成珍容

心力衰竭是一种常见的进行性衰弱综合征[1]，随着我国人口老龄化的加速、冠心病、高血压发病率的上升，其患病率逐年上升[2]。液体限制作为心力衰竭患者重要临床护理措施，被广泛用于控制患者心力衰竭进程，以减轻肢体肿胀、气短、疲劳、充血等临床症状[3]。然而，临床上患者不遵守液体限制要求的情况非常普遍，远低于遵守其他医嘱的平均水平[4]。目前，国外已有多项研究[5-6]探索了心力衰竭患者液体限制依从性的影响因素，并取得了一定成果，但国内对该议题的研究鲜有报道。本研究通过调查心力衰竭患者液体限制依从性的现状，并分析其影响因素，旨在为临床护理实践提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取2018年3月-2019年9月笔者所在医院心内科收治的心力衰竭患者为研究对象。纳入标准：(1)符合心力衰竭诊断标准；(2)心功能分级(NYHA分级)Ⅱ～Ⅳ级；(3)年龄30～80岁；(4)表达及沟通能力正常，能独立或通过帮助完成问卷；(5)自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)患有精神类疾病；(2)合并心、肝、肾、肺等重要器官严重疾病；(3)认知功能、沟通能力障碍。研究样本量应取自变量数的10倍，且需考虑20%的丢失率，本研究选取调查对象250例。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

(1)一般资料调查表。由研究人员自行设计，内容包括年龄、性别、学历、心功能分级、液体限制等。(2)视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[7]。该评分被广泛用于心力衰竭患者口渴强度的评估，具体评价方法为取一根长10 cm带游标的量尺，量尺的0～10分别表示无口渴感到剧烈口渴，患者根据自身口渴的感觉，将量尺上可自由滑动的游标停在最能代表自己口渴感觉水平的位置，研究人员根据游标所处位置记录患者的口渴感评分。无口渴，0～2分；轻微口渴，3～5分；中重度口渴，6～10分。评分越高表示口渴程度越剧烈。(3)液体限制依从性问卷。该由研究人员自行设计，包括每天控制饮水量<19 mL/kg；每天坚持称量、记录体质量两个方面。治疗过程中以上两方面患者完全遵照医嘱执行为完全依从；仅其中一方面遵照医嘱为部分依从；治疗中以上两方面均未遵照医嘱执行为不依从。液体限制依从率=(完全依从人数+部分依从人数)/患者总数×100%。预调查测得问卷的Cronbach′s α系数为0.863，信效度良好。(4)医院焦虑与抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)。由Annunziata等[8]编制，用于筛查患者焦虑、抑郁的自评量表。该量表包括焦虑和抑郁2个子量表。每个量表包括7个条目，每个条目采用4级(0～3分)评分法。2个分量表得分范围为0～21分：0～7分为无症状；8～10分为轻度焦虑或抑郁；11～14分为中度焦虑或抑郁；15～21分为重度焦虑或抑郁，得分越高表示患者焦虑或抑郁越严重。HADS量表总Cronbach′s α 为0.91[9]，各子量表的内部一致性较高，敏感性和特异性均≥0.8，焦虑和抑郁分量表重测信度分别为0.91和0.82。

1.2.2 调查方法

由经过统一培训的研究人员进行问卷调查。发放问卷前取得研究对象同意后，采用统一指导语进行调查说明和发放。问卷均独立填写，当场回收。本研究共发放问卷250份，回收有效问卷234份，有效回收率为93.6%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0数据进行统计学分析，计数资料采用频数、百分率(%)来描述，采用χ2检验和秩和检验；多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心力衰竭患者的液体限制依从率

本组患者液体限制依从率仅为31.6%，液体限制完全依从18例(7.7%)，部分依从56例(23.9%)，不依从160例(68.4%)。

2.2 心力衰竭患者液体限制依从率的单因素分析

单因素分析结果显示，不同口渴感程度、焦虑和抑郁水平的心力衰竭患者，其液体限制依从率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1 。

表1 心力衰竭患者液体限制依从率的单因素分析(n=234，例)

