刘永刚 魏璐璐

郑州大学附属医院南阳市中心医院耳鼻喉科 (河南 南阳 473000)

人工耳蜗植入(cochlear implants,CI)是一种利用特殊声-电转换电子装置替代原有耳蜗功能的术式，可将环境中机械声信号转化为电信号，并经电极传入耳蜗，刺激残存听觉神经元，让患者产生听觉，是当前重度或极重度感音神经性耳聋(sensorineural hearing loss,SNHL)唯一有效治疗方式[1]。CI手术重点在于将电极完全植入耳蜗内，同时避免耳蜗损伤，但耳蜗位于颞骨深部，其解剖结构精细、形态复杂，且存在较大个体差异，如何精确显示内耳解剖结构是保障手术安全、有效进行以及评价手术效果的关键[2]。近些年来，随着CT影像技术发展，高分辨率CT(high-resolution CT,HRCT)因成像质量高、清楚显示耳蜗解剖、评价耳蜗鼓阶同人工耳蜗关系等，在CI术前及术后评估应用越来越多[3]。本研究将颞骨轴位HRCT用于人工耳蜗植入中，旨在分析其对患者术前指导及术后评估价值，为提高CI手术效果及安全性提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年5月至2020年5月86例(108患耳)行CI治疗的SNHL患者，纳入标准：经听性脑干反应、声导抗、前庭功能等检查明确SNHL诊断，佩戴助听器、行常规训练无法改善，拟行CI手术，家属或患者签署知情同意；排除标准：既往外耳道或内耳损伤、手术史，合并中枢性耳聋，存在耳蜗未发育、神经纤维瘤、急性化脓性中耳炎、Michel畸形等手术绝对禁忌症。86例患者男49例，女37例，年龄1～33岁，平均(10.85±4.07)岁，患耳右侧36例，左侧28例，双侧22例。

1.2 方法采用GE Lightspeed 64排多层螺旋CT，于术前、术后行颞骨轴位扫描，扫描范围：以上眶耳线为基线，自外耳孔下缘到岩骨上缘，涵盖整个中耳、内耳。对无法配合的患儿检查前予以10%水合氯醛灌肠，小儿患者检查时均加穿铅防护服保护。参数设置：管电压140kV，管电流300mA，扫描层厚0.625mm，层间距0.625mm，螺距0.562:1，扫描完成后，采用骨加算法重建，完成MPR、CPR、MIP、VRT重建。将图像质量分为4级，差：伪影明显，细微结构难以分辨，无法观察；一般：存在小片状伪影，细微结构显示欠轻，尚可诊断；良：有少许线状伪影，细微结构显示较轻，但不影响诊断；优：无伪影，细微结构显示清晰，方便诊断，统计优良率；观察耳蜗、前庭、上外侧半规管等结构，测量面神经至前庭窗、蜗窗距离，面神经隐窝到前庭窗、蜗窗水平截面距离。患者手术及术中测量由同一医师完成；术后行HRCT观察电极位置、形态等。HRCT结果由具有丰富的经验1名手术医师、2名的放射科医师共同评估后达成一致。

1.3 统计学分析采用SPSS 19.0软件，计数资料用n(%)描述，行χ2检验或Fisher精确概率法，计量资料用均数±标准差()描述，行配对样本t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HRCT术前及术后重组图像质量评分情况86例患者术前HRCT图像质量评级中，差0例，一般2例(2.33%)，良5例(5.81%)，优79例(91.86%)，优良率达97.67%；术后图像质量评分中，差0例，一般3例(3.49%)，良5例(5.81%)，优78例(90.70%)优良率达96.51%；术前、术后HRCT图像质量均可满足诊断需求。

2.2 HRCT术前内耳发育畸形检出情况术前颞骨轴位HRCT结果显示，86例(108耳)患者52例(68耳)存在内耳畸形，其中前庭导水管扩大28耳(见图1)；耳蜗畸形共16耳，其中耳蜗发育不全7耳(见图2)，不完全分隔型5耳，共腔畸形4耳；半规管发育畸形11耳(见图3)；耳蜗神经发育不良8例；内听耳道畸形5例(见图4)。

图1 患儿3岁，男，HRCT提示前庭导水管扩大。图2 患儿4岁，女，HRCT提示耳蜗发育不全。图3 患儿5岁，男，HRCT提示前庭半规管发育畸形。图4 患儿4岁，男，HRCT提示内耳道扩大。

2.3 HRCT术前检查与术中实测结果比较HRCT术前所测面神经到前庭窗、蜗窗距离及面神经隐窝到前庭窗、蜗窗水平截面距离与术中实测结果比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 人工耳蜗植入术后电极植入异常情况86例108患耳人工耳蜗植入术后，经HRCT检查，共12例(11.11%)电极植入异常，其中不伴内耳畸形植入异常发生率2.50%，明显低于伴内耳畸形的16.18%(P＜0.05)。

