张鸣璐 刘丽丽 郤丽娟 朱丽娜

宫颈癌是女性生殖道最常见的三大恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤第2位。据WHO数据显示，2018年新增宫颈癌患者57万例，占女性癌症发病率的 6.6%[1]。我国每年新增宫颈癌患者人数约14万，严重威胁女性生命健康[2]。目前治疗宫颈癌常用的治疗方式是宫颈癌根治手术，即广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术[3]，该术式易导致术后出现膀胱功能障碍[4]，引发膀胱麻痹及术后尿潴留，主要表现为下腹胀痛、排尿困难。相关研究[5]表明宫颈癌根治术后尿潴留发生率为7.5%～44.9%。国外报道[6]为8%～80%。行宫颈癌根治术的患者术后出现的膀胱功能恢复不良，已经成为临床工作中普遍存在的难题。现有研究主要集中于临床干预，但并未关注这些干预对患者本身带来的影响，因此，本研究从患者角度出发，采用现象学研究方法，探索宫颈癌根治术后膀胱功能障碍给患者带来的影响，以期为患者进行人性化护理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，抽取2021年1月-6月在南京市某三级甲等医院妇科住院部收治的宫颈癌根治术后发生膀胱功能障碍患者为研究对象。纳入标准：(1)符合国际妇产科联盟制订的宫颈癌诊断标准[7]，IA～ⅢC期宫颈癌，行宫颈癌根治术后出现膀胱功能障碍；(2)年龄≥18岁；(3)能正常表达其心理体验；(4)自愿参加并签署知情同意书。排除标准：(1)伴其他严重躯体疾病；(2)伴严重精神疾病。样本量以资料饱和[8]为准，即研究者分析患者的访谈文本时，不再出现新主题。最终纳入研究对象16 例，年龄26～58岁。具体资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

采用质性研究中的现象学研究方法，运用面对面的半结构式访谈法收集资料。由妇科恶性肿瘤临床护理经验5年以上、有心理咨询师资质的护士进行访谈。访谈前，研究者告知访谈对象此次的研究目的、方法、内容及保密原则，以及在研究过程中可以随时退出。征得其同意后，签署知情同意书。实际访谈过程中，研究者及时澄清并追问访谈中的疑问，同时观察、记录访谈对象的非言语行为(包括患者的语气、表情和肢体语言等)。访谈地点选择访谈对象所在病区示教室，访谈时间为35～45 min。约定访谈时间为术后2月再次入院治疗期间。访谈结束后，研究者向访谈对象表示感谢。

1.2.2 访谈提纲形成

通过查阅宫颈癌术后膀胱功能恢复相关文献构建预访谈提纲，选取3例宫颈癌根治术后膀胱功能障碍携带尿管患者进行预访谈，调整访谈提纲，随后邀请2名心理护理领域专家、妇科恶性肿瘤护理领域专家进行两轮修订，形成正式访谈提纲。实际访谈中，可调整提纲顺序，保证访谈顺利进行。访谈提纲：(1)您觉得膀胱功能障碍对您有哪些影响？(2)您知道自己膀胱功能障碍后，有了解相关知识吗？通过哪些渠道了解？(3)护士对您进行膀胱功能恢复的指导，对您是否有帮助？您能否按照要求去完成？如不能按要求完成的原因有哪些？(4)对于膀胱功能障碍，您最担心什么问题？您觉得您现在最需要什么帮助？(5)您还有什么补充吗？

1.2.3 资料分析

本研究采用Colaizzi现象学七步法[9]进行资料分析。(1)仔细阅读访谈记录；(2)提取有重要意义的陈述并批注；(3)对反复出现的有意义的观点进行编码；(4)将编码后的观点进行汇集；(5)写出详细的描述；(6)辨别出相似的观点，升华出主题概念；(7)所得结果返给受访者，求证内容的真实性。通过对比来提高数据分析的合理性和逻辑性，并最终形成主题。运用Nvivo11管理数据。

1.2.4 质量控制

访谈由研究者本人进行，研究者从事妇科肿瘤相关工作6年、获得心理咨询师证书，有一定访谈经验。访谈人员在访谈的过程中不对受访者进行任何价值判断，保证访谈的公正性。访谈结束24 h内其他2名研究人员单独将受访者的陈述内容(包括非语言行为)逐字逐句转录成文字资料，由研究者本人分析形成初步结果。3名研究者共同讨论分析过程和结果，达成共识，最后由1名之前并未接触过资料的研究者分析转录文本。

2 结果

2.1 膀胱功能障碍影响患者日常生活

2.1.1 影响日常生活舒适度

部分宫颈癌根治术后膀胱功能障碍患者，在尿管带管期间表示日常舒适度会受到影响。H1：“我这一走路就感觉下面坠坠的疼，坐着也觉得有东西戳的不舒服，就躺着还好点，护士说的康复训练我就感觉在夹尿管，反正不舒服。”H9：“这个尿管不拿那个贴膜固定，一走路我就感觉往下坠的疼，走路的时候还要把腿分开，不然就磨。贴那个贴膜吧，贴的地方又痒。”H16：“那个固定的东西我过敏，不能贴。我现在走路什么的都害怕管子突然掉下来……”