2.3 心力衰竭患者液体限制依从率的多因素分析

以液体限制依从性为因变量，以单因素分析中有统计学意义的项目为自变量。自变量赋值：口渴感，无=1，轻微=2，中重度=3；焦虑，无=1，轻度=2，中度=3，重度=4；抑郁：无=1，轻度=2，中度=3，重度=4。Logistic回归分析结果显示，焦虑、抑郁、口渴感是影响心力衰竭患者液体限制依从性的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 心力衰竭患者液体限制依从率影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 心力衰竭患者液体限制依从率水平总体偏低

本研究结果显示，心力衰竭患者液体限制整体依从率为31.6%，低于Beekman等[9]对82例心力衰竭患者液体限制依从性的调查(71%)。Luyster等[10]调查了80例植入式心率转复除颤器心力衰竭患者的饮食(包括限水)依从性，结果显示完全依从与部分依从的患者比例达到79%。造成这一差异的原因可能是由于患者液体限制依从性的评估方法不同所致。Beekman等[9-10]进行的调查研究中，评估心力衰竭患者液体限制依从性的工具是通过改良修订用于测定心肌梗死患者依从性问卷而来，而国内缺乏相关专用评估工具，本研究针对心力衰竭患者液体限制依从性的调查采用的是简易自制液体限制依从性问卷进行评估，评估结果可能会受到每日饮食量及体质量监测等患者自我管理内容的影响，导致患者液体限制依从率水平总体偏低。

3.2 心力衰竭患者液体限制依从性影响因素分析

3.2.1 口渴感强烈的心力衰竭患者液体限制依从率较低

本研究中轻微、中重度口渴患者占比总计高达75.2%，液体限制依从率仅为31.6%。究其原因可能是，液体限制作为临床防止心力衰竭恶化，缓解肺水肿、呼吸困难等症状的常用干预措施，医护人员往往重点关注患者临床指标的改善，而患者的口渴感往往易被医护人员忽视，口渴感是心力衰竭患者疾病进展过程中常见的临床症状[11]。心力衰竭患者经常沉浸在口渴的痛苦中，且不被允许自己止渴，导致其液体限制依从性普遍较低[12]。因此，采取针对性临床护理措施，改善患者口渴感水平至关重要。目前，国内关于心力衰竭患者口渴临床干预措施的研究较少。医护人员可借鉴在恶性肿瘤和终末期肾病患者中进行的口渴干预措施研究[13]，尝试采用类似的策略，如人工唾液、口香糖、含片、冰屑等，来帮助缓解心力衰竭患者的口渴感。考虑到心力衰竭患者对各种干预措施可能的意见和偏好，咀嚼口香糖、含片，由于易用性高、味道适宜等优势，是临床上较为适宜的干预策略。

3.2.2 焦虑、抑郁情绪会降低心力衰竭患者液体限制依从性

本研究结果显示，焦虑、抑郁情绪是影响心力衰竭患者液体限制依从性的独立影响因素。究其原因可能为，焦虑、抑郁情绪可能会导致患者疲乏、体质量变化、睡眠不足等，这些不适症状会导致患者对口渴感更为敏感，降低患者对口渴感的耐受性，从而降低心力衰竭患者液体限制依从性[11]。本研究中，焦虑、抑郁患者的比例较高，与相关研究[14]结果一致。研究显示[10]，有较高水平焦虑、抑郁症状的患者，对医嘱饮食建议的依从性较低。在门诊心力衰竭患者样本研究中[9]，心理健康也与饮食建议的依从性显著相关。护理人员应提高对心力衰竭患者焦虑、抑郁的认识，通过普遍筛查患者焦虑、抑郁，并结合抗抑郁药物治疗、心理咨询辅助治疗等方式，改善患者心理状态。

3.3 本研究的局限性

本研究为单中心、小样本的调查研究，研究结果的代表性可能不足。此外，本研究中对患者液体限制依从性的测量是基于患者的自我报告，研究结果可能存在一定偏倚。未来研究应进行多中心、大样本的调查，且使用液体限制依从性的客观评价指标，来评估验证心力衰竭患者液体限制的影响因素。

4 结论

综上所述，心力衰竭患者临床液体限制依从水平有待提高。口渴感水平、健康素养及焦虑、抑郁是心力衰竭患者液体限制依从率的主要影响因素。护理人员应根据相关因素制定针对性护理干预措施，提高患者液体限制依从性，最终改善其临床结局。