表1 HRCT术前检查与术中实测结果比较(mm)

表2 人工耳蜗植入术后电极植入异常情况[n(%)]

3 讨 论

CI自上世纪70年代问世以来，让无数SNHL患者听觉或听力获得不同程度恢复，尤其对于小儿患者，其应用使得其语言能力得以继续发展，对患者人生影响重大[4]。CI最经典的术式主要步骤包括行后鼓室入路，开放面神经隐窝，将圆窗龛与圆窗膜暴露，最后开放内耳鼓阶、将电极植入，但在实际操作中，因患者内耳发育情况及个体解剖差异较大，手术医师常面临面神经隐窝及圆窗暴露困难问题，使得手术难度及术中神经损伤风险增加，因此准确进行术前评估，评价患者手术可行性、难易程度及手术风险，并以此制定合适手术方案及应急预案十分重要[5]。

既往X线在CI术前及术后评估中有一定应用，但其对颞骨解剖、深部耳蜗等重要结构显像差，已逐步为成像质量更好的CT、MRI等检查替代[6]。HRCT是CT技术的进一步发展，其可在较短的扫描时间内，获得良好空间分辨率，能清楚显示细微结构，在骨骼检查、眼耳鼻喉检查、胸部检查等方面展现出了良好应用前景[7]。将HRCT用于CI术前及术后检查，主要有以下优势：(1)图像层厚薄(一般1mm内)，经后期三维重建可提高空间分辨率；(2)图像为断层显像，能清晰显示骨迷路及其他细微解剖结构；(3)综合应用多种三维重建模式，能从多角度、多方面显示细微解剖，了解内耳发育情况及病变；(4)可通过影像测量面神经到前庭窗、蜗窗等距离，为术中推测面隐窝可开放大小提供依据；(5)术后检查可直接显示电极植入长度、形态及在耳蜗内位置，了解手术效果；(6)CI以小儿多见，而HRCT因扫描时间短，较常规CT扫描提高了小儿配合度[8]。本研究将HRCT用于CI术前及术后评估中，结果显示，患者术前、术后获得的HRCT图像质量均可满足诊断需求，且优良率分别达97.67%、96.51%，提示HRCT适用于CI术前及术后评估。

SNHL发病与先天性内耳畸形密切相关，对先天性内耳畸形的准确诊断及分类有助于评估CI手术可行性、难易程度及并发症风险等，从而为临床精准化、个体化治疗提供参考[9]。本研究86例患者中，有52例(68耳)存在内耳畸形，其中前庭导水管扩大28耳，耳蜗畸形16耳，半规管发育畸形11耳，耳蜗神经发育不良8例，内听耳道畸形5例，这些内耳畸形的检出对指导手术进行具有重要意义。以前庭导水管扩大为例，患者耳蜗水管相比正常内耳解剖患者宽度明显增加，且常伴有不完全分隔畸形，术中出现脑脊液“井喷”风险升高，而脑脊液“井喷”会增加电极植入难度及颅内感染风险，因此术前评估需重视其发生可能性，做好以下应急准备：首先，对该类患者术中将面神经隐窝充分暴露；再者，如遇到“井喷”时，可适当将圆窗或耳蜗开窗口扩大，在鼓阶打开后，可不必将电极急于植入，而应等脑脊液涌出压力稳定后，再将电极缓慢植入，最后用少许肌肉组织将圆窗和鼓阶严密封闭，耐心观察约10min确认封闭可靠，进而降低术后脑脊液漏及颅内感染风险[10]。本研究对比HRCT术前所测面神经到前庭窗、蜗窗距离及面神经隐窝到前庭窗、蜗窗水平截面距离与术中实测结果，发现二者之间比较差异均无统计学意义，提示术前HRCT检查可内耳解剖形态可精确显示，可供术中面隐窝开放大小等参考，有利于提高手术精确性、降低面神经等损伤风险，与魏璐璐等[11]发现类似。人工耳蜗电极准确植入是CI手术成功的关键，理想状态下电极应位于鼓阶内，可使得电极更接近听神经，并可提示手术为对骨螺旋板、基底膜等完整性造成损害，若发现异常，应及时处理[12]。本研究显示，86例108患耳人工耳蜗植入术后，有12例存在电极植入异常，且不伴内耳畸形植入异常发生率2.50%，明显低于伴内耳畸形的16.18%，说明HRCT对术后电极植入异常有检测作用，且对于术前伴内耳畸形者，且检测尤为必要。

综上所述，HRCT检查用于CI患者术前、术后评估，具有图像质量好、能客观显示内耳发育情况及解剖结构特点，可有效评估患者术前内耳发育情况及术后电极植入效果，利于手术指导及术后评估，值得临床应用。