2.1.2 影响外出及社交

患者表示在带管期间怕被他人歧视，拔除尿管后又怕外出时尿意急迫造成不便，从而影响患者的外出及社交活动。 H3：“我从出院以后带着这个尿管除了去医院复查，我都没有出过门。在医院里头人家看到了都会指指点点，在外头还得了啊。”H4：“我是没有尿管，但是我也不怎么出去，出去的时候万一突然想解小便，周围又没什么厕所，那就很难受了。”H7：“护士讲出门可以拿个风衣啊、穿个裙子挡住，但是我总觉得人家都在看我，指指点点的，反正我蛮别扭的，我就出去过一次。”H11：“我感觉住院时候还行，在家里小孩要陪我下楼散步，我没同意。碰到邻居什么的，看到也不好，要是再多问个一两句，让小区的人知道了多麻烦啊。”H13：“本来这个病网上讲的就不好听，什么高危因素的听起来就不干净，这要带个管子出门给人家知道，还不知道人家背后怎么讲呢(皱眉)，在家待着就是。”

2.2 膀胱功能障碍使患者产生焦虑感和内疚感

2.2.1 焦虑感

焦虑感是宫颈癌根治术后膀胱功能障碍患者最常见的情绪体验，再次置管时，焦虑表现加重。宫颈癌根治术后患者因对膀胱功能恢复的不确定而感到焦虑。H4：“这是我第3次插尿管了，我都带着这个管子2个多月了，到底什么时候我才能自己解小便啊……会不会一辈子我都要这样了啊(哭)，我不要这样啊！”H7：“上次我在家好好的，就突然解不出来小便了，这到底是怎么回事啊，不是医生说我好了吗？怎么又这个样子，那我过两天出院会不会又解不出来，那我到时候怎么办啊(皱眉)？”H12：“我现在小肚子一涨我就提心吊胆的，赶紧去卫生间，就怕解不出来。”

2.2.2 内疚感

部分宫颈癌根治术后膀胱功能障碍因未遵从医嘱锻炼影响恢复而自责。H5：“手术之前护士也来讲了(锻炼方法)，手术之后也来讲了，我就是没怎么注意”H9：“手术后护士来讲(锻炼方法)的时候我就感觉不舒服也没好好做，要是没耽搁，管子拔得好，我现在还能接接送送、出门买买东西什么的。现在什么都干不了，就在家里头，还要人照顾，跟废人一样。”

2.3 患者需要膀胱功能恢复指导

2.3.1 膀胱功能锻炼知识

患者表示对膀胱功能锻炼的相关知识了解少。医护人员对患者膀胱功能恢复的预防、治疗、护理及注意事项等指导不足。患者缺乏获取膀胱功能锻炼相关知识的可靠途径，虽有部分患者通过咨询医护人员或自行查阅相关资料来获取疾病知识，但有较多患者仍主要通过道听途说等方式获取相关信息。H9：“医生让我夹闭尿管，4个小时打开1次，有1次等到4个小时我打开的时候，我涨得疼得很。” H5：“医生说要夹闭尿管，后来我听人说她夹管了忘记打开，后来疼了好久，我就不敢夹闭尿管了。”

2.3.2 康复训练个性化指导

患者表示医护人员给予的康复知识不能完全满足个体需要。医护人员与患者沟通时间有限，H6：“护士跟我说要多喝水，我本身就有胃炎，喝不下去，喝多了就想吐，这个样子要怎么多喝我也不知道”。H12：“我听人说要多喝水，我每天能喝到2瓶水，但是这样我就吃不下去东西了。”

2.3.3 康复训练监督反馈

患者普遍在患病后住院间歇期容易忘记训练计划，同时表示出院后如有提醒或相应指导，锻炼执行力会更高。H10：“住院的时候你们过来讲讲啊、串串门什么的还能记得做，出院以后就不行了，一个人在家里头忙忙弄弄的就忘了，喝水计划啊、那个锻炼啊就没做了。”H15：“从你们这出院了，也是不停和医院打交道，一会抽血一会打针的，有时候家里头小孩忙，都是我一个人跑来跑去的，你讲的根本记不得，等想起来的时候都晚上了，而且水喝多我又睡不好。”

2.3.4 出院后的康复资源

2.3.4.1 便捷的复诊服务

几乎所有的患者都表示了出院后复诊不方便，宫颈癌患者出院后经常需要复查肿瘤指标，带PICC管患者需要每周换药。有一些患者因膀胱功能障碍需要中医针灸治疗。患者希望有更为便捷的复诊服务。H10：“抽血是一个地方，换药是一个地方，换药的地方还不是每天都有，有时候还要针灸，基本是要天天跑医院，能不能有上门抽血、换药一起的？”

2.3.4.2 适用的信息需求

患者受自身文化水平、年龄、工作、治疗方案等实际情况的影响，对于健康知识的需求程度不一样，但是都表达了希望有更好的平台可以获得相关信息。H13：“那个凯格尔运动我都看不懂，到底是什么意思啊？有个患者说就是感觉自己在夹尿管，是不是这个意思啊？”H16：“我看有的人说可以间歇导尿，这样就不用一直插尿管了。这自己给自己怎么插啊？我不想带尿管，但是我又不会自己插尿管。”

