平均年龄（64.4 ±11.1）岁；初潮平均年龄（13.8 ±1.0）岁；绝经平均年龄（48.8 ±7.3）岁；初次妊娠平均年龄（25.9 ±6.2）岁；平均孕次（2.5 ±0.8）次。2 组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

2．2 高危型HPV 阳性组和阴性组阴道感染情况及清洁度比较高危型HPV 阳性组细菌感染（P＝0.003）和阴道清洁度异常（P＝0.001）患者比例均高于高危型HPV 阴性组；高危型HPV 阳性组和高危型HPV 阴性组患者在念珠菌感染（P＝0.952）和滴虫感染（P＝0.314）患者比例上的差异均无统计学意义。见表1。

表1 高危型HPV 阳性组和高危型HPV 阴性组阴道感染情况及清洁度比较［例（%）］

2．3 高危型HPV 阳性组和高危型HPV 阴性组阴道微生态环境指标值比较高危型HPV 阳性组阴道唾液酸苷酶阳性患者比例高于高危型HPV 阴性组（P＝0.001）。高危型HPV 阳性组和高危型HPV 阴性组在pH 值（P＝0.862）、过氧化氢异常（P＝0.564）以及白细胞酯酶异常（P＝0.950）上的差异均无统计学意义。见表2。

表2 高危型HPV 阳性组和高危型HPV 阴性组阴道微生态环境指标值比较［例（%）］

2．4 高危型HPV 阳性组和高危型HPV 阴性组血细胞簇分化抗原比较高危型HPV 阳性组血清CD4 水平（P＝0.001）以及CD8 水平（P＝0.008）均低于高危型HPV 阴性组。高危型HPV 阳性组和高危型HPV阴性组在血清CD3 水平（P＝0.156）上差异无统计学意义。见表3。

表3 高危型HPV 阳性组和高危型HPV 阴性组血细胞簇分化抗原比较

2．5 单因素Logstic 回归分析筛选高危型HPV 感染危险因素阴道清洁度异常（OR＝2.18，P＝0.034）、阴道细菌感染（OR＝4.44，P＝0.005）、血清CD4 降低（OR＝3.16，P＝0.001）、血清CD8 降低（OR＝1.53，P＝0.004）是高危型HPV 感染的危险因素。见表4。

表4 单因素Logstic 回归分析筛选高危型HPV 感染危险因素

2．6 多因素Logstic 回归分析筛选高危型HPV 感染独立危险因素在阴道微生态和血清抗原分化簇中，细菌感染（OR＝2.36，P＝0.016）、血清CD4 降低（OR＝1.83，P＝0.002）是高危型HPV 感染的独立危险因素。见表5。

表5 多因素Logstic 回归分析筛选高危型HPV 感染危险因素

2．7 独立危险因素诊断效能评估ROC 曲线表明，阴道细菌感染曲线下面积为0.54 （P＝0.034）；血清CD4 水平曲线下面积为0.61 （P＝0.008）；血清CD4水平联合细菌感染曲线下面积为0.73 （P＝0.004）。见表6。

表6 独立危险因素诊断效能评估

3 讨论

在本研究中，高危型HPV 阳性率20.28%，较人群感染率高，这可能与样本选择偏倚有关。本研究的样本为主动进行高危型HPV 筛查的老年女性患者。本研究发现，老年女性中高危型HPV 阳性组细菌感染以及阴道清洁度异常患者比例高于高危型HPV 阴性组。细菌感染是高危型HPV 感染的独立危险因素。刘润丽等［9］研究发现，在高危型HPV 感染的患者中，患有细菌性阴道炎的患者比例高于高危型HPV 感染阴性组。该研究指出细菌感染是高危型HPV 感染的独立危险因素。老年女性阴道微环境具有区别于年轻女性的特点。在绝经之后，阴道微环境中乳酸菌减少，阴道粘膜变薄。微环境和生理结构的改变导致老年女性更容易发生阴道感染。Gillet 等［7］的研究显示，细菌性阴道炎患者更容易发生高危型HPV 感染，而Guo 等［8］研究了细菌性阴道炎对高危HPV 感染患者预后的影响，结果发现，在研究开始时，持续高危型HPV 组和清除组的细菌性阴道炎发生率相似；在研究结束时，持续高危型HPV 组细菌性阴道炎患者患病率为11.2%，而清除组细菌性阴道炎患病率明显更低为5.0%。与未感染细菌性阴道炎的女性相比，细菌性阴道炎可能延长了高危型HPV 感染的持续时间和消退时间。

还有研究［10－11］指出，阴道微环境紊乱与HPV 感染有关。与无细菌性阴道病的女性相比，患有细菌性阴道病患者的高危型HPV 感染率增加。阴道微环境紊乱与炎症因子增加、粘膜损伤和慢性炎症有关。有研究［14］指出，作为阴道微环境的重要组成部分，代谢组对菌群的致病性起着重要作用。细菌感染可能导致乳酸杆菌缺乏，从而导致阴道微生态环境pH 值改变。乳酸杆菌产生的过氧化氢可以催化过氧化物酶，进一步产生次氯酸盐。这一过程可以防止HPV 侵入宫颈上皮细胞，防止宫颈病变。白细胞酯酶是一种细胞内酶。当阴道发生炎症时，大量白细胞聚集起来吞噬病原体，导致白细胞膜破坏，从而检测出白细胞酯酶。但没有发现这些反映阴道微生态环境指标与HPV 感染之间相关性。这可能与本研究纳入的样本量过小有关，也可能与样本仅针对老年患者有关，今后需要扩大样本量进行验证。

本研究发现，高危型HPV 阳性组阴道唾液酸苷酶阳性患者比例高于高危型HPV 阴性组。唾液酸苷酶是1 种切割唾液酸末端残基的酶，与组织破坏、免疫反应逃避、细菌入侵和获得细菌相关营养物质有关［12］。唾液酸苷酶可降解粘膜保护因子，引起阴道上皮细胞溶解和排出［13］。

本研究还发现，高危型HPV 感染阳性组与阴性组患者外周血T 细胞亚群水平存在差异。与高危型HPV 阴性组相比，阳性组患者血清CD4 和CD8 水平显著降低，血清CD4 水平降低是高危型HPV 感染的独立危险因素。这与既往的研究相符。李军等［15］研究表明，外周血T 细胞标志物与HPV 感染相关。此外，本研究通过ROC 曲线证实，细菌感染联合血清CD4 水平对HPV 具有较好的诊断效能。

本研究针对老年女性患者，在阴道微生态环境指标和血清免疫学标志物种筛选了HPV 感染的独立危险因素。本研究中的联合独立危险因素为老年女性HPV 感染风险的评估和预防干预提供了参考依据。

本研究存在一些不足之处，包括样本量偏小，缺乏外部数据验证和机制研究等，在后续的研究中需要扩大样本量进一步验证，以及进行体外和体内实验阐明标志物变化的机制。

综上所述，本研究中老年女性的阴道微生态和血清抗原分化簇中，细菌感染、血清CD4 是高危型HPV感染的独立危险因素。细菌感染联合血清CD4 水平检测对老年女性HPV 感染具有一定的评估价值。