3 讨论

3.1 指导患者生活调适

膀胱功能障碍对患者的影响包括日常行走、饮食、外出及社交等。带管患者会因行走摩擦、导管固定材料等引起不适；因怕尿路感染而过量饮水影响正常的饮食结构。部分患者因怕被歧视回避外出及社交。医护人员应选取安全、有效、舒适度高的导管固定方法，指导患者选择舒适、适宜的衣裤。同时根据患者的饮食、饮水习惯予以正确的饮水指导；指导患者采取风衣、挂袋、裙装等方式遮挡尿管，以便于患者外出活动。另一方面，医护人员应督促患者进行针对性的膀胱功能锻炼，从根本上解决问题。

3.2 关注患者情绪，及时予心理疏导

本研究发现宫颈癌术后膀胱功能障碍患者普遍存在焦虑和内疚的负性情绪，这与Herzog等[10-11]研究结果一致。肿瘤患者存在精神负担和心理的敏感问题，有的患者担心自己终身带尿管，或者反复插管引起感染；有的患者因为膀胱功能恢复的不确定而产生烦躁情绪；还有一些患者觉得会影响家人、工作、生活而产生愧疚感。部分患者不喜欢邻居或好友看到自己的尿管后问过多关于自己病情和导管的问题，社交圈因此缩小，因而产生不良情绪。如何正确引导帮助患者缓解负性心理，满足患者的基本需求，是护理的重点工作。研究[12-13]发现，在疾病发生初期患者的心理最为脆弱，因此越早关注患者的情绪，越早心理干预，可以更大程度的改善预后、促进恢复。同时，随着患者生存期延长，治疗费用也相应增长，患者需面临沉重经济压力，从而导致患者心理韧性降低[14]。护士应帮助患者接受膀胱功能恢复过程，积极表达内心负性情绪，同时辅以心理疏导，如人文关怀治疗性沟通[13]、正念疗法[15]、情绪释放疗法[16]等。护士应引导患者正确看待亲朋好友的关心，让其通过网络与好友维持联系。

3.3 给予患者个性化功能锻炼指导

由于患者文化水平、年龄、基础疾病、生活习惯的差异，患者需要个体化、阶段化的功能锻炼指导。针对不同患者及同一患者在不同阶段中的问题及时给予个体化的指导，如带管期间管道固定方式、固定用品是否舒适便捷、化疗期间关注患者恶心呕吐等不良反应、及时调整饮水方案。重点解答患者对膀胱功能锻炼的困惑，对出院后可能发生的症状给予预防性的指导，注重患者舒适感的提升。研究[17-18]证明与留置导尿相比，清洁间歇性导尿术可促进宫颈癌根治术后存在膀胱功能障碍患者尿流动力学的恢复。如患者能够理解并掌握该操作，医护人员应着重指导。同时采取患者易理解的形式，如给予功能训练障碍回示教学[19]、组织观看相关训练视频[20]、使用尿管提示卡[21]及进行认知干预[21-22]等。

3.4 关注居家期间功能锻炼的提醒与反馈

居家期间缺乏有效的监督提醒机制，影响膀胱功能障碍的恢复。这与旷双红等[23]的研究结果一致。建立有效的延续性的督促提醒反馈机制，如微信[24]、医疗数据平台[25]、门诊复查随访[26]等方式，帮助患者在出院后提高膀胱功能恢复的依从性，提高恢复训练的执行水平，从而减少膀胱功能障碍对患者的影响。

3.5 提供更为便捷的医疗资源

精准有效的宣教也是医疗资源服务的重要内容。本研究发现，很多患者对膀胱功能障碍的认知是被动的，大部分是在拔除尿管后出现排尿困难需要做出干预后，才知晓自己有膀胱功能障碍。护士应利用互联网平台进行患者的管理和宣教。就知识宣教的内容而言，患者对量化名词存在疑惑，其更倾向于知道生活中常见的具体事项，如比起“在尿管拔除前要多饮水”，患者更容易理解“在带尿管期间每日饮水量2 000～2 500 mL，饮水量包括喝汤、果汁等”，护理人员需要根据患者的实际情况进行宣教。而膀胱功能障碍作为常见的一种术后并发症也应该在术前谈话时有所体现。

随着互联网医院的发展，护士利用互联网平台采取预约方式开展院外的延续性护理工作，提供上门的康复护理、导管维护、伤口处理及上门采血等护理项目。有相应资质的护士可以同时接受一位患者的多项预约，减少患者往返医院的时间、金钱和精力。研究[27]证明，团队管理模式在宫颈癌根治手术患者术后延续护理中的效果显著。门诊、住院及随访管理应更注重团队协作。医疗相关部门可构建交流互动项目及线上平台，鼓励患者参加同伴交流活动，充分发挥同伴支持效应[28]，从而使其正确面对膀胱功能障碍的影响，提高其生存